保留自主神經(jīng)的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用

鄒俊　丁群華　林超　饒華民　何崇武

【摘要】目的觀察保留自主神經(jīng)的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取2020年6月—2022年7月收治的80例結(jié)腸癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例，兩組患者均接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)部分切除，而實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行保留自主神經(jīng)的根治術(shù)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05或0.01），實(shí)驗(yàn)組的首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、正常進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論保留自主神經(jīng)的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是可行的，可有效清掃淋巴結(jié)，預(yù)防術(shù)后胃腸功能紊亂。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌；腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)；保留自主神經(jīng)；胃腸功能

中圖分類號(hào)：R656.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.004

Feasibility and clinical application of laparoscopic radical resection of right

hemicolonic carcinoma with autonomic nerve preservation

ZOU Jun， DING Qunhua， LIN Chao， RAO Huamin， HE Chongwu

（Department of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330029， Jiangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo observe the feasibility and clinical value of laparoscopic radical resection of right hemicolonic carcinoma with? autonomic nerve preservation. MethodsA total of 80 patients with colon cancer admitted to hospital from June 2020 to July 2022 were selected and divided into control group （n=40） and experimental group （n=40） according to random number table. All patients received laparoscopic radical resection of right colon cancer. The control group underwent partial resection of nerve， while the experimental group underwent radical resection of autonomic nerve preservation. And then， operation related indexes， postoperative gastrointestinal function recovery indexes and complication rates were compared between the two groups. ResultsThe operation time of the experimental group was shorter than that of the control group， the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the recovery time of the first exhaust and bowel sound of the experimental group was shorter than that of the control group （P<0.05 or 0.01）. There were no statistically significant differences in the number of lymph nodes dissection， the time of normal eating and the length of hospital stay between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， and difference was statistically significant （P<0.01）. ConclusionLaparoscopic radical resection of right hemicolonic carcinoma with autonomic nerve preservation is feasible， which can effectively remove lymph nodes， and prevent postoperative gastrointestinal dysfunction.

【Key words】colon cancer; laparoscopic radical operation of right hemicolonic carcinoma; autonomic nerve preservation; gastrointestinal function

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，病因復(fù)雜，飲食不良、遺傳、不良生活習(xí)慣、環(huán)境等均可能是常見(jiàn)誘發(fā)因素，危及患者生命安全。腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)腸癌的重要方法，能夠有效切除病灶，但根治術(shù)中自主神經(jīng)保護(hù)問(wèn)題成為近年關(guān)注重點(diǎn)［1］。完整結(jié)腸系膜切除（CME）可改善患者預(yù)后，臨床上應(yīng)用廣泛。目前右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃確切范圍尚未明確，按照右半結(jié)腸CME解剖定義，將腸系膜上動(dòng)脈（SMA）中線作為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界較合理，但對(duì)技術(shù)要求高，過(guò)度清掃會(huì)在一定程度上損傷腸系膜神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后腹痛、腹瀉等不良胃腸道反應(yīng)［2-3］。因此，臨床大多將腸系膜上靜脈（SMV）作為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的清掃范圍界限，但如何在保證徹底清掃淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，盡可能保護(hù)腸系膜神經(jīng)至關(guān)重要［4］。因此，本研究進(jìn)一步分析根治術(shù)中保留自主神經(jīng)的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年6月—2022年7月本院收治的80例結(jié)腸癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例，對(duì)照組男性26例，女性14例；年齡49～72歲，平均（61.47±5.18）歲；體重指數(shù)（BMI）18.4～26.8 kg/m²，平均（22.17±1.58）kg/m²；腫瘤部位：回腸部25例、升結(jié)腸10例、結(jié)腸肝曲5例；臨床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期21例、Ⅲ期9例。實(shí)驗(yàn)組男性25例，女性15例；年齡45～75歲，平均（61.91±5.51）歲；BMI 18.0～26.5 kg/m²，平均（22.51±1.34）kg/m²；腫瘤部位：回腸部26例、升結(jié)腸9例、結(jié)腸肝曲5例；臨床分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期8例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者知情同意。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸癌符合2020年診療規(guī)范［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)、病理檢查確診；②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，確定腫瘤部位為升結(jié)腸、回腸、結(jié)腸肝曲；③符合手術(shù)適應(yīng)證，在本院進(jìn)行腹腔鏡根治性手術(shù)；④精神正常，依從性好，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者復(fù)發(fā)患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③術(shù)前進(jìn)行放化療治療；④以往合并嚴(yán)重腸梗阻、穿孔等患者；⑤存在腹部手術(shù)史；⑥伴凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3治療方法（1）對(duì)照組：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，麻醉方式為氣管插管全麻，建立人工氣腹，氣腹壓力在10～15 mmHg之間；入路選擇尾側(cè)，患者的體位選擇頭低腳高位，將小腸移至上腹，助手一只手將闌尾或盲腸提起，另一只手將小腸系膜提起，使右結(jié)腸系膜充分暴露，顯露膜橋（右結(jié)腸系膜與后腹膜間黃白交界）；將膜橋切開(kāi)，向外側(cè)、內(nèi)側(cè)分別達(dá)側(cè)腹膜、十二指腸升部，拓展Toldt間隙（鈍性、銳性相結(jié)合），主要沿著腎前筋膜拓展，直至胰十二指腸前間隙處，將胰腺、SMV遠(yuǎn)心端充分顯露，避免損傷細(xì)小分支。將Toldt間隙繼續(xù)向外分離，使其達(dá)到側(cè)腹膜或升結(jié)腸內(nèi)側(cè)；然后對(duì)胰十二指腸前間隙進(jìn)行擴(kuò)展，主要由外側(cè)間隙向內(nèi)上方，內(nèi)達(dá)SMV右側(cè)，將胃結(jié)腸干顯露、解剖，右結(jié)腸系膜后方可停止游離，將小紗塊置入胰頭前方，作標(biāo)識(shí)。向SMA尾側(cè)將臟腹膜切開(kāi)，顯露出其尾側(cè)及回結(jié)腸動(dòng)脈根部，打開(kāi)SMA血管鞘，裸化其右側(cè)壁、右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈，將右結(jié)腸動(dòng)脈及結(jié)腸的中動(dòng)脈右支進(jìn)行根部結(jié)扎、切斷。打開(kāi)SMV血管鞘，裸化其主干、胃結(jié)腸干、回結(jié)腸動(dòng)靜脈等，將回結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中靜脈進(jìn)行根部結(jié)扎、切斷，整塊清掃203、213、223淋巴結(jié)。（2）實(shí)驗(yàn)組：右結(jié)腸系膜游離及之前手術(shù)方法同對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃步驟與對(duì)照組不同在于：于SMA中線前方，將腸系膜脂肪淋巴組織分層切開(kāi)，將SMA血管鞘顯露，血管鞘有菲薄的筋膜包裹，筋膜表面存在微細(xì)的營(yíng)養(yǎng)血管，這些也是識(shí)別該筋膜與血管鞘的標(biāo)志。于血管鞘、周圍淋巴脂肪組織間存在血管鞘外間隙，于該外間隙內(nèi)，利用鈍性、銳性分離結(jié)合法清掃SMA中線右側(cè)的淋巴；進(jìn)入SMV血管鞘，SMV裸化，整塊清掃第3站的淋巴結(jié)。

