淺析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題及解決措施

祁 爽 臨汾市婦幼保健院

市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展使得醫(yī)療改革持續(xù)深入，致使公立醫(yī)院被動進(jìn)入市場化環(huán)境，加上公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使將公立醫(yī)院財政納入政府財政預(yù)算體系，仍然存在自身投入產(chǎn)出比較低的可能，因此，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制、規(guī)避行業(yè)風(fēng)險成為未來工作重點。

如果公立醫(yī)院仍然延續(xù)以往的內(nèi)部控制手段，很難滿足公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展需求，所以需要結(jié)合新醫(yī)改背景進(jìn)行創(chuàng)新，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)完成經(jīng)營環(huán)節(jié)的整體優(yōu)化，進(jìn)一步梳理財務(wù)與業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)資源合理分配，將管理風(fēng)險降至最低。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

(一)概念

以公益性原則為基礎(chǔ)，根據(jù)市場現(xiàn)狀建立可持續(xù)發(fā)展、合理合法、風(fēng)險可控、優(yōu)質(zhì)高效的運營目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部運營與管理情況形成相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式與職責(zé)分工制度，一般被稱之為公立醫(yī)院內(nèi)部控制。

(二)性質(zhì)

內(nèi)部控制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中扮演著重要角色，是一種具有內(nèi)部約束作用的新型管理機(jī)制。內(nèi)部控制機(jī)制形成復(fù)雜，需要與上級主管部門、財政部門以及審計部門商議，明確相關(guān)要求后，再結(jié)合自身運營狀況建立。要想在激烈的市場競爭中長期穩(wěn)定發(fā)展，必須意識到內(nèi)部控制的重要性，不能簡單地通過外部環(huán)境與政策扶持或督促完成，因此公立醫(yī)院在看待內(nèi)部控制時，必須保持積極主動。

公立醫(yī)院性質(zhì)特殊，屬于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以需最大程度地發(fā)揮其公益屬性，始終堅持以人民群眾為中心，在開展內(nèi)部控制工作時，需與營利性民營醫(yī)院進(jìn)行區(qū)分。

(三)內(nèi)容

目前內(nèi)部控制主要涉及兩方面，即單位層面與業(yè)務(wù)層面，前者主要包括制度建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、流程建設(shè)以及隊伍建設(shè)等；后者包括預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、合同管理、信息系統(tǒng)管理以及收支管理。在實施內(nèi)部控制時，還需要定期對成本預(yù)算、財務(wù)狀況等報告加以分析，保證數(shù)據(jù)真實有效。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制涉及五點要素：內(nèi)部控制監(jiān)督、信息溝通、工作活動、行為風(fēng)險評估以及環(huán)境氛圍。實施內(nèi)部控制時，需要加強(qiáng)各部門、科室之間聯(lián)系，建立氛圍良好的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，就可能潛在風(fēng)險的問題進(jìn)行評估，做好信息溝通，創(chuàng)建信息化控制體系，審計部門需做好內(nèi)部控制監(jiān)督，實現(xiàn)內(nèi)部控制效果最大化。

二、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性

首先，內(nèi)部控制可以規(guī)范會計行為。公立醫(yī)院財務(wù)收支復(fù)雜，數(shù)據(jù)繁多，稍有不慎便會出現(xiàn)疏漏，通過實施內(nèi)部控制能夠使財務(wù)流程更嚴(yán)謹(jǐn)、財務(wù)會計行為更規(guī)范，使得各項數(shù)據(jù)更加真實可靠、完整全面，為后續(xù)發(fā)展目標(biāo)建立與重大決策提供依據(jù)。

其次，內(nèi)部控制能夠規(guī)避各類風(fēng)險。受市場機(jī)制變化影響，許多民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場，在一定程度上給公立醫(yī)院業(yè)務(wù)開展與制定經(jīng)營決策帶來了沖擊，通過完善內(nèi)部控制體系，有助于提高自身軟實力，加強(qiáng)風(fēng)險控制與預(yù)防，確保相關(guān)工作有序進(jìn)行。

