青藏高原居民醫(yī)療服務滿意度及影響因素研究*

孔勁松,程楊,陶卓霖

(北京師范大學地理科學學部,北京 100875)

醫(yī)療服務資源配置的不均衡和不充分是新時代我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)需要解決的一大難題[1]。新中國成立以來特別是改革開放以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)取得顯著成就,逐步建立健全了層級明確、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,人民健康水平和身體素質(zhì)持續(xù)提高。但是,醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務體系碎片化等問題仍然制約著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民健康水平的提高。其中,西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源質(zhì)量不高、數(shù)量短缺的問題較為突出[2]。而青藏高原地區(qū)由于其自然條件相對惡劣、地方病復雜,加之地廣人稀,醫(yī)療服務提供半徑大、難度大,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)[3]。醫(yī)療服務滿意度是醫(yī)療保健服務質(zhì)量評估中常用的關(guān)鍵指標[4],能夠反映居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的認可程度、醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和社會福利水平[5-8]。青藏高原地區(qū)在自然環(huán)境和社會文化習俗方面均有自身的獨特性,當?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務滿意度及其影響因素較全國其他地區(qū)也可能存在一定的差異[9]。因此,評估青藏高原地區(qū)居民的醫(yī)療服務滿意度狀況及其影響因素,是針對性地解決青藏高原地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題、提升居民健康水平和生活質(zhì)量的應有之義[10]。

國外對醫(yī)療服務滿意度的研究較為豐富,包括對醫(yī)療服務滿意度概念和對醫(yī)療服務滿意度影響因素的探究。學者們借助需求理論[11]等市場導向的理論模型來嘗試從“期望”的基礎(chǔ)上解釋和定義醫(yī)療服務滿意度。醫(yī)療服務滿意度的影響因素可以概括為兩大方面:醫(yī)療服務提供者相關(guān)的影響因素和患者相關(guān)的影響因素[4]。對于醫(yī)療服務提供者來說,其技術(shù)水平、人文關(guān)懷、組織模式、自然環(huán)境、可達性和治療效果都會對患者的滿意度產(chǎn)生影響[12-16]。對于患者來說,其人口學特征、居住地(城市或鄉(xiāng)村)和性格特點等因素都可能對其醫(yī)療服務滿意度產(chǎn)生影響[17-19]。

國內(nèi)近年來也有學者對醫(yī)療服務滿意度及其影響因素進行了研究,得到的結(jié)論與國外研究基本一致[1,20-22]。此外,也有少數(shù)學者對青藏高原居民醫(yī)療服務滿意度開展了研究。例如,格桑平措等[21]和毛菊等[22]就分別針對西藏地區(qū)門診患者和住院患者的滿意度及影響因素進行了分析。但是,一方面,目前關(guān)于青藏高原的研究仍較薄弱,特別是缺少針對青藏高原獨特的地理環(huán)境和文化習俗相關(guān)變量的研究;另一方面,現(xiàn)有研究較少考慮區(qū)域?qū)用娴淖兞炕蚝唵伟褏^(qū)域?qū)用娴淖兞糠旁趥€體層次進行分析,這可能忽視區(qū)域?qū)用嬉蛩氐淖饔?。因?本文試圖借助多層次模型對基于Andersen醫(yī)療服務使用行為模型構(gòu)建的影響因素進行求解,其中特別考慮了在青藏高原較為有代表性的巡回診療、風俗習慣、語言障礙等可能的影響因素,以期為青藏高原醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和人民生活滿意度的提高提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究區(qū)域

青藏高原包括西藏自治區(qū),青海省大部,四川省、云南省、甘肅省和新疆維吾爾自治區(qū)的部分地區(qū)[23],本文選取青藏高原所包含的兩大主要省級行政單位:西藏自治區(qū)(以下簡稱西藏)和青海省(以下簡稱青海)作為研究區(qū)域,其中西藏含拉薩、日喀則、山南、林芝、昌都、那曲、阿里七地市,青海包括西寧、海東、海北、海南、玉樹、海西、黃南、果洛八地市。截至2019年底,西藏和青海共有醫(yī)院376家、衛(wèi)生院1091家。其中,西藏有醫(yī)院156家,衛(wèi)生院678家,醫(yī)院及衛(wèi)生院實有床位16405張,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師6946人,注冊護士5222人;青海有醫(yī)院220家,衛(wèi)生院413家,醫(yī)院及衛(wèi)生院實有床位38755張,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師12759人,注冊護士15894人。