1.4觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等情況；（2）胃腸功能恢復(fù)：記錄兩組術(shù)后首次排氣、腸鳴音恢復(fù)（若腸鳴音3～5次/min為恢復(fù)）、正常進(jìn)食及住院時(shí)間；（3）并發(fā)癥：比較兩組腹瀉（每日排便次數(shù)＞3次）、腹痛（患者出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)）、腸梗阻（患者出現(xiàn)便秘、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，且經(jīng)X線檢查確診）、乳糜漏（乳糜液從管道破口漏出）等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)的比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05或0.01），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較實(shí)驗(yàn)組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組正常進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥的比較實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

3討論

右半結(jié)腸癌發(fā)生于腹部偏右側(cè)結(jié)腸，患者常出現(xiàn)腹脹、便秘、血便等癥狀，若未經(jīng)及時(shí)有效診治，對(duì)患者生命構(gòu)成威脅［6-7］。外科手術(shù)是主要治療辦法，開(kāi)腹手術(shù)雖然手術(shù)視野開(kāi)闊，可徹底清掃淋巴結(jié)，但創(chuàng)傷較大，增加術(shù)后出血量，且容易導(dǎo)致術(shù)后感染，不利于恢復(fù)［8-9］。近年，腹腔鏡根治術(shù)、CME不斷被應(yīng)用于提高結(jié)腸癌治療效果，其中CME保證結(jié)腸系膜完整性，較大程度清掃淋巴結(jié)，進(jìn)而提高患者生存率［10］。但對(duì)于右半結(jié)腸癌根治術(shù)的清掃范圍還存在爭(zhēng)議。

