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    基于老年、兒童醫(yī)療風險視閾下海南自貿(mào)港醫(yī)療風險分擔機制的問題與對策

    2023-10-03 21:20:35苗博曾猛韓麗珍
    海南醫(yī)學 2023年16期
    關鍵詞:自貿(mào)港責任保險海南省

    苗博,曾猛,韓麗珍

    海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院)后勤保障部,海南 ???570311

    隨著海南自由貿(mào)易港建設納入國家戰(zhàn)略,經(jīng)第十三屆全國人大常委會批準通過了《中華人民共和國海南自由貿(mào)易港法》。強調推進改革創(chuàng)新,加強風險防范。海南省委、省政府也將2030 年前,全面建成具有海南特色、適應自由貿(mào)易港建設需求,全面實現(xiàn)服務法治化、智慧化、國際化的醫(yī)療保障服務列入發(fā)展規(guī)劃。如何提高醫(yī)療風險防控能力,特別是老人、兒童等就診高發(fā)人群醫(yī)療風險防控能力,妥善化解醫(yī)患矛盾,維護社會和諧穩(wěn)定,是在助推自貿(mào)港建設前提下,值得研究和探索的問題。本文通過收集海南省近年來老年、兒童意外損傷數(shù)據(jù),分析海南現(xiàn)行醫(yī)療風險分擔機制現(xiàn)狀,以期制定有針對性的風險分擔機制改進建議,為進一步拓寬海南醫(yī)療風險分擔機制,提升醫(yī)患矛盾化解能力提供參考依據(jù)。

    1 海南醫(yī)療風險的現(xiàn)狀

    我國在短短幾十年內(nèi)走過了歐美發(fā)達國家上百年的發(fā)展歷程,正處于工業(yè)社會向信息/知識社會轉型的重要轉型期,因此所面臨的社會問題具有前所未有的復雜性和挑戰(zhàn)性。隨著公民權利意識的覺醒,對醫(yī)療服務的期望值也越來越高,由醫(yī)療風險引發(fā)的糾紛頻發(fā),賠償金額也越來越大,非理性維權行為甚至是暴力襲醫(yī)事件屢見不鮮,醫(yī)患之間的對抗和沖突形成了雙輸局面。在因醫(yī)療行為引發(fā)的矛盾沖突中,涉及老年與兒童醫(yī)療行為成為高發(fā)因素。

    1.1 老年人意外損傷情況 老年人因生理機能普遍下降、視力衰退、肌肉力量不足、平衡能力下降等因素,容易發(fā)生意外損傷導致住院,以海南省某三甲醫(yī)院2016—2020 年數(shù)據(jù)為例[1],因意外損傷住院老年患者5 444 例,損傷原因包括交通事故、跌落跌倒、機械事故、煙火爆炸傷、異物進入口腔、機械力量損傷、溺水、觸電、燒燙傷、接觸有毒動物、意外中毒、操勞過度、營養(yǎng)不良、自殺或自傷、意外事故、醫(yī)療并發(fā)癥等16 種,其中占前三位的分別為跌落/跌倒,占57.27%;交通事故,占14.64%;物體擊中/接觸銳利工具/機械事故,占8.32%。而由此導致的損傷部位下肢損傷、肩與上肢損傷、頭部損傷是老年患者損傷與中毒的三大主要類型,分別占44.03%、13.04%、11.99%。

    1.2 兒童意外損傷情況 而同時段,因身體協(xié)調能力不夠、探索欲增強、喜歡攀爬、自我防護意識不足,安全自控能力和對風險的評估預判能力較差等因素,海南省某三甲醫(yī)院意外損傷收治入院兒童數(shù)量為2 695例[2]。跌落/跌倒、異物進入腔口、物體擊中/接觸銳利工具/機械事故、交通事故、意外中毒成為主要原因,分別為858 例、567 例、410 例、376 例和112 例。導致?lián)p傷的主要類型包括骨折、脫臼、撕裂傷、堵塞氣道、顱腦及肢體損傷等。

    1.3 老年及兒童醫(yī)療風險情況 老年人及兒童生理、心理因素特點不僅容易導致?lián)p害發(fā)生,還容易導致醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計,2011—2022年海南省共發(fā)生55 歲以上老年人醫(yī)療糾紛2 049 起,0~12 歲兒童醫(yī)療糾紛936 起;其中因死亡原因導致醫(yī)療糾紛分別達到1 180起和433起,分別占老年和兒童醫(yī)療糾紛數(shù)的46.2%和57.5%。糾紛爭議要點主要為治療時機延誤、治療方案不當、病情觀察不到位、遺漏診斷、用藥不當、手術中損傷組織器官。