1.2 數(shù)據(jù)來源

(1)縣域尺度數(shù)據(jù):縣域尺度數(shù)據(jù)包括人均GDP、萬人三級和二級醫(yī)院數(shù)、萬人衛(wèi)生院數(shù)、三級和二級醫(yī)院平均就醫(yī)時間、衛(wèi)生院平均就醫(yī)時間、千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)等。其中,人口數(shù)據(jù)來自兩地區(qū)的第七次人口普查公報,GDP數(shù)據(jù)來自兩地區(qū)2020年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報,三級和二級醫(yī)院和衛(wèi)生院數(shù)據(jù)來自兩地區(qū)衛(wèi)生健康委員會;數(shù)字高程模型數(shù)據(jù)來自地理空間數(shù)據(jù)云網(wǎng)站(http://www.gscloud.cn/)。就醫(yī)時間基于成本柵格法,利用兩地區(qū)柵格人口數(shù)據(jù)、路網(wǎng)數(shù)據(jù)和數(shù)字高程模型數(shù)據(jù)計算得到。其中,柵格人口數(shù)據(jù)來自WorldPop網(wǎng)站(https://www.worldpop.org)的2020年1km×1km精度人口密度數(shù)據(jù),并根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)進行了校正;路網(wǎng)數(shù)據(jù)來自O(shè)SM官網(wǎng)(https://www.openstreetmap.org)。

(2)家庭層面問卷調(diào)查:本次問卷調(diào)查以西藏和青海常住家庭為對象,按照各地市人口占比及其城鄉(xiāng)人口比例進行抽樣,從2021年2月至12月,共回收問卷2136份。其中,有效問卷1882份,占回收總數(shù)的88.1%。調(diào)查問卷包括6個部分,本文主要分析:家庭基本信息(包括家庭地址、家庭成員等家庭基本情況)和醫(yī)療服務(包括常用的醫(yī)療服務類型、年就診次數(shù)、對醫(yī)療服務是否滿意等家庭就醫(yī)情況)兩部分內(nèi)容。

1.3 研究方法

(1)Andersen醫(yī)療服務使用行為模型:全稱為“醫(yī)療保健服務利用行為模型(The Behavioral Model of Health Services Use,簡稱BM)”。在大量實證研究檢驗下,逐漸被國際醫(yī)學社會學和衛(wèi)生服務研究領(lǐng)域公認為是適用于醫(yī)療衛(wèi)生服務研究的主流模型[24]。本文以第五次修正的Andersen醫(yī)療服務使用行為模型為分析框架,構(gòu)建了涵蓋情景特征、個人特征和健康行為3大維度,人均GDP等16項因素的三級指標體系研究青藏高原居民醫(yī)療服務滿意度的影響因素,具體內(nèi)容如表 1所示。

(2)多層次模型:多層次模型是處理層次結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的主流方法[25]。本研究樣本之間具有層次嵌套結(jié)構(gòu),醫(yī)療服務的滿意度既受到個體因素的影響,也與區(qū)域?qū)用娴囊蛩赜嘘P(guān)。具體而言,本文采用了縣區(qū)層面的隨機截距模型,即認為不同縣區(qū)個體之間的醫(yī)療服務滿意度差異由其所在縣區(qū)平均水平的差異導致,而不同縣區(qū)相關(guān)變量對居民醫(yī)療服務滿意度影響的斜率相同。該模型包括個體和縣區(qū)兩個層面,模型設(shè)定如下:

第一層次:該層自變量包括居住地、自評健康水平等10個變量,因變量為對醫(yī)療服務是否滿意(y),不滿意為1,滿意為0。個體層次的模型如下:

Prob(y=1)=πij

(1)

(2)

式中,πij表示縣區(qū)j中個體i對醫(yī)療服務不滿意的概率,Yij表示醫(yī)療服務不滿意概率πij的邏輯斯蒂轉(zhuǎn)換,β0j是截距,x1ij,x2ij…,x10ij表示縣區(qū)j中個體的自變量,β1j,β2j…,β10j為各自變量對應的系數(shù)值,eij為隨機誤差項。

第二層次:進一步將6個縣區(qū)尺度的影響因素納入模型,以分析區(qū)域差異對當?shù)鼐用襻t(yī)療服務滿意度的影響,具體模型如下:

β0j=γ00+γ10c1j+γ20c2j+…+γ60c6j+u0j

(3)

式中,γ00為截距的平均值,c1j,c2j…,c6j為縣區(qū)尺度的自變量,γ10,γ20…,γ60為縣區(qū)層次變量對醫(yī)療服務滿意度影響的系數(shù)值,u0j為隨機誤差項。

最后得到混合模型如下:

Yij=γ00+β1jx1ij+β2jx2ij+…+β10jx10ij+γ10c1j+γ20c2j+…+γ60c6j+eij+u0j

(4)