再次，內(nèi)部控制有助提高經(jīng)濟(jì)效益。完整的內(nèi)部控制有助于公立醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)自身潛在的風(fēng)險，建立應(yīng)對方案，從容應(yīng)對，避免產(chǎn)生資源浪費，提升整體經(jīng)濟(jì)效益。

最后，內(nèi)部控制可為醫(yī)院發(fā)展指明防線。內(nèi)部控制在一定程度上可以約束、規(guī)范經(jīng)營行為，便于相關(guān)政策與法律法規(guī)落實，形成嚴(yán)格高效的管理制度，規(guī)范財務(wù)管理工作流程，實現(xiàn)資源合理分配，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與核心競爭力。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制潛在問題

(一)相關(guān)人員內(nèi)部控制意識淡薄

為順應(yīng)市場變化，許多公立醫(yī)院嘗試結(jié)合自身情況建立內(nèi)部控制制度，但受經(jīng)濟(jì)、地域以及觀念等方面差異影響，造成內(nèi)部控制制度實際落實情況參差不齊，甚至有些公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏實際效用，仍然沿用以往管理理念。還有些公立醫(yī)院雖然落實了內(nèi)部控制制度，但多數(shù)工作人員無法深入理解與認(rèn)知，造成其內(nèi)容與財務(wù)部門工作內(nèi)容混淆，簡單地認(rèn)為內(nèi)部控制僅由財務(wù)與審計部門負(fù)責(zé)即可，其他部門及員工無需參與。部分基層工作人員認(rèn)為所謂內(nèi)部控制應(yīng)由管理層執(zhí)行，長此以往，公立醫(yī)院內(nèi)部控制便會變得淡薄，出現(xiàn)員工無法配合的現(xiàn)象，對相關(guān)問題漠不關(guān)心，嚴(yán)重影響內(nèi)部控制有效性。

(二)缺乏完整的內(nèi)部控制體系

從整體上看，部分公立醫(yī)院在落實內(nèi)部控制時，缺少與之匹配的科學(xué)內(nèi)部控制體制，在出現(xiàn)問題后，發(fā)現(xiàn)無據(jù)可依。加上公立醫(yī)院性質(zhì)特殊、人流量加大、數(shù)據(jù)繁雜，出于對工作效率的考量，常選用上傳下達(dá)的方式進(jìn)行反饋，缺乏規(guī)范化內(nèi)部管理體系，容易產(chǎn)生紕漏。有些公立醫(yī)院內(nèi)部并未設(shè)置科學(xué)合理的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，致使在實際開展工作時，無法對職責(zé)權(quán)限進(jìn)行劃分，缺少相對應(yīng)的崗位設(shè)置，在缺乏明確、清晰的職能部門情況下，一旦出現(xiàn)問題，將無法第一時間落實相關(guān)責(zé)任，存在多方推責(zé)的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響內(nèi)部控制效率與質(zhì)量，內(nèi)控工作有效性與執(zhí)行力也會受到影響，所以公立醫(yī)院結(jié)合實際情況構(gòu)建完整、全面的內(nèi)控制度勢在必行。

(三)缺乏專業(yè)內(nèi)部控制人才

從實際應(yīng)用來看，多數(shù)公立醫(yī)院管理部門工作人員是從其他崗位調(diào)度而來，如臨床醫(yī)生，這些人在管理領(lǐng)域上的知識密度相對欠缺，管理經(jīng)驗匱乏，無法結(jié)合實際情況選用新型管理模式，許多醫(yī)院依舊沿用傳統(tǒng)管理模式，重點對收支情況、資產(chǎn)、人事等工作進(jìn)行常規(guī)管理，缺乏管理科學(xué)性，造成工作質(zhì)量與效率無法保證。另外，公立醫(yī)院在開展內(nèi)部管理時，務(wù)必督促相關(guān)工作人員深入了解醫(yī)院內(nèi)部各類事務(wù)，具備一定的組織與管理能力和專業(yè)常識，從而深度挖掘潛在問題，建立符合醫(yī)院發(fā)展趨勢的內(nèi)部管理體制，保證各項工作有序進(jìn)行，但多數(shù)醫(yī)院在人員設(shè)置上還有待提高。

