我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的熱點與重點問題分析*

蒲瑩瑩,朱清葉,陳子揚,肖月

(1.西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,陜西 西安 710032;2.大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;3.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心暨國家藥品和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心 )

國務(wù)院辦公廳于2021年6月4日發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)(以下簡稱為“意見”),《意見》標(biāo)志著我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)入發(fā)展的新階段,為了解掌握各地各級各類公立醫(yī)院對于高質(zhì)量發(fā)展關(guān)注的熱點及重點問題,以中國知網(wǎng)為資料來源,采用高頻關(guān)鍵詞詞頻分析,建立共詞矩陣,繪制共詞知識圖譜的方法,對近幾年與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,并結(jié)合相關(guān)政策文件要求提出深入研究的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以中國知網(wǎng)(CNKI)為資料來源,確定主題詞進(jìn)行檢索,設(shè)定檢索條件 “主題詞=公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展 (精確匹配)” ,檢索時間截至2022年3月29日,檢索結(jié)果顯示本領(lǐng)域文獻(xiàn)起始時間為2018年,共檢索到的327篇文獻(xiàn)。排除會議1篇,報紙24篇,學(xué)術(shù)輯刊1篇,特色期刊5篇,最終納入296篇學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

采用關(guān)鍵詞詞頻分析和共詞分析法。利用SATI3.2軟件進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析處理,并利用Ucinet繪制我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的高頻關(guān)鍵詞共詞網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)總體情況

我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展研究文獻(xiàn)總量、歷年變化呈逐年增長趨勢(圖1)?！兑庖姟烦雠_前就已有文章進(jìn)行研究,說明公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展并不是“另起爐灶”,而是在深化醫(yī)改基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。相關(guān)文獻(xiàn)最早發(fā)表于2018年,之后呈上升趨勢,尤其是在2021年《意見》出臺后論文數(shù)量達(dá)到132篇,占該年份總文獻(xiàn)數(shù)量的75.86%。

圖1 我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展高頻關(guān)鍵詞共詞網(wǎng)絡(luò)圖

截止檢索日期2022年3月29日,2022年已發(fā)表論文70篇,按同比增長率計算,預(yù)計2022全年將有約1017篇文獻(xiàn)。按照文獻(xiàn)增長理論來看,該領(lǐng)域正處于快速發(fā)展階段[1],是研究數(shù)量及內(nèi)容快速擴(kuò)增的繁榮期。

2.2 關(guān)鍵詞詞頻分析

為最大限度消除人為定性因素的影響,真實反映作者對關(guān)鍵詞的應(yīng)用,關(guān)鍵詞詞頻分析未進(jìn)行刪減或合并同義詞等操作。題錄數(shù)據(jù)去重抽取關(guān)鍵詞,共獲得484個關(guān)鍵詞,其中高頻關(guān)鍵詞(頻次大于5)有19個,前5位分別為:高質(zhì)量發(fā)展、公立醫(yī)院、衛(wèi)生健康、績效考核、三級公立醫(yī)院(表1)。

表1 我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展高頻關(guān)鍵詞

2.3 建立共詞矩陣

選取前10位高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行共詞矩陣(10×10)分析。若某兩個關(guān)鍵詞同時出現(xiàn)在一篇文章中時,就表明這兩者之間存在相關(guān)關(guān)系,數(shù)值表示共同出現(xiàn)的文章篇數(shù)。

根據(jù)上述方法分析獲得17個高頻關(guān)鍵詞組合(共現(xiàn)次數(shù)≥5),即:高質(zhì)量發(fā)展與公立醫(yī)院(n=168)、高質(zhì)量發(fā)展與衛(wèi)生健康(n=20)、高質(zhì)量發(fā)展與績效考核(n=14)、高質(zhì)量發(fā)展與三級公立醫(yī)院(n=14)、高質(zhì)量發(fā)展與公立醫(yī)院改革(n=11)、高質(zhì)量發(fā)展與醫(yī)務(wù)人員(n=13)、高質(zhì)量發(fā)展與疫情防控(n=12)、高質(zhì)量發(fā)展與黨建引領(lǐng)(n=12)、高質(zhì)量發(fā)展與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度(n=11)、公立醫(yī)院與衛(wèi)生健康(n=12)、公立醫(yī)院與績效考核(n=7)、公立醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員(n=10)、公立醫(yī)院與疫情防控(n=8)、公立醫(yī)院與黨建引領(lǐng)(n=10)、公立醫(yī)院與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度(n=5)、衛(wèi)生健康與疫情防控(n=5)、公立醫(yī)院改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度(n=5)等。