目前，臨床大多以SMV中線或者左側(cè)緣作為系膜切除的內(nèi)側(cè)界限，雖然能夠有效清除淋巴結(jié)，但該種方法與CME的原則、D3根治術(shù)的清掃原則不符合［11-12］。以腸系膜淋巴結(jié)引流規(guī)律為依據(jù)，因其與動(dòng)脈相伴，右半結(jié)腸的第3站淋巴結(jié)處于SMA周圍，另有部分淋巴結(jié)處于右結(jié)腸動(dòng)脈根部，若要進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃，首先需要對(duì)SMA進(jìn)行裸化，然后才能對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃［13］。以CME角度為基礎(chǔ)，在確定CME的切除范圍之前，應(yīng)先明確右半結(jié)腸系膜范圍，腸系膜是將動(dòng)脈作為支架，其根據(jù)位于腸系膜動(dòng)脈根部［14］。據(jù)此規(guī)律，右結(jié)腸系膜根據(jù)位于回結(jié)腸、右結(jié)腸動(dòng)脈及結(jié)腸中動(dòng)脈連線，這條線應(yīng)作為CME手術(shù)切除線。綜上，應(yīng)將SMA中線作為淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界。起初開(kāi)展手術(shù)常打開(kāi)SMA血管鞘，對(duì)鞘內(nèi)進(jìn)行清掃，但發(fā)現(xiàn)部分患者會(huì)出現(xiàn)胃腸功能紊亂情況。SMA血管鞘屬于腸系膜神經(jīng)叢，將其部分切除后會(huì)影響腸管功能，因此，本研究在根治術(shù)中保留自主神經(jīng)，觀察其價(jià)值，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異。說(shuō)明保留自主神經(jīng)的根治術(shù)可行，在清掃淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，可保護(hù)患者胃腸功能。原因可能為，SMA血管鞘中含有神經(jīng)，若對(duì)其進(jìn)行部分切除，會(huì)對(duì)腸系膜神經(jīng)叢造成一定損傷，進(jìn)一步損傷其支配的腸管功能，導(dǎo)致腸功能紊亂，增加腹瀉、腹痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于恢復(fù)［15］。此外，血管鞘中存在一定毛細(xì)淋巴管，雖然與鞘外淋巴管關(guān)系不大，理論上不會(huì)損傷鞘內(nèi)淋巴管，乳糜漏風(fēng)險(xiǎn)低；但進(jìn)行清掃時(shí)可能會(huì)損傷胰腺下SMA、SMV間粗大淋巴管，進(jìn)而導(dǎo)致乳糜漏。而保留自主神經(jīng)的手術(shù)可避免上述情況，進(jìn)而預(yù)防胃腸功能紊亂，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。但該術(shù)式的遠(yuǎn)期應(yīng)用價(jià)值未探究，今后可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察保留神經(jīng)的術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的影響。

綜上所述，保留自主神經(jīng)的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是可行的，可有效清掃淋巴結(jié)，預(yù)防術(shù)后胃腸功能紊亂。參考文獻(xiàn)［1］ 姚謙，胡柱龍，項(xiàng)本宏.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)三種入路的效果比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2021，24（8）：651-653，656.

［2］ 刁德昌，萬(wàn)進(jìn)，易小江，等.腹腔鏡下保留自主神經(jīng)右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的可行性及應(yīng)用價(jià)值［J］.中華胃腸外科雜志，2018，21（8）：908-912.

［3］ 徐依帆，王詩(shī)月.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌對(duì)患者胃腸功能的影響［J］.陜西中醫(yī)，2021，42（S01）：76-77.

［4］ 王春華.術(shù)中保留腸系膜上神經(jīng)叢腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的效果［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（3）：448-450.

［5］ 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）［J］.中華外科雜志，2020，58（8）：561-585.

［6］ 吳建國(guó)，羅建飛，鄧文宏.經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效觀察［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2022，15（7）：590-593.

［7］ 華燁，高云瀚，李中福，等.CME在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用分析［J］.基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2019，38（11）：5274-5278.

［8］ 朱州，黃順榮，秦儉，等.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療老年右半結(jié)腸癌的療效及對(duì)術(shù)后炎癥狀態(tài)和免疫功能影響的對(duì)比觀察［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2019，12（9）：960-963.

［9］ 楊烈，周總光.4K腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)手術(shù)要點(diǎn)［J］.中華消化外科雜志，2021，20（S1）：38-42.

［10］ 李飛，趙柯，王翔.右側(cè)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2022，26（3）：516-519.

［11］ 周樂(lè)其，馮波，蘇浩，等.以腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)為右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界可行性研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2019，39（7）：712-715.

［12］ 孫躍明，封益飛，張冬生，等.以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華消化外科雜志，2019，18（8）：753-760.

［13］ 趙鑫，郭釋琦，張宏.右半結(jié)腸切除術(shù)中神經(jīng)保護(hù)相關(guān)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2022，42（7）：818-822.

［14］ 王鐸.保留植物神經(jīng)右半結(jié)腸癌根治術(shù)安全性和有效性研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（8）：1059-1062.

［15］ 熊智魁，陳君臣，張雄杰，等.腹腔鏡下保留自主神經(jīng)右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的可行性及應(yīng)用價(jià)值分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2019，14（5）：568-570.

（收稿日期：2022-12-02修回日期：2023-02-13）

（編輯：梁明佩）