    2 海南醫(yī)療風險分擔機制的現(xiàn)狀

    醫(yī)療風險是指存在于整個醫(yī)療過程的各類診療環(huán)節(jié)中,可能會導致?lián)p害或傷殘事件不確定性,包括可能發(fā)生的一切不安全事件,如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外、并發(fā)癥等。因此,醫(yī)療風險具有客觀存在性、普遍性,不確定性,復雜性、危害性以及社會性等特征。醫(yī)療風險的上述特性,使得發(fā)達國家為了保護本國醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展,持續(xù)探索行之有效的醫(yī)療風險分擔機制。以美國為例,經(jīng)過近100年的演變,先后經(jīng)歷三次醫(yī)療責任保險的危機性變革,才逐步形成了目前較為完善的醫(yī)療風險責任保險體系。

    海南省自2010 年由政府主導運用市場化運作機制建立了化解醫(yī)患矛盾的第三方人民調解和醫(yī)療責任保險相結合的調賠機制,初步實現(xiàn)了醫(yī)療損害責任社會化分擔。在過去的一段時期內(nèi),對化解我省醫(yī)患矛盾起到了積極的作用。但隨著時間的推移,該機制在運行進程中逐漸顯露出一些新的問題。

    2.1 基于“大數(shù)法則”的保費率較高以及保費結余的處理方式不合理,致使非財政全額撥款的公立醫(yī)療機構投保主動性欠缺 以海南省2022年數(shù)據(jù)為例,據(jù)統(tǒng)計,全年海南省發(fā)生醫(yī)療糾紛449起,其中三級醫(yī)院占46.53%,二級醫(yī)院占37.13%,一級及以下醫(yī)院占16.34%。但從賠償金額來看,一、二級醫(yī)院賠償金額較三級醫(yī)院賠償金額多28.43%。而海南省醫(yī)療責任險投保標準主要基于醫(yī)療機構業(yè)務量、床位數(shù)及醫(yī)護人員數(shù)量,由此形成保費由三甲醫(yī)院占主要份額,但醫(yī)療損害賠償金額占次要比例的倒掛現(xiàn)象。大型綜合醫(yī)療機構的化解風險能力較強但保費高,中小型醫(yī)院保費低而賠付高,難以體現(xiàn)醫(yī)療損害責任分擔機制價值。

    2.2 醫(yī)療風險分擔功能不完善 醫(yī)療責任保險的保險責任是以醫(yī)療過錯為前提的人身損害,無法分散無過錯醫(yī)療損害或醫(yī)療意外損害風險。以2011—2022年海南省老年與兒童醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)為例,2 049起老年患者醫(yī)療糾紛中,無過錯醫(yī)療糾紛案例為341 起,占比16.64%;936起兒童患者醫(yī)療糾紛中,無過錯醫(yī)療糾紛案例為163 起,占比17.41%。根據(jù)2011—2019年海南省醫(yī)調委醫(yī)療糾紛統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3],8年間,海南省共醫(yī)療糾紛數(shù)4 506起,其中涉及群體事件等重大風險422起,群體事件等重大風險發(fā)生率為9.37%。而2011—2022年老年及兒童患者無過錯醫(yī)療糾紛案例中,可能發(fā)生群體事件等重大風險數(shù)47.22起,平均每年4.29起。

    長期以來,涉醫(yī)群體事件復雜性已經(jīng)造成了顯而易見的負面影響,比如,造成醫(yī)務人員安全感缺失,迫使醫(yī)務人員實施更加保守的防御性診療措施,可能導致過度檢查,既增加臨床工作量,又提高患者經(jīng)濟負擔;干擾正常醫(yī)療秩序,影響大多數(shù)患者診療環(huán)境穩(wěn)定,侵害公共利益;造成負面影響,與國家道德化、法制化文明形象背道而馳;損害醫(yī)患關系,影響社會安定團結。

    2.3 無法有效應對法制化進步及惠民醫(yī)保制度改革 為了實現(xiàn)人民群眾對全面依法治國的需求,保障和促進社會公平正義。2022年4月24日,最高人民法院發(fā)布《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋(2022 修正)》,自2022 年5 月1日起,“殘疾賠償金”“死亡賠償金”“被撫養(yǎng)人生活費”統(tǒng)一以城鎮(zhèn)居民來作為計算標準。基于此前提,海南省2022年醫(yī)療責任保險件均理賠額10.92 萬元,較2021 年件均6.17 萬元增長43.49%。而海南省某三甲醫(yī)院2022 年醫(yī)療責任保險投保額較2019年增加35.55%。