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

在1882戶被調(diào)查家庭中,716戶(38%)的居住地在城市,1166戶(62%)的居住地在農(nóng)村;1027戶(54.6%)參加了新農(nóng)合醫(yī)療保險,855戶(45.4%)未參加;486戶(25.8%)參加了城鄉(xiāng)居民大病保險,1396戶(74.2%)未參加;568戶(37.4%)的居住地有基層巡回診療,1314戶(62.6%)沒有;860戶(45.7%)熟悉醫(yī)療費用報銷流程,1022戶(54.3%)不熟悉;836戶(44.4%)熟悉就醫(yī)流程,1046戶(55.6%)不熟悉;1314戶(69.8%)能與醫(yī)生順利交流病情,568戶(30.2%)不能;1537戶(81.7%)認為就醫(yī)過程符合風俗習慣,345戶(18.3%)認為不符合;1645戶(87.4%)的自評健康狀況為健康,237戶(12.6%)的自評健康狀況為不健康;1552戶(82.5%)的年就診次數(shù)在2次及以下,330戶(17.5%)的年就診次數(shù)在3次及以上;189戶(10.04%)表示對醫(yī)療服務不滿意,1693戶(89.96%)表示滿意。

表1 Andersen醫(yī)療服務使用行為模型指標體系

2.2 描述結(jié)果

問卷調(diào)查了當?shù)鼐用襁x擇醫(yī)療機構(gòu)的影響因素、就醫(yī)過程中遇到的困難和基層巡回診療為其帶來的便利(均為多選題),統(tǒng)計結(jié)果如表 2、表 3和表 4所示。

影響當?shù)鼐用襁x擇醫(yī)療機構(gòu)的因素主要為看病效果好和距離近兩項,分別體現(xiàn)了醫(yī)療服務的“質(zhì)”與“量”兩個方面。此外,為定點醫(yī)院和等候時間短也是影響居民選擇就診機構(gòu)的重要影響因素。

表2 選擇醫(yī)療機構(gòu)的影響因素

當?shù)鼐用裨诰歪t(yī)過程中遇到的困難以不熟悉就醫(yī)流程和不熟悉醫(yī)療費用報銷流程為主,選擇此兩項的受訪者均超過了50%。此外,與醫(yī)生交流有困難、就醫(yī)過程不符合觀念與習俗也是當?shù)鼐用裨诰歪t(yī)過程中遇到困難的重要方面。

基層巡回診療為當?shù)鼐用竦木歪t(yī)帶來了諸多方面的便利。其中,能夠得到免費體檢以預防疾病和不出遠門就能看病是當?shù)鼐用裾J為享受到的最大便利,選擇此兩項的受訪者均超過了50%。此外,能夠為當?shù)鼐用衿占爸R和提供用藥指導也是基層巡回診療所帶來便利的重要方面。

表3 就醫(yī)過程中遇到的困難

表4 基層巡回診療帶來的便利

2.3 對醫(yī)療服務不滿意的受訪者的特征

調(diào)查結(jié)果顯示,10.04%的受訪者對醫(yī)療服務不滿意。交叉分析的結(jié)果顯示具有基層巡回診療、熟悉醫(yī)療費用報銷流程、熟悉就醫(yī)流程、能與醫(yī)生順利交流病情、就醫(yī)過程符合風俗習慣、自評健康、年就診次數(shù)兩次及以下的居民對醫(yī)療服務表示滿意的比例顯著高于對照組(表5)。而居住在城市或鄉(xiāng)村、是否參加新農(nóng)合醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民大病保險的居民對醫(yī)療服務滿意度的差異并不顯著。

表5 醫(yī)療服務滿意度的交叉分析結(jié)果

表6 醫(yī)療服務滿意度的影響因素

2.4 影響因素分析

采用多層次模型進行回歸分析得到結(jié)果如表 6所示。零模型為截距模型,回歸結(jié)果顯示模型的截距為-2.208,其P<0.001,說明縣區(qū)的整體醫(yī)療服務滿意度對個體醫(yī)療服務是否滿意有顯著的影響,也表明有必要在模型中考慮縣區(qū)尺度變量對個體醫(yī)療服務滿意情況的影響。

在模型1中僅考慮個體層面變量對醫(yī)療服務滿意情況的影響。其中,居住地、是否有基層巡回診療、是否熟悉醫(yī)療費用報銷流程、能否與醫(yī)生順利交流病情、是否符合風俗習慣和自評健康狀況都是影響受訪者醫(yī)療服務滿意情況的顯著因素。是否參加新農(nóng)合醫(yī)療、是否參加城鄉(xiāng)居民大病保險、是否熟悉就醫(yī)流程和年就診次數(shù)則對受訪者醫(yī)療服務滿意度無顯著影響。