2.4 共詞網(wǎng)絡(luò)圖

將SATI構(gòu)建的共詞矩陣(50×50)導(dǎo)入Ucinet軟件轉(zhuǎn)換格式后,再利用Netdraw功能繪制公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的高頻關(guān)鍵詞共詞網(wǎng)絡(luò)知識圖譜(圖1)。發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院與高質(zhì)量發(fā)展不僅圖標(biāo)最大,處于知識圖譜的中心,相互之間聯(lián)系密切,且與其他關(guān)鍵詞也關(guān)系緊密,顯示出公立醫(yī)院高質(zhì)量是近年來基本研究出發(fā)點。與此同時,衛(wèi)生健康、績效考核、三級公立醫(yī)院、公立醫(yī)院改革、醫(yī)務(wù)人員等也顯示出與其他關(guān)鍵詞的緊密關(guān)系,說明這些內(nèi)容是我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展研究的熱點內(nèi)容。處于邊緣地帶的關(guān)鍵詞如智慧醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)價格改革、內(nèi)部控制、運營管理等,與其他關(guān)鍵詞的聯(lián)系較少,并不表示這些關(guān)鍵詞不重要,或許顯示未來需要更多的研究關(guān)注。

3 內(nèi)容分析及簡要述評

當(dāng)前研究對“績效考核”“黨建引領(lǐng)”等改革方式認(rèn)可度較高,研究對象集中在三級公立醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員即人才要素得到更多關(guān)注,同時與當(dāng)前新冠肺炎疫情大背景有關(guān),“疫情防控”也是檢驗公立醫(yī)院的一項重要內(nèi)容。結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果,依次對研究熱點內(nèi)容進(jìn)行分析說明:

3.1 加強(qiáng)和堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)

黨建作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的主線,對高質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定、路徑選擇、模式工具建立都發(fā)揮著不可替代的重要作用[2]。在施行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制基礎(chǔ)上,規(guī)范黨支部制度建設(shè),一方面要注重領(lǐng)導(dǎo)班子及干部隊伍建設(shè),另一方面要提升黨員隊伍建設(shè)質(zhì)量。促進(jìn)黨建工作與業(yè)務(wù)工作的深度融合,把握學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)、文化建設(shè)[3-4]等著力點,引領(lǐng)醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展[5-6]。

3.2 以人民健康為中心

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,為保障人民生命安全和身體健康發(fā)揮了重要作用,而推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,也是為了更好滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,因此高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)以人民健康為中心,解決人民群眾最急難愁盼的就醫(yī)痛點。

為全力保障人民健康,醫(yī)院應(yīng)始終堅持公益性主導(dǎo),不斷提升醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。如強(qiáng)化政治引領(lǐng),建強(qiáng)先鋒隊伍,以抓黨建促進(jìn)健康扶貧,深入貧困家庭開展醫(yī)療服務(wù)[7];積極應(yīng)對健康需求變化,著力提升老年人[8]、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊人群的健康服務(wù)能力,大力建設(shè)重點?？?防控新冠肺炎疫情的同時,保證人民群眾的基本醫(yī)療需求。

