噪聲性耳鳴治療進(jìn)展

潘曉云,楊 慧 綜述 韓 亭 審校

噪聲性耳鳴(tinnitus caused by noise, TCN)是由過度噪聲暴露引起的內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷而產(chǎn)生的耳鳴,常見于特殊職業(yè)環(huán)境,尤其是軍事訓(xùn)練中。職業(yè)性噪聲引起的噪聲性聽力損傷是主要的職業(yè)病危害之一,是僅次于塵肺病的職業(yè)病危害[1]。軍事噪聲會導(dǎo)致耳聾、耳鳴等疾病的發(fā)生,甚至影響心理健康[2],對患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響,并且軍事噪聲暴露時間越長,聽力損失越嚴(yán)重,耳鳴發(fā)生率越高。噪聲損傷影響部隊(duì)信息傳送,降低作戰(zhàn)指揮效能[3],無論在傳統(tǒng)戰(zhàn)場還是高科技戰(zhàn)爭中,具備正常聽力并保持良好的聽覺敏感度,是單兵作戰(zhàn)效能正常發(fā)揮的關(guān)鍵[4]。近年來,隨著我軍衛(wèi)勤保障理念的更新與發(fā)展,強(qiáng)體魄、促健康、保打贏的目標(biāo)日益明確,在軍事職業(yè)病防控領(lǐng)域,噪聲性聽力損失的相關(guān)問題也受到更多的關(guān)注[5]。噪聲性耳鳴多以噪聲性聾、噪聲性聽力損失的一種伴隨癥狀被研究,其治療觀察部分列入噪聲性聾、噪聲性聽力損失的研究中,近年噪聲性耳鳴才被作為單獨(dú)疾病進(jìn)行臨床研究。本文主要對噪聲性耳鳴的中西醫(yī)治療方法進(jìn)行綜述。

1 藥物治療

1.1 局部用藥 近年來,對于耳鳴的局部用藥研究較多,其用藥區(qū)域包括鼓室內(nèi)、耳后篩區(qū)、顱息穴等,常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素及局部麻醉藥利多卡因[6-8]。糖皮質(zhì)激素已被廣泛應(yīng)用于治療由免疫介導(dǎo)的內(nèi)耳損害所致的疾病或綜合征[6]。局部用藥可以使藥物直接作用于內(nèi)耳,有較好的定位性,全身不良反應(yīng)少。Joon等[7]觀察急性噪聲性耳鳴和急性特發(fā)性耳鳴患者給予鼓室內(nèi)地塞米松治療的遠(yuǎn)期療效,發(fā)現(xiàn)前者總好轉(zhuǎn)率為25.0%,后者為35.9%,證明鼓室內(nèi)地塞米松注射可能是噪聲創(chuàng)傷所致急性耳鳴的一種有效的治療選擇。利多卡因治療耳鳴主要通過抑制Na+通道,抑制聽覺傳導(dǎo)通路中神經(jīng)元的過度興奮,阻滯突觸間的傳遞,從而抑制耳鳴。黃艷等[8]觀察耳后注射利多卡因治療耳鳴的臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性耳鳴患者的總有效率(79.31%)明顯高于亞急性和慢性耳鳴患者(70.83%、42.86%),且利多卡因的劑量和濃度對治療效果和療效的持久性均有影響。

1.2 口服用藥 微量元素與耳聾、耳鳴病理機(jī)制存在密切聯(lián)系。鋅是體內(nèi)必需微量元素之一,耳是體內(nèi)含鋅較高的器官,缺鋅抑制 Na+/K+-ATP酶活性,改變Na+/K+交換率,影響誘發(fā)電位并產(chǎn)生耳鳴。有對比健康者與耳鳴患者血清鋅含量研究顯示,耳鳴組血清鋅[(953.58±105.15)μg/L]含量低于健康對照組[(966.36±130.77)μg/L](P<0.05)[9]。Yeh等[10]評價口服補(bǔ)鋅治療2個月后對噪聲性聽力損傷相關(guān)性耳鳴的有效性,發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)鋅治療后耳鳴致殘量表(tinnitus handicap inventory, THI)評分明顯改善,但該研究并沒有觀察到客觀聽力參數(shù)的改善。