在模型2中繼續(xù)增加了縣區(qū)層面的變量,其中,萬人衛(wèi)生院數(shù)對醫(yī)療服務滿意度有顯著影響,且萬人擁有的衛(wèi)生院數(shù)量越多,則當?shù)鼐用駥︶t(yī)療服務的滿意情況越好。萬人三級和二級醫(yī)院數(shù)、千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、人均GDP、醫(yī)療機構(gòu)的平均就醫(yī)時間未發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療服務滿意度有顯著影響。

3 討論

本文利用縣域尺度社會經(jīng)濟數(shù)據(jù)和家庭層面問卷調(diào)查數(shù)據(jù),依據(jù)Andersen醫(yī)療服務使用行為模型構(gòu)建指標體系、借助多層次模型求解,對青藏高原居民醫(yī)療服務滿意度及其影響因素進行了研究。研究結(jié)果及相關(guān)討論如下。

3.1 青藏高原居民就醫(yī)滿意度及其影響因素

研究結(jié)果表明,近90%的居民對當?shù)氐木歪t(yī)情況表示滿意?？床⌒Ч煤途嚯x近是影響當?shù)鼐用襁x擇醫(yī)療機構(gòu)的主要因素,而不熟悉就醫(yī)流程和醫(yī)療費用報銷流程是當?shù)鼐用裨诰歪t(yī)過程中面臨的主要困難。當?shù)鼐用裾J為免費體檢以預防疾病和不出遠門就能看病是基層巡回診療兩項主要便利。

在個體層面上,居住地、是否有基層巡回診療、是否熟悉醫(yī)療費用報銷流程、能否與醫(yī)生順利交流病情、是否符合風俗習慣和自評健康狀況是受訪者醫(yī)療服務滿意情況的顯著影響因素。城市的居民較鄉(xiāng)村的居民對醫(yī)療服務的滿意度更低,究其原因,一方面可能與城市居民具有較高的醫(yī)療服務期望與要求有關(guān),另一方面可能與城市內(nèi)綜合醫(yī)院較為擁擠、排隊時間長的客觀狀況有關(guān)。所居住村/社區(qū)有基層巡回診療的居民醫(yī)療服務滿意度更高,說明青藏高原實施的基層巡回診療服務效果顯著。熟悉醫(yī)療費用報銷流程對醫(yī)療服務滿意度具有顯著正向影響,而是否熟悉就醫(yī)流程則未對醫(yī)療服務滿意度產(chǎn)生顯著影響。這可能與對報銷流程是否了解直接關(guān)系到獲取醫(yī)療報銷費用的難易程度,從而影響對醫(yī)療服務的滿意度。能與醫(yī)生順利交流病情和符合風俗習慣是對就醫(yī)滿意度的顯著影響因素,此兩項變量在Andersen醫(yī)療服務使用行為模型中均屬于“醫(yī)療服務過程”類型。可見,西藏和青海兩省作為我國藏族、回族等少數(shù)民族聚居的省份,關(guān)注醫(yī)療服務過程中醫(yī)生與患者語言溝通和就醫(yī)過程符合風俗習慣非常重要。自評健康水平也是影響受訪者醫(yī)療服務滿意度的顯著因素,自我評定為不健康的受訪者對醫(yī)療服務更不滿意。這可能與不健康的受訪者接受醫(yī)療服務頻率更高有關(guān),雖然其可能更加熟悉就醫(yī)流程等操作,但是難以避免的通勤、排隊、報銷等流程也大大增加了不滿意的可能性。其中,城市的居民較鄉(xiāng)村的居民對醫(yī)療服務的滿意度更低、自我評定為不健康的受訪者對醫(yī)療服務的滿意度較自我評定為健康的受訪者更低,這均與雷咸勝開展的我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務滿意度的比較研究所得到的結(jié)論一致[1];而受訪者是否參加新農(nóng)合醫(yī)療、是否參加城鄉(xiāng)居民大病保險對其醫(yī)療服務滿意度無顯著性影響,這與楊濤等在浙江省中醫(yī)院對門診患者滿意度開展的研究,以及管文博等在寧夏回族自治區(qū)對縣級公立醫(yī)院住院患者滿意度開展的研究所得到的結(jié)論一致[26,27]。