3.3 多元化治理

公立醫(yī)院治理是醫(yī)院內(nèi)外部利益相關(guān)者共同參與醫(yī)院管理和決策的結(jié)構(gòu)與過程[9],強(qiáng)調(diào)多元性,可分為外部治理、內(nèi)部治理、法人治理,外部治理制度是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的保障,內(nèi)部治理制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基礎(chǔ),法人治理制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心關(guān)鍵問題[10]。外部治理的核心為管理體制的創(chuàng)新[11],可通過設(shè)立公立醫(yī)院管理委員會等方式,管辦分開以明確政府、社會、醫(yī)院三者間的責(zé)權(quán)邊界,推動多元化辦醫(yī)。管辦分開可以在一定程度上保證醫(yī)院探索適合自身的治理制度,如“分成工資制”和“醫(yī)生中心制”,在充分考慮醫(yī)護(hù)人員本身的人力資本專用性特點基礎(chǔ)上,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值,使得員工積極參與工作,從而形成可預(yù)期的長期受益及可信的分配承諾,待遇提升的同時工作滿足感也得到提升,實現(xiàn)醫(yī)院公益性與逐利性的相容[12]。內(nèi)部治理應(yīng)堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制,只有確保黨的全面領(lǐng)導(dǎo)才能切實落實各項改革措施,保證公立醫(yī)院的公益性,彰顯制度優(yōu)勢[13-14]。法人治理則強(qiáng)調(diào)醫(yī)院院長作為醫(yī)院法人代表,享有對應(yīng)的運營自主權(quán),可通過“三制度、五機(jī)制”,即運營理事制度,院長責(zé)任制度以及執(zhí)行監(jiān)視制度“三制度”以實現(xiàn)決策、實施、監(jiān)督三者間的制約,“五機(jī)制”即決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制、監(jiān)視機(jī)制、人力資源機(jī)制、獎懲機(jī)制以明確權(quán)責(zé),提高效率[15]。

3.4 精細(xì)化管理

精細(xì)化管理的核心為全面預(yù)算管理及業(yè)務(wù)流程管理,應(yīng)秉承公益性、整體性、融合性、適應(yīng)性等原則,完善組織建設(shè),理順運營機(jī)制。全面預(yù)算管理在運營管理中的重要作用為合理配置資源,從而加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制。注意信息化平臺的支持,可通過建立運營管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心,實現(xiàn)資源的全流程管理,達(dá)到業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)的融合,即“業(yè)財融合”。業(yè)財融合可根據(jù)實際業(yè)務(wù)流程適當(dāng)?shù)那度腩A(yù)算控制點[16],進(jìn)一步形成以預(yù)算為導(dǎo)向的績效管理,實現(xiàn)財務(wù)工作向監(jiān)督管理職能的轉(zhuǎn)變[17]。

3.5 績效考核

績效考核作為高質(zhì)量發(fā)展的抓手,是醫(yī)院改革的“指揮棒”。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身定位及發(fā)展目標(biāo),不斷優(yōu)化改革績效分配方案,在保證公立醫(yī)院的公益屬性前提下,提高效率,調(diào)動積極性。以健康價值為導(dǎo)向的分配政策,不僅能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平,同時還能更好的滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需要,有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[18]。而現(xiàn)行的績效考核體系和方法應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化,才能讓考核的標(biāo)準(zhǔn)更精準(zhǔn),結(jié)果更可比,如指標(biāo)的統(tǒng)計口徑應(yīng)明確統(tǒng)一,建立同一指標(biāo)的分級分類標(biāo)準(zhǔn),有效應(yīng)用考核結(jié)果,通過橫向及縱向比較真正發(fā)揮指標(biāo)的導(dǎo)向作用[19]。

3.6 重視人才

醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展離不開高素質(zhì)的人才隊伍,資源配置應(yīng)從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。除加快培養(yǎng)急需緊缺專業(yè)人才,深化醫(yī)教協(xié)同外,結(jié)合新冠肺炎疫情這場大考,應(yīng)為實現(xiàn)醫(yī)防融合加強(qiáng)培養(yǎng)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才,強(qiáng)化中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)。健全管理制度,改善激勵制度[20],人員薪酬支出占業(yè)務(wù)支出比例達(dá)到60%,遵循以人為本,從而實現(xiàn)人盡其才[21]。

