類脂質(zhì)蛋白沉積癥一例

郎春梅，邵華，馬靜，高映勤，陳泉東

昆明市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科昆明市兒童先天出生缺陷防控研究重點實驗室云南省兒童重大疾病研究重點實驗室，云南 昆明 650228

類脂質(zhì)蛋白沉積癥(lipoid proteinosis，LP)是一種蛋白樣物質(zhì)沉積于多系統(tǒng)細胞內(nèi)而引發(fā)多系統(tǒng)非特異性臨床癥狀的一種常染色體隱性遺傳病，因該病發(fā)病率極低[1]，故臨床誤診率高。本科室接診了一例蛋白樣物質(zhì)沉積于聲門以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀的LP 患兒，體檢發(fā)現(xiàn)眼瞼、口腔黏膜以及皮膚多系統(tǒng)均有蛋白樣物質(zhì)沉積，此前多次被誤診為慢性喉炎、聲帶麻痹等疾病。因此，對該病例進行分析以提高臨床醫(yī)生對LP的識別與診斷能力。

1 病例簡介

患者女性，4 歲3 個月，2022 年4 月13 日因“聲音嘶啞4 年余”至昆明市兒童醫(yī)院就診，現(xiàn)病史：患兒自出生后因“新生兒肺炎和腦出血”至當?shù)蒯t(yī)院新生兒科治療，出院后家長發(fā)現(xiàn)患兒聲音嘶啞，無嗆咳及呼吸、吞咽困難，曾到我院就診，門診診斷為“慢性喉炎”予以霧化吸入及抗炎治療后效果不佳，之后多次就診，診斷為“慢性喉炎”及“聲帶麻痹”均治療效果差甚至聲嘶加重，今再次來我院就診，病程中家長訴患兒全身瘙癢嚴重，說話清晰，無視力模糊。既往史：身體健康，否認家族遺傳性疾??；家族史：父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無類似患者，奶奶和爸爸都有全身瘙癢癥狀。體格檢查：呼吸平穩(wěn)，無三凹征，發(fā)育好，精神好，查體合作，雙眼上下眼瞼可見多個白色的串珠樣物附著，觸之難拭去；舌系帶短粗、肥厚，舌體活動度好；雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的皮膚明顯粗糙增厚，以膝關(guān)節(jié)更明顯；軀干、四肢可見嚴重抓痕且淡褐色的色素沉著(圖1、圖2)。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂均正常，尿卟啉、血卟啉均陰性。喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶明顯增厚、表面似見白色沉積物附著，披裂見白色沉積物附著，雙側(cè)聲帶活動好、閉合緊。泰億格嗓音功能檢測儀評估患兒嗓音顯示患兒嘶啞聲、粗糙聲、氣息聲嚴重異常，電聲門圖顯示聲帶振動不規(guī)律。胸部CT 檢查：(1)胸腺多發(fā)鈣化灶，胸腺增生；(2)雙肺下葉少許滲出。心臟彩超檢查：三尖瓣輕度返流，估測肺動脈收縮壓(PASP) 20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。綜合上述癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果，診斷為類脂質(zhì)蛋白沉積癥。因患兒目前年齡小，定期復查，必要時行聲帶手術(shù)。

圖1 眼部、口腔及四肢查體Figure 1 Physical examination of eyes,mouth and limbs

圖2 喉鏡檢查Figure 2 Laryngoscopy

2 討論

LP是一種非常罕見的常染色體隱性遺傳病，以細胞內(nèi)透明蛋白樣物質(zhì)沉積而導致多系統(tǒng)疾病為特征。臨床上該病分成兩種亞型，即原發(fā)型(非光感型)和繼發(fā)型(光感型)。原發(fā)型(非光感型)是臨床上發(fā)生較多的一種，多見于嬰幼兒，細微的皮膚炎癥損害便可造成瘢痕。新生兒出生時或生后不久可發(fā)生聲音嘶啞，是新生兒期的主要病征。兒童期喉部受累者嚴重時可引發(fā)呼吸困難。舌系帶短粗、加厚導致舌的活動范圍縮小而引發(fā)構(gòu)音障礙，更嚴重者可能導致吞咽困難。有學者將紅細胞生成性原卟啉病歸類為繼發(fā)型(光感型)的類脂蛋白沉積癥[2]，此病發(fā)病率為1/75 000~1/200 000，是小兒卟啉病類型中最常見的一種[3]。主要表現(xiàn)為對光過敏，即以皮膚裸露部位出現(xiàn)炎癥改變?yōu)橹鱗4]。本病例為原發(fā)型類脂質(zhì)蛋白沉積癥。