劉雲(yún)等[11]指出紅景天能顯著緩解脈沖噪聲性耳鳴患者的耳鳴癥狀,同時能顯著緩解耳鳴患者的焦慮癥狀及抑郁癥狀,其機(jī)制為紅景天具有抗缺氧、抗氧化、抗焦慮及抗抑郁作用。該研究將290例因脈沖噪聲致耳鳴的部隊(duì)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組145例,兩組采用相同的常規(guī)藥物(銀杏葉提取物滴劑、復(fù)合維生素B片、甲磺酸倍他司汀片),試驗(yàn)組加用諾迪康膠囊(主要成分為紅景天),對照組采用安慰劑,連續(xù)規(guī)律服用3個月。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組用藥后1、2、3個月耳鳴治療有效率(分別為16.6%、69.66%、72.41%)均高于對照組(6.21%、39.31%、42.07%),且耳鳴病程越短,治療效果越好。

1.3 靜脈用藥 內(nèi)耳的循環(huán)和解剖特征表明,其血液供應(yīng)主要來自迷路動脈,后者具有管腔狹小的特點(diǎn),且分支也多為終末支循環(huán),幾乎沒有側(cè)支循環(huán),因此,循環(huán)效率較低。銀杏葉提取物具有改善供血的作用,因此,經(jīng)常被應(yīng)用于耳鳴的綜合治療[12]。譚君武和彭洪[13]采用傳統(tǒng)方法聯(lián)合銀杏葉注射液治療爆震性耳聾,結(jié)果顯示對于耳鳴癥狀的緩解,聯(lián)合銀杏葉組(78.0%)高于傳統(tǒng)治療組(55.6%)。

巴曲酶是蛇毒毒液提取精制的絲氨酸蛋白酶單成分制劑,可分解纖維蛋白原,促進(jìn)組織型酶原激活物(t-PA)的釋放,增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性,降低血黏稠度,降低外周血管阻力,溶解內(nèi)耳微小血栓,增加灌注量,改善內(nèi)耳缺氧缺血狀態(tài),減輕水腫,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,從而修復(fù)內(nèi)耳損傷,并有一定的清除自由基和神經(jīng)保護(hù)作用[14]。高陳愷等[15]研究巴曲酶治療噪聲性耳鳴的療效,選取71例患者分為巴曲酶組與對照組,巴曲酶組在對照組常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上靜脈滴入巴曲酶注射液,巴曲酶組聽力有效率(84.2%)高于對照組(60.6%),巴曲酶組患者耳鳴治療有效率(80.8%)高于對照組(52.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指出巴曲酶組可以改善耳鳴及聽力,但耳悶、頭痛癥狀緩解方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療噪聲性耳鳴無論西藥或中藥提取物,用藥機(jī)制多為改善供血、緩解缺血缺氧、抗炎、減輕細(xì)胞水腫,目前試驗(yàn)觀察多采取綜合治療,研究結(jié)果多突出單藥的增效作用,對于單藥療效還有待進(jìn)一步研究。

2 高壓氧治療

高壓氧治療能提高血氧張力和氧含量,使氧從毛細(xì)血管彌散到毛細(xì)胞的速度和量成倍提高;對內(nèi)耳的迷路動脈有擴(kuò)張作用,使內(nèi)耳的血供增多;可改善局部缺氧狀態(tài),降低毛血管壁的通透性,打斷缺氧與水腫的惡性循環(huán)。

樊春月等[16]采用隨機(jī)對照試驗(yàn),將153例噪聲性聽力損失患者隨機(jī)分為高壓氧治療組、高壓氧治療組(在高壓艙內(nèi)吸入常氧-N2混合氣的試驗(yàn)對照組)和常規(guī)對照組(不采用高壓氧治療) 。研究結(jié)果顯示,高壓氧治療組聽閾改善、耳鳴、聽力下降緩解的總有效率分別為33.3% 和84.2%、77.8%,總體治療有效率為90.2%,上述指標(biāo)均高于其他兩組,提示高壓氧治療噪聲性聽力損失有一定的效果,其中對耳鳴的緩解也有一定療效。