縣區(qū)的整體醫(yī)療服務滿意度對個體醫(yī)療服務是否滿意有顯著影響,其中萬人擁有的衛(wèi)生院數(shù)量是影響醫(yī)療服務滿意度的顯著因素。西藏和青海兩地區(qū)地廣人稀,且三級醫(yī)院集中在地級市及省會城市、二級醫(yī)院集中在縣區(qū)及以上區(qū)域,廣大農(nóng)牧區(qū)居民最便利的就醫(yī)機構(gòu)仍然是村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院等設(shè)施,可能因此造成了衛(wèi)生院的數(shù)量對當?shù)鼐用襻t(yī)療服務滿意度影響顯著。但醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可達時間并未表現(xiàn)出顯著影響,這可能與當?shù)鼐歪t(yī)時間距離普遍較長相關(guān)。20.87%的受訪者表示到常去的醫(yī)療機構(gòu)的時間超過2小時,其中36.65%的受訪者就醫(yī)時間超過3小時。當?shù)鼐用衿毡橐惺茌^長的就醫(yī)時間,因此并未成為醫(yī)療服務滿意度的顯著影響因素。

3.2 建議

基于青藏高原地區(qū)獨特的地理環(huán)境和社會經(jīng)濟發(fā)展水平,結(jié)合本文的分析結(jié)果,建議青藏高原在提升當?shù)鼐用襻t(yī)療服務滿意度方面采取如下四項政策措施。

3.2.1 推進基層巡回診療服務,提高巡診效率

基層巡回診療為醫(yī)療資源相對匱乏的青藏高原地區(qū)居民提供了切實的便利,緩解了當?shù)蒯t(yī)療資源供需緊張和居民就醫(yī)距離遠、時間長的局面,也是居民就醫(yī)滿意度的顯著影響因素。一方面,科學規(guī)劃巡回診療的覆蓋范圍和路線,可提高巡診效率;另一方面,結(jié)合當?shù)鼐用裥枨?優(yōu)化巡回診療頻率和服務項目等。例如,受訪者中有超過40%的家庭希望巡回診療頻率為1個月1次。

3.2.2 宣傳普及醫(yī)療保險,簡化報銷流程

在本研究的樣本中,仍有相當一部分家庭沒有或未意識到參加新農(nóng)合醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。因此,繼續(xù)宣傳普及醫(yī)療保險以擴大其覆蓋范圍仍然是有必要的。同時,對醫(yī)療費用報銷流程是否熟悉顯著影響著當?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務滿意度。這意味著當?shù)鼐用駥τ谡莆宅F(xiàn)行的醫(yī)療費用報銷流程仍然存在困難。為此,當?shù)叵嚓P(guān)部門應當簡化報銷流程,并持續(xù)向當?shù)鼐用裥麄髌占安僮髁鞒獭?/p>

3.2.3 提升就醫(yī)便利性,滿足多樣化就醫(yī)需求

研究結(jié)果表明醫(yī)療服務過程中的語言溝通、風俗習慣等體驗顯著影響當?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務滿意度。建議相關(guān)部門結(jié)合當?shù)貙嶋H,加強醫(yī)療衛(wèi)生服務人員關(guān)于語言、風俗習慣的培訓,打破就醫(yī)過程中的服務門檻,提升就醫(yī)過程的便利性。同時,進一步改善當?shù)氐牟蒯t(yī)培養(yǎng)體系,滿足少數(shù)民族居民就醫(yī)的多樣化需求。

3.2.4 增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配置,優(yōu)化醫(yī)療服務機構(gòu)布局

統(tǒng)計結(jié)果顯示,萬人衛(wèi)生院數(shù)對當?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務滿意度產(chǎn)生了顯著的影響。雖然就醫(yī)時間并未產(chǎn)生顯著影響,但目前青藏高原地區(qū)的醫(yī)療資源仍然匱乏,當?shù)鼐用袷聦嵣县摀甙旱木歪t(yī)時間成本和經(jīng)濟成本,醫(yī)療設(shè)施的可達性較低[28]。為此,在落實基層巡回診療的同時,應該合理增加當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特別是基層衛(wèi)生院、衛(wèi)生室的醫(yī)療資源配置,優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的空間布局,通過就醫(yī)可達性和便捷度的提高,增加居民的獲得感和幸福感。

此外,本文還有一些局限需要在今后的研究中進一步深化和探索。一方面,受限于調(diào)查問卷內(nèi)容,后續(xù)研究可增加對排隊時間、就醫(yī)便捷度、到達醫(yī)院的交通方式等因素進行分析;另一方面,青藏高原地廣人稀,不同地域間、城鄉(xiāng)間情況差距較大,在今后的研究中還需要進一步細化研究尺度,針對不同的地理區(qū)域、不同的人群開展針對性的研究,以提供更加有價值的對策建議。