類脂蛋白沉積是由于位于染色體1q21 的細胞外基質(zhì)蛋白1(ECM1)基因突變所致[5]，到目前為止已報道61 種突變，有移碼突變、無義突變、錯義突變、插入突變、剪切位點突變和拷貝突變等，突變大多是集中在ECM1的外顯子6和7上[6]。中國人的ECM1基因主要是錯義突變[7]。迄今為止世界只有300多例關(guān)于LP的報道[8]。目前中國共報道約20 余例，即2 億人中約有3 人發(fā)病，國內(nèi)報道最小患兒年齡5 歲[7]，國外學者報道最小患兒僅有20 個月[9]。本病例患兒年齡為4歲屬于年齡偏小患兒，且奶奶和爸爸都有全身瘙癢癥狀，推測患兒存在家系遺傳基因異常，但患者家屬拒絕做基因檢測，故目前缺乏基因分析。

LP的臨床表現(xiàn)各異，部分患者以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀而就診于皮膚科，部分患者因神經(jīng)精神癥狀[10]如癲癇、精神分裂就診于精神病科，部分患者因發(fā)現(xiàn)眼瞼異常甚至還伴有鼻淚管阻塞[11]就診于眼科，該病例因脂質(zhì)最先沉積在聲帶及其周圍組織上，最先表現(xiàn)為聲音嘶啞癥狀而就診于耳鼻喉科，由于臨床中該病非常少見，耳鼻喉科醫(yī)師不熟悉該病的臨床特點，容易誤診為聲帶麻痹、慢性喉炎、喉新生物等疾病。

此病目前還沒有公認的確切治療方法，不過值得慶幸的是此病的擴散速度很慢，且一般不會影響壽命[12]?？梢酝ㄟ^對癥治療來改善病癥，如支撐喉鏡下聲帶病損切除術(shù)、氣管切開、皮膚磨削術(shù)、二氧化碳激光等[13]。有國外學者提出，口服阿維黃素0.5 mg/(kg·d)治療3 個月對眼瞼丘疹、皮膚增厚和聲音嘶啞問題有明顯改善，但這僅為個例報告，沒有經(jīng)過大型病例研究證實[14]。關(guān)于此類患者的嗓音治療方法，成人行支撐喉鏡下聲帶病損切除術(shù)已有報道，且一年后癥狀改善明顯，聲帶沉積物已基本消失[12]。Chen 等[15]指出，對患者行聲帶手術(shù)加語音訓練的混合治療方法對聲音嘶啞有效。而兒童嗓音治療的方法，預后、復發(fā)率等未見報道。本病例中患兒聲嘶嚴重，但是考慮年齡偏小，囑觀察半年，若聲嘶加重，必要時行支撐喉鏡下聲帶病損切除術(shù)。后期定期隨訪。原發(fā)性非光感型患者可進行嗓音訓練合并構(gòu)音訓練，預防因沉積物導致聲帶重量增加和舌頭活動受限而產(chǎn)生的不良代償發(fā)聲行為，減緩聲音嘶啞進程和發(fā)音不清癥狀[15]。繼發(fā)性光感型患者應(yīng)盡量避免皮膚暴露于陽光下[4]。

回顧本例患者就診歷程，誤診時間長達4年，主要是由于該病發(fā)病率低，臨床醫(yī)生不熟悉該病的臨床特征，易被誤診從而影響患者治療進程。因此，筆者通過對該病例的報道以提高臨床醫(yī)生對LP的認識，做到早診斷、早治療。