其他研究多以高壓氧聯(lián)合治療、綜合治療為研究方法,如針刺聯(lián)合高壓氧[17]、藥物聯(lián)合高壓氧[18]、綜合治療[19]等,結(jié)果也均顯示,高壓氧綜合治療能有效緩解噪聲所致的耳鳴癥狀。

李巍等[18]選取以耳鳴為第一主訴的耳鳴患者為研究對象,對照組采取單純藥物治療的方式,試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上加用高壓氧治療,試驗(yàn)組治療1個月后耳鳴時間[(1.06±0.06)min]和耳鳴次數(shù)[(2.16±0.62)次],較治療前[(5.23±1.99)min,(8.21±2.06)次]均有明顯改善,且好于對照組[(2.17±0.61)min,(4.26±1.02)次],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,指出采用高壓氧聯(lián)合藥物治療的方式能夠顯著緩解并發(fā)于慢性噪聲性聽力損傷的耳鳴患者的臨床癥狀。張平[19]分析噪聲性耳聾患者高壓氧綜合治療的療效及預(yù)后,結(jié)果顯示,綜合治療組治療后耳鳴患者的比例(18.52%)比對照組(46.30%)低,且純音聽閾值[(41.52±8.41)dB]較對照組[(52.76±10.24)dB]有所改善,指出高壓氧綜合治療能有效提高噪聲性耳聾的療效,改善聽力功能,并且可緩解耳鳴等伴隨癥狀,預(yù)后良好。

3 聲治療

3.1 聲掩蔽治療 聲掩蔽治療主要通過抑制病變以上的聽覺中樞神經(jīng)通路,從而減輕或抑制對耳鳴的感受,使患者擺脫由耳鳴聲引起的煩擾和壓抑情緒,并沒有使耳鳴本身消失,只是暫時消除了大腦對它的感知。陳紅勝等[20]觀察耳鳴掩蔽療法在早期噪聲性聽力損失伴耳鳴患者中的掩蔽效果,對68例早期噪聲性聽力損失伴耳鳴患者進(jìn)行常規(guī)聽力學(xué)檢查和耳鳴檢測,所有患者掩蔽治療6個月后有效率達(dá)83.8%,其中3例耳鳴完全消失,說明早期噪聲性聽力損失伴耳鳴患者的掩蔽治療效果顯著。徐克慧[21]采用在常規(guī)藥物治療方式上加用掩蔽治療,結(jié)果表明掩蔽治療能夠緩解噪聲性耳鳴患者的耳鳴癥狀,療效肯定。

3.2 習(xí)服療法 習(xí)服療法是一種基于耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型,以減少耳鳴對個體生活影響為目的的適應(yīng)性療法。在干預(yù)過程中通過不完全掩蔽聲音治療、指導(dǎo)性咨詢等手段減少與耳鳴相關(guān)的感覺、情緒和行為反應(yīng)[22]。陳尋等[23]將門診確診為噪聲性耳鳴的患者隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組采用習(xí)服治療,對照組給予甲磺酸倍他司汀片口服治療。兩組均在治療開始后1、2、3個月時進(jìn)行3次療效評定。療效分為完全適應(yīng)、基本適應(yīng)、部分適應(yīng)、未適應(yīng)(無效)。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組1、2、3個月時總適應(yīng)率分別為23.2%、62.5%、71.4%,對照組分別為18.5%、57.4%、74.1%,兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明對噪聲性耳鳴患者而言,習(xí)服治療是一種與甲磺酸倍他司汀片口服治療一樣有效,且更安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

聲治療相對其他治療安全性更高,治療過程中患者痛苦較小,相對依從性增高,然而療程較長,最長至6個月,在治療過程中需向患者交代療程配合完成治療。

4 聲頻共振治療儀治療

聲頻共振治療儀由特殊的耳內(nèi)聲頭所產(chǎn)生的特定頻率和調(diào)制頻率的超聲波疊加共振,與耳蝸的相對應(yīng)區(qū)域的毛細(xì)胞固有頻率相吻合, 從而使此區(qū)域的毛細(xì)胞產(chǎn)生“共振”,從而改變細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu),提高細(xì)胞代謝功能[24],同時能加速改善耳蝸及周圍組織的血液循環(huán)[25]。聲頻治療儀很早就被應(yīng)用于耳鳴的臨床治療中,劉俊杰等[26]單純采用聲頻治療儀治療62例耳鳴患者,總有效率為82.26%,痊愈率為45.16%。