3.7 疫情防控

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,在應(yīng)對新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時發(fā)揮了不可替代的重要作用,保護(hù)人民群眾的生命健康。當(dāng)前疫情防控工作吃緊,醫(yī)院常態(tài)化疫情防控更不可松懈,在做好應(yīng)對疫情的防控時,不應(yīng)顧此失彼,導(dǎo)致醫(yī)療資源過度擠壓而產(chǎn)生更為嚴(yán)重的問題。醫(yī)院應(yīng)積極打造平急結(jié)合、醫(yī)防融合的新格局,隨著疫情的發(fā)展與變化隨之進(jìn)行靈活的動態(tài)調(diào)整,保證醫(yī)療資源的合理布局[22],繼續(xù)為實現(xiàn)健康中國提供堅實保障。

4 結(jié)論和建議

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)文獻(xiàn)量近年增長速度快,成為研究熱點領(lǐng)域。結(jié)合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),當(dāng)前的研究熱點均為實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重點問題,但對于部分缺少研究的問題也應(yīng)提起重視,其同樣為高質(zhì)量發(fā)展需要重點解決的問題。對于研究充分的領(lǐng)域,如三級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和績效考核評價,可以持續(xù)開展綜合性分析,優(yōu)化當(dāng)前評價指標(biāo),結(jié)合區(qū)域特點,細(xì)化分級分類標(biāo)準(zhǔn),并充分利用考核結(jié)果,對高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)行指導(dǎo),總結(jié)既往成熟經(jīng)驗,深化凝聚共識。而對于前期研究不足的重要邊緣要點,在當(dāng)前高質(zhì)量發(fā)展政策下,隨著相關(guān)配套政策落地實施,應(yīng)得到重視并進(jìn)一步探索。

4.1 優(yōu)化指標(biāo),建立標(biāo)準(zhǔn)

為貫徹落實《意見》,國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處于2022年2月9日發(fā)布的《關(guān)于抓好推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見落實的通知》(國醫(yī)改秘函〔2022〕6號)(后文簡稱為“通知”),提出了“各省(區(qū)、市)推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)(試行)”,全面推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策措施落地見效。

《通知》發(fā)布的試行指標(biāo)一方面發(fā)布時間較短,尚處于試行階段,指標(biāo)體系能否準(zhǔn)確、真實反映各地高質(zhì)量發(fā)展情況有待進(jìn)一步深入研究,因此需要各地積極應(yīng)用該指標(biāo)體系進(jìn)行評價,并及時反饋評價結(jié)果,從而能夠?qū)χ笜?biāo)體系進(jìn)行修正和完善。另一方面在各地根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整評價指標(biāo)開展自評的過程中,可以吸納各地的改革經(jīng)驗,為明確改革重點,深化共識打下基礎(chǔ)。同時評價應(yīng)充分考慮各級各類醫(yī)院的實際情況,不搞“一刀切”,但試行指標(biāo)中并未詳細(xì)提出針對各級各類醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn),如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)及改革重點應(yīng)有所不同,因此適用的評價指標(biāo)理應(yīng)不同,其次即使對于同一指標(biāo)兩者的評價標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有所區(qū)別。因此需盡快完善公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)體系,明確指標(biāo)的適用類別,建立針對性的評價標(biāo)準(zhǔn)。此外可采用指數(shù)型的復(fù)合指標(biāo)以減少填報負(fù)擔(dān)并豐富指標(biāo)意義,對于重點及相對欠缺的方向的評價可另外設(shè)立評價體系,如試行指標(biāo)對于文化建設(shè)的評價內(nèi)容少,則可另外設(shè)立新文化建設(shè)的評價指標(biāo),以增強(qiáng)指標(biāo)體系對實際操作的指導(dǎo)意義,將評價工作落到實處,進(jìn)而充分利用考核結(jié)果,為高質(zhì)量發(fā)展定方向、立標(biāo)桿。

4.2 明確重點,深化共識

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,其核心為管理制度創(chuàng)新,對資源要素、服務(wù)價值、績效提升等方面進(jìn)行管理。