(四)內(nèi)審機(jī)構(gòu)建設(shè)有待提高

內(nèi)審作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)受到高度關(guān)注，只有保證內(nèi)部審計工作的有效性，才能提升院內(nèi)相關(guān)工作的規(guī)范性。從實際上看，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部審計工作落實不到位，效果無法達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，原因在于醫(yī)院還未意識到內(nèi)部審計工作的實效性與實際作用，也沒有結(jié)合院內(nèi)實際情況構(gòu)建內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)或部門，有些醫(yī)院即使建立了內(nèi)審機(jī)構(gòu)，也沒有嚴(yán)格依照相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)開展工作，做事敷衍、流于表面，內(nèi)審相關(guān)工作仍然由財務(wù)部統(tǒng)籌監(jiān)管，不僅增大財務(wù)部與審計部門工作壓力，還無法保證效率、精準(zhǔn)度以及可靠性，部分缺乏職業(yè)素養(yǎng)的工作人員便會出現(xiàn)舞弊、謀私利等行為，影響審計效果。不僅如此，如果公立醫(yī)院實施內(nèi)部審計時，缺乏與之對應(yīng)的準(zhǔn)則，或缺乏有效的監(jiān)督管理，將嚴(yán)重降低審計工作質(zhì)量，甚至影響醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益。

(五)風(fēng)險評估機(jī)制有待完善

由于公立醫(yī)院性質(zhì)特殊，內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，潛在的風(fēng)險較多，若不加大防范力度，容易影響公立醫(yī)院實際運營情況及經(jīng)濟(jì)效益。常見風(fēng)險因素涉及管理、財務(wù)以及醫(yī)療等方面，要想做到科學(xué)防范，就必須深度挖掘風(fēng)險因素，做好風(fēng)險評估。而目前大多數(shù)醫(yī)院缺乏相應(yīng)的風(fēng)險評估機(jī)制，即便風(fēng)險評估完善，也會因人員專業(yè)性、資源分配等問題降低風(fēng)險評估可行性與科學(xué)性，致使無法通過風(fēng)險評估精準(zhǔn)了解到公立醫(yī)院運行中潛在的安全隱患。風(fēng)險評估結(jié)束后，需要結(jié)合實際情況進(jìn)行細(xì)致規(guī)劃，構(gòu)建與之對應(yīng)解決方案，為后續(xù)遇到相似風(fēng)險時提供依據(jù)。從實際來看，部分公立醫(yī)院風(fēng)險評估缺乏科學(xué)性，致使醫(yī)院內(nèi)部員工沒有意識到潛在的風(fēng)險，無法及時規(guī)避風(fēng)險、建立相應(yīng)解決方案，將重心放在后續(xù)控制上，不僅無法發(fā)揮內(nèi)控有效性，還會造成內(nèi)部控制體系失衡，甚至影響醫(yī)院既定利益。

(六)信息化建設(shè)程度不高

我國正處于信息技術(shù)高速發(fā)展的時代，合理運用現(xiàn)代信息技術(shù)有助于推動醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高工作效率與質(zhì)量。目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院意識到信息化建設(shè)的重要性，并結(jié)合自身運營情況構(gòu)建信息管理系統(tǒng)，方便相關(guān)人員開展工作。但實際上，有些醫(yī)院存在重業(yè)務(wù)、輕管理的現(xiàn)象，信息化系統(tǒng)更多用于醫(yī)療業(yè)務(wù)、患者信息匯總等工作中，未在內(nèi)部控制中合理應(yīng)用信息化建設(shè)，致使人力資源、財務(wù)等相關(guān)管理效果偏差，長此以往便造成部門間信息交流不全面、不通暢，增大醫(yī)院內(nèi)耗、資金管理等方面的風(fēng)險。