楊艷和高秀云[25]探討聲頻共振治療儀在噪聲作業(yè)工人耳鳴治療中的應(yīng)用,選取雙耳持續(xù)耳鳴2個月以上的噪聲作業(yè)工人為觀察對象,按其聽力情況分為3組,A組72耳,為雙耳高頻平均聽閾25～40 dB,語言頻率≤25 dB;B組88耳,為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB,語言頻率≤25 dB;C組14耳,為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB,語言頻率>25 dB。治療總有效率為66.08%,且聽力損失程度與治療有效率呈反比。指出聲頻共振治療對于噪聲性耳鳴有一定療效,且使用方便、費(fèi)用低廉,為患者探索出了一條減輕痛苦的路徑。

5 針刺治療

陳志剛等[17]采用繆刺法聯(lián)合高壓氧治療噪聲性耳聾,其中治療組采用常規(guī)針灸與繆刺法治療,繆刺法是選健側(cè)上肢的關(guān)沖與商陽兩穴點(diǎn)刺放血,并聯(lián)合高壓氧治療,對照組采用常規(guī)藥物聯(lián)合高壓氧治療。2個療程后分析兩組患者伴隨癥狀的緩解情況及兩組患者的臨床療效,結(jié)果表明,此方法可有效提高職業(yè)噪聲性耳聾的療效,改善聽力功能,緩解伴隨癥狀。任停停等[27]研究頭針及針刺耳周穴位聯(lián)合高壓氧在特勤人員噪聲性耳聾治療中的效果,與常規(guī)藥物(甲鈷胺片、銀杏葉提取物注射液及前列地爾注射液)聯(lián)合高壓氧(對照)組相比,觀察組治療總有效率(90.70%)高于對照組(72.09%)(P<0.05),觀察組治療后耳鳴發(fā)生率(18.6%)低于對照組(39.53%) (P<0.001),表明針刺配合高壓氧治療能夠緩解耳鳴等伴隨癥狀,改善患者聽力功能。

6 評估認(rèn)知療法

耳鳴的認(rèn)知行為療法是近年耳鳴治療中出現(xiàn)的新方法,發(fā)掘患者不良心理認(rèn)知,通過心理輔導(dǎo)及認(rèn)知重建消除不良情緒和行為[28],從而使耳鳴癥狀減輕、消失,達(dá)到緩解病情、提高生活質(zhì)量的目的。張明潔等[29]研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為聯(lián)合藥物治療組總有效率(84%)明顯高于單純藥物組(62%)。楊美艷等[30]選取就診于解放軍第984醫(yī)院耳鼻喉科的62例爆震性耳鳴患者作為研究對象,對照組患者給予常規(guī)藥物治療,聯(lián)合治療組患者給予藥物聯(lián)合評估認(rèn)知行為療法治療,療程均為1個月。治療前及療程結(jié)束后,聯(lián)合治療組患者的治療總有效率(83.33%)高于對照組(31.25%),認(rèn)為評估認(rèn)知行為療法能夠緩解爆震性耳鳴合并焦慮患者的主觀癥狀,減輕耳鳴對其生活的影響,緩解其負(fù)面情緒。此種療法在研究中同樣不作為單獨(dú)治療方案,但為臨床選擇綜合治療提供了一定的依據(jù)。

綜上所述,關(guān)于噪聲性耳鳴的研究早期較少,2013年爆震性耳聾作為新增職業(yè)病種納入國家衛(wèi)生及計(jì)劃生育委員會公布的《職業(yè)病分類與目錄》中,此后關(guān)于噪聲性耳鳴的研究才被重視起來。目前關(guān)于噪聲性耳鳴的治療主要提倡早期治療,預(yù)防為主,重視噪聲性聽力損害,多采取中西醫(yī)結(jié)合治療,提倡多學(xué)科、多方法聯(lián)合治療,方案的制定多遵循治療神經(jīng)性耳鳴或突發(fā)性耳聾耳鳴等相關(guān)疾病的治療方法。既往研究仍存在樣本量較小的問題,因此,大樣本的噪聲性耳鳴的治療方法研究將是我們下一步研究的重點(diǎn)。