資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素,健全人力資源管理制度和人才培養(yǎng)制度。將崗位競聘作為選拔人才的主要方式,使崗位管理成為人才管理的基本手段,根據(jù)員工的崗位類型及工作表現(xiàn)設(shè)置不同的績效考核及晉升方案,并建立相應(yīng)的獎懲制度[21]。健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理機(jī)制,保證醫(yī)療安全目標(biāo)高效達(dá)成。以患者安全為目標(biāo),完善組織架構(gòu),對治療全過程進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)督,對重點技術(shù)進(jìn)行考核,秉持“三合理一規(guī)范”原則,結(jié)合信息化建設(shè),提高治療效率,改善患者就醫(yī)體驗[23]。績效考核是醫(yī)院改革的“指揮棒”,績效管理則起著杠桿作用,公立醫(yī)院應(yīng)在堅持公益性的前提下,明確績效考核的核心要素,做到“兩切斷,一轉(zhuǎn)變”,根據(jù)自身特點選擇分配模式,并完善績效組織架構(gòu),保證考核的實施、監(jiān)督與結(jié)果反饋,從而提升現(xiàn)代醫(yī)院管理水平[24]。

對于以上重點內(nèi)容,應(yīng)及時總結(jié)各地改革經(jīng)驗,充分發(fā)揮試點地區(qū)的引領(lǐng)作用,盡量統(tǒng)一各地的認(rèn)識即明確改革重點,從而推動建立改革共識,以形成可推廣的改革措施。同時能夠為重點評價指標(biāo)的選取提供參考,以評促改,將重點內(nèi)容作為改革的入手點和深挖點,不僅能為各地指明方向,而且便于進(jìn)行評價與比較。

4.3 補(bǔ)齊短板,深入探索

當(dāng)前對高質(zhì)量發(fā)展的認(rèn)知參差不齊,重點不一,且存在較為邊緣的研究方向,如智慧醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)價格改革、內(nèi)部控制、運營管理等。而這些內(nèi)容對于實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展不可或缺,目前處于研究的邊緣地帶可能因為經(jīng)驗尚缺,沒有形成適合各地的改革措施,多為個別地區(qū)或醫(yī)院的改革嘗試,或改革效果不盡人意等。

如智慧醫(yī)院不只是醫(yī)院信息化建設(shè),更是一項社會工程實踐,作為一項極具系統(tǒng)性的復(fù)雜工程,其建設(shè)存在眾多問題,例如頂層設(shè)計缺失、系統(tǒng)難以有效整合、信息資源統(tǒng)籌利用不足、設(shè)備改造困難、網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險加大等[25],同時其分級評價標(biāo)準(zhǔn)也不成熟,更不利于明確建設(shè)重點[26]。但其對于實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展起著至關(guān)重要的作用,關(guān)乎如何在醫(yī)院管理中發(fā)揮信息數(shù)據(jù)的作用進(jìn)行高效精準(zhǔn)的管理決策。智慧醫(yī)院可通過提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、改善患者體驗、創(chuàng)新管理模式服務(wù)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[24],實現(xiàn)功能化即結(jié)合醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和自身發(fā)展定位,科學(xué)管理機(jī)構(gòu)和學(xué)科的建設(shè)問題;轉(zhuǎn)向智慧化即將信息技術(shù)與業(yè)務(wù)工作緊密結(jié)合,使得信息數(shù)據(jù)能夠用于系統(tǒng)管理決策;更加人文化則是合理管理醫(yī)患需求,建立更加符合人文倫理需要的醫(yī)療環(huán)境和就診方式。

因此應(yīng)抓住現(xiàn)階段本領(lǐng)域研究的黃金時期,對于前期不足的研究領(lǐng)域深入研究,理論與實踐相結(jié)合,發(fā)掘并宣傳模范帶頭樣板,以點連線,由線擴(kuò)面,促進(jìn)邊緣地帶的發(fā)展,同時政府也應(yīng)加大相應(yīng)領(lǐng)域的投入及幫扶力量。在抓重點發(fā)展的同時,帶領(lǐng)弱勢領(lǐng)域的發(fā)展,從而充實高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵,進(jìn)一步探索我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具體路徑,將改革落到實處。