    患者訴訟意識覺醒與訴訟技巧日趨成熟,也將增加醫(yī)療責任保險的賠付比例。雖然海南自貿(mào)港建設中,針對醫(yī)療機構提出“大病不出島”的發(fā)展要求,但在患者自主選擇前提下,前往北京、上海、浙江等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構就診情況屢見不鮮,根據(jù)《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》相關規(guī)定,患者同時起訴多家醫(yī)療機構承擔賠償責任,被法院判決兩個及以上醫(yī)療機構均承擔責任的,可以按照其中賠償標準較高的醫(yī)療機構所在地標準執(zhí)行。近年來,海南公立醫(yī)療機構已經(jīng)發(fā)生多起參照北京等地區(qū)賠償標準承擔責任案例。

    2021 年5 月,國家在全國推開基于按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障措施。DIP 付費方式下,醫(yī)院面臨成本的巨大挑戰(zhàn)。各公立醫(yī)療機構需要在確保醫(yī)療質量的前提下,降低疾病費用、提高收入。而隨著自貿(mào)港建設的持續(xù)推進,海南城鎮(zhèn)居民收入將顯著增加,勢必出現(xiàn)人身損害賠償額計算標準與醫(yī)療責任保險額度的持續(xù)增加,最終將影響海南醫(yī)療機構的健康發(fā)展。

    3 完善海南自貿(mào)港醫(yī)療風險分擔機制的建議

    3.1 進一步完善海南自貿(mào)港醫(yī)療風險分擔機制的立法保障 自貿(mào)港是為促進貿(mào)易自由化和便利化、投資自由化、人員流動自由化等方面提供制度創(chuàng)新、政策創(chuàng)新和管理創(chuàng)新的特殊區(qū)域。雖然我國已經(jīng)具有《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》《民法典》等解決醫(yī)療風險的成熟法律法規(guī),但主要基于平衡國內(nèi)醫(yī)患法律關系。海南自由貿(mào)易港醫(yī)療風險分擔機制必須充分考慮平衡我國醫(yī)療機構與國內(nèi)患者、我國醫(yī)療機構與涉外患者、外國人投資興辦醫(yī)療機構與國內(nèi)患者、外國人投資興辦醫(yī)療機構與涉外患者等多種法律關系[4]。

    3.2 進一步多元化協(xié)同治理機制下的海南自由貿(mào)易港醫(yī)療風險調處機制 在十九大報告中,以習近平總書記為核心的黨中央提出了創(chuàng)新社會治理體制的新思想新理念,并明確要求“打造共建共治共享的社會治理格局”。二十大報告中,習近平總書記代表黨中央再次提出“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系。”基于新時代社會治理新理念,出于對人的基本權利的尊重和社會公平正義價值觀的實踐,對于醫(yī)療風險,應當形成政府行政部門、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患方、第三方組織、基金會、保險機構、保險經(jīng)紀人等多元化社會主體參與的調處機制[5],積極化解醫(yī)患矛盾,促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

    3.3 進一步拓展海南自由貿(mào)易港醫(yī)療風險分擔途徑 在現(xiàn)行較為成熟的由醫(yī)療機構購買的醫(yī)療責任保險基礎上,參考深圳、南京等地先進做法,進一步推行醫(yī)務人員個人購買醫(yī)療意外險、患者個人購買手術意外險;考慮在海南自由貿(mào)易港建設成熟階段,通過政府補貼,患者自愿模式,推行以門診就診患者為群體的普惠性醫(yī)療意外保險。

    普惠性醫(yī)療意外保險以患者單次門診就診為起購點,覆蓋本年度患者各家、各級醫(yī)療機構就診、住院全過程。針對就診患者在診療中因意外導致人身損害、身故等情況進行賠付。以海南省2022年上半年門診就診患者數(shù)14 799 145 人測算,如按照0.5~1.5 元標準購買,則可形成7 399 572.5 元至22 198 717.5 元保險資金池。如按照2 萬元至5 萬元標準賠付,則可以覆蓋369 至443 起案例,可以有效覆蓋海南省每年發(fā)生無過錯醫(yī)療糾紛,避免涉醫(yī)群體事件等重大風險案例產(chǎn)生不良社會影響。

    綜上所述,海南現(xiàn)行醫(yī)療風險分擔機制,雖然對和諧醫(yī)患關系,維護社會穩(wěn)定起到積極作用,但隨著經(jīng)濟發(fā)展及法制化進步,在風險分擔能力方面仍存在能力不完善,機制待改進、立法待加強等問題。今后應緊密圍繞自貿(mào)港建設要求,適時拓寬渠道,改進機制,加強監(jiān)管,為自貿(mào)港發(fā)展、醫(yī)療能力提升和人民群眾健康需求保駕護航。

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