四、解決新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)有問題的創(chuàng)新舉措

(一)加強(qiáng)宣傳，明確內(nèi)部控制重要性

首先，公立醫(yī)院管理層必須具備與時俱進(jìn)的發(fā)展眼光，順應(yīng)時代發(fā)展趨勢，明確內(nèi)部控制的重要性，樹立榜樣意識，做好院內(nèi)宣傳，使全體員工思想上升到新高度，為內(nèi)部控制管理有序開展提供保障。實施內(nèi)部控制時，醫(yī)院可結(jié)合實際情況建立獎懲機(jī)制，提升員工參與度，在強(qiáng)化自身意識的同時，配合相關(guān)部門開展內(nèi)部控制。其次，管理層人員在進(jìn)行重大抉擇和相關(guān)問題管理時，務(wù)必意識到內(nèi)部控制的重要性，提升執(zhí)行力度，在確保原有經(jīng)濟(jì)效益的同時，盡可能提升經(jīng)濟(jì)收益，完成運營程序優(yōu)化，提高整體質(zhì)量。最后，開展內(nèi)部控制時，必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)全員參與，使全體人員形成合理，提高內(nèi)部控制實效性。

(二)積極完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度

由于公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)復(fù)雜、性質(zhì)特殊，所以形成的控制制度形式也比較復(fù)雜、范圍更加廣泛，加上公立醫(yī)院帶有公益性質(zhì)，需要為全體人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量直接影響醫(yī)院口碑，所以建立內(nèi)部控制制度時，應(yīng)堅持以醫(yī)療業(yè)務(wù)為重心，綜合分析各方面潛在的業(yè)務(wù)風(fēng)險，完善內(nèi)控體系，保證其科學(xué)性與合理性。建立內(nèi)部控制體系時，務(wù)必明確劃分各部門職能與權(quán)責(zé)，確保出現(xiàn)問題時，能夠在第一時間發(fā)掘，了解實際情況，建立解決方案。各部門必須嚴(yán)格依照內(nèi)部控制制度履行責(zé)任，部門間相互制約，將責(zé)任制度落實到實處。另外，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管控制度時，還需要深入分析現(xiàn)行內(nèi)控工作制度，合理優(yōu)化，提升內(nèi)控工作有效性。之后，注意落實新的內(nèi)控制度，監(jiān)測市場發(fā)展動向，做好隨時優(yōu)化的心理準(zhǔn)備，使相關(guān)內(nèi)容更貼近公立醫(yī)院實際運營特點。

(三)多樣化提升內(nèi)部控制人員職業(yè)素養(yǎng)

由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制相對復(fù)雜，所以管理人員專業(yè)水平必須過硬。首先，公立醫(yī)院盡可能對相關(guān)管理職位進(jìn)行劃分，堅持“術(shù)業(yè)有專攻”的原則，提升內(nèi)部控制管理人員專業(yè)性。醫(yī)院可通過公開招聘的形式，吸納高水平管理型人才，重點考量這類人才專業(yè)能力、發(fā)展眼光以及職業(yè)操守，從根本上減少管理不專業(yè)的現(xiàn)象。新人入職后，快速對其開展培訓(xùn)，使其盡快融入新環(huán)境，挖掘潛在問題，參與內(nèi)部控制管理。其次，醫(yī)院還需要加強(qiáng)對內(nèi)部控制人員的管理，要求全體管理人員具備長遠(yuǎn)發(fā)展眼光，具備敏銳洞察力，分析行業(yè)與市場變化情況，掌握最新政策與規(guī)定，引導(dǎo)其摒棄傳統(tǒng)思想，積極學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)以及財務(wù)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識，不斷充實自己。定期開展思想教育培訓(xùn)，提升相關(guān)人員職業(yè)素養(yǎng)與內(nèi)部管理嚴(yán)謹(jǐn)性，培養(yǎng)管理人員責(zé)任感與使命感，提高工作質(zhì)量。最后，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況建立考核制度，給予綜合考評成績高的管理人員實質(zhì)性獎勵，對成績不好的員工進(jìn)行訪談、問責(zé)，了解實際情況，給予科學(xué)合理化建議，充分調(diào)動工作積極性，保證工作質(zhì)量與效率，堅決杜絕、抵制舞弊等不良行為出現(xiàn)。

(四)建立科學(xué)合理的內(nèi)審機(jī)構(gòu)

內(nèi)審工作開展有效性直接影響內(nèi)部控制，所以公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有人力資源建立內(nèi)審機(jī)構(gòu)或部門，明確其工作職責(zé)與權(quán)限，為內(nèi)部審計工作有序進(jìn)行夯實基礎(chǔ)。在人力資源配置方面，需要注意所選人員業(yè)務(wù)能力與職業(yè)素養(yǎng)，確保其能夠勝任該份工作。完成內(nèi)審機(jī)構(gòu)建立，應(yīng)持續(xù)加大人員培養(yǎng)力度，確保其能夠擔(dān)負(fù)起主體責(zé)任與崗位職責(zé)，提高內(nèi)審工作質(zhì)量。除此之外，公立醫(yī)院在設(shè)置內(nèi)審機(jī)構(gòu)時，需要讓其與領(lǐng)導(dǎo)層直接聯(lián)系，避免因逐層傳達(dá)造成工作受擾，同時加強(qiáng)監(jiān)督工作，確保內(nèi)審工作獨立性。

(五)持續(xù)加大風(fēng)險管理力度

公立醫(yī)院應(yīng)積極建立風(fēng)險管理制度，提高風(fēng)險管理質(zhì)量。實際管理時，既要完成內(nèi)控方面的風(fēng)險管理，還需要在院內(nèi)全流程管理中持續(xù)全面的滲透風(fēng)險管理，包括任何部門、任何員工、任何業(yè)務(wù)與程序等。風(fēng)險評估屬于風(fēng)險管理的重要環(huán)節(jié)，只有全面開展風(fēng)險評估才能有效識別各環(huán)節(jié)潛在的風(fēng)險，深究其產(chǎn)生原因，有針對性的建立防范方案，將潛在風(fēng)險分散開，逐一規(guī)避，將可能造成的損失降至最低，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。

(六)構(gòu)建內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)

時代發(fā)展使得各類信息技術(shù)全面普及，已廣泛用于眾多領(lǐng)域，同時代替了傳統(tǒng)媒體傳播途徑，如廣播、電視、報紙等。公立醫(yī)院屬于社會人員密集場所，更需要結(jié)合實際情況巧用新媒體。在建設(shè)過程中，積極拓寬內(nèi)部管理渠道，如創(chuàng)建公眾號等官方管理平臺，定期推送醫(yī)療常識、衛(wèi)生安全知識以及醫(yī)院文化建設(shè)等吸引群眾關(guān)注，通過多渠道完成內(nèi)部控制監(jiān)督，擴(kuò)大日常工作與監(jiān)督范圍，讓人民群眾參與進(jìn)來，提升內(nèi)部控制真實性與有效性，加大對違規(guī)操作、牟取私利等行為的懲處力度，強(qiáng)化公立醫(yī)院廉政建設(shè)，推動醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

五、結(jié)語

總而言之，公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制勢在必行，雖然許多醫(yī)院在實際管理中開始嘗試運用內(nèi)部控制管理理念，但仍然存在諸多問題有待改進(jìn)，常見的包括內(nèi)部控制意識不強(qiáng)、管理人員職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)能力偏低以及內(nèi)審機(jī)構(gòu)與制度建立不完善等，這些問題嚴(yán)重影響內(nèi)部控制的落實與發(fā)展，因此公立醫(yī)院必須結(jié)合實際情況就相關(guān)問題進(jìn)行排查，建立解決方案，統(tǒng)籌推進(jìn)內(nèi)部控制優(yōu)化與創(chuàng)新，實現(xiàn)內(nèi)部控制效用最大化，強(qiáng)化公立醫(yī)院廉政建設(shè)，提高核心競爭力，順應(yīng)市場發(fā)展。■