環(huán)泊酚復(fù)合納布啡在老年無(wú)痛胃腸鏡診斷和治療中的應(yīng)用

高子雯,周日華,李家新,王 楠

隨著人口老齡化及體檢就診意識(shí)的增強(qiáng),進(jìn)行胃腸鏡檢查的老年患者越來(lái)越多。若無(wú)麻醉鎮(zhèn)靜,檢查過(guò)程中進(jìn)鏡刺激通常會(huì)讓患者感到疼痛、不適,耐受性差[1]。丙泊酚因具有起效快、蘇醒快、清除率高的特點(diǎn),普遍用于胃腸鏡診療[2],缺點(diǎn)是注射痛、呼吸抑制、循環(huán)抑制、蘇醒延遲等,尤其在老年患者中表現(xiàn)更為明顯[3]。環(huán)泊酚(商品名為思舒寧)是丙泊酚的改良型鎮(zhèn)靜劑,是我國(guó)首個(gè)自主化合物創(chuàng)新的靜脈麻醉藥[4],可以安全有效地用于無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查和全身麻醉誘導(dǎo),與丙泊酚相比,注射疼痛、呼吸和循環(huán)抑制有所降低[5,6]。在胃腸鏡檢查中納布啡可代替舒芬太尼,使惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸及循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)降低[7],因此本研究擬將環(huán)泊酚復(fù)合納布啡,與丙泊酚復(fù)合納布啡做對(duì)比,探究環(huán)泊酚復(fù)合納布啡在老年患者胃腸鏡診療中的麻醉效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021年5-12月擬在我院行無(wú)痛胃腸鏡診斷和治療(活檢和息肉切除)的老年患者121例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 65～80歲;(2)體重指數(shù)(body mass index,BMI)為18.5～30 kg/m2;(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有深度鎮(zhèn)靜/全身麻醉禁忌證或既往曾出現(xiàn)過(guò)鎮(zhèn)靜/麻醉意外史;(2)麻醉藥物過(guò)敏;(3)嚴(yán)重心血管或肺部疾病;(4)肝或腎功能不全;(5)神經(jīng)認(rèn)知或精神障礙;(6)癲癇;(7)拒絕參與者。將121例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為環(huán)泊酚復(fù)合納布啡組(A組, 61例)和丙泊酚復(fù)合納布啡組(B組, 60例)。本研究已通過(guò)我院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者和臨床研究實(shí)施者始終處于盲態(tài)。設(shè)計(jì)者將兩種等體積的藥物分別放入不同編號(hào)的信封中,交給麻醉實(shí)施者。(1)所有納入患者由同醫(yī)療組醫(yī)生實(shí)施胃腸鏡操作,入室前開(kāi)放靜脈通道(肘前區(qū)),輸注乳酸林格氏液300～500 ml,速度控制在10 ml/(kg/h),備血管活性藥物:去氧腎上腺素(100 μg/ml)、阿托品(0.5 mg/ml)、腎上腺素(4 μg/ml)。(2)監(jiān)測(cè)生命體征,鼻導(dǎo)管吸氧,患者均于麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松5 mg、帕洛諾司瓊0.075 mg、納布啡0.1 mg/kg靜脈滴注。(3)麻醉誘導(dǎo):兩組患者均以0.12～0.16 ml/kg的藥量(相當(dāng)于環(huán)泊酚0.3～0.4 mg/kg; 丙泊酚1.2～1.6 mg/kg)、每10 s約2 ml的注藥速度進(jìn)行麻醉,待受試者改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(modified observer’s assessment of alertness/sedation scale, MOAA/S)≤1開(kāi)始順次進(jìn)行胃鏡、腸鏡診療操作[8, 9]。(4)麻醉維持:根據(jù)MOAA/S評(píng)分決定是否追加藥物;若首次給藥2 min后MOAA/S>1,則需追加首劑量的1/2,推注速度同上。如遇檢查過(guò)程中血壓低于基礎(chǔ)血壓20%～30%或平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)低于60 mmHg,則予去氧腎上腺素50 μg;心率(heart rate, HR)<50次/min,持續(xù)時(shí)間>30 s,予阿托品0.5 mg;如遇血壓、心率同時(shí)降低給予腎上腺素4 μg。(5)診療結(jié)束進(jìn)行MOAA/S評(píng)分,每2 min重復(fù)一次,直到患者離開(kāi)恢復(fù)室(連續(xù)3次MOAA/S=5)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)誘導(dǎo)期:記錄兩組患者入室后麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、置入胃鏡后即刻(T2)、操作結(jié)束后(Te)、離開(kāi)恢復(fù)室前(PTe)的以下數(shù)據(jù):收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、MAP、HR、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2);(2)每3 min記錄一次上述數(shù)據(jù)直至患者離開(kāi)恢復(fù)室;(3)記錄注射痛、進(jìn)鏡反應(yīng)(進(jìn)鏡時(shí)出現(xiàn)的嗆咳或體動(dòng))、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩(血管活性藥物追加次數(shù)及劑量)、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況;(4)記錄快速誘導(dǎo)時(shí)間(從開(kāi)始給藥至首次MOAA/S≤1)、藥物追加次數(shù)及總追加量、藥物總量、操作時(shí)長(zhǎng)、蘇醒時(shí)間(末次給藥至患者呼之能應(yīng))、恢復(fù)室停留時(shí)間(末次給藥至患者離開(kāi)恢復(fù)室);(5)記錄胃腸鏡聯(lián)合診療成功率。診療成功需同時(shí)滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件:(1)完成胃腸鏡聯(lián)合診療;(2)未使用替代鎮(zhèn)靜/麻醉藥物,即從首次開(kāi)始給藥至胃腸鏡聯(lián)合診療結(jié)束期間任何15 min內(nèi)給藥 ≤ 5次。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、藥物總量、操作時(shí)長(zhǎng)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。

表1 兩組行無(wú)痛胃腸鏡診斷和治療老年患者一般資料

2.2 麻醉效果 兩組均未出現(xiàn)診療失敗病例,且兩組間快速誘導(dǎo)時(shí)間、誘導(dǎo)劑量、藥物追加次數(shù)、總追加量及蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組行無(wú)痛胃腸鏡老年患者行無(wú)痛胃腸鏡誘導(dǎo)量、追加次數(shù)、總追加量及快速誘導(dǎo)、蘇醒、恢復(fù)室停留時(shí)間

2.3 生命體征比較 (1)兩組患者麻醉誘導(dǎo)前HR、MAP、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3);(2)HR、MAP、SpO2的重復(fù)測(cè)量方差分析均不滿(mǎn)足球性假定(Mauchly’w),組內(nèi)效應(yīng)使用Huynh-Feldt校正,結(jié)果顯示兩組患者M(jìn)AP總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.980,P>0.05),但兩組患者M(jìn)AP呈時(shí)間變化趨勢(shì),且不存在時(shí)間與組別的交互作用,即兩組患者M(jìn)AP在不同時(shí)間的變化不存在組間差異;(3)HR、SpO2組內(nèi)效應(yīng)使用Greenhouse-Geisser校正,結(jié)果顯示兩組患者HR、SpO2總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者HR、SpO2呈時(shí)間變化趨勢(shì),且不存在時(shí)間與組別的交互作用(F=1.946,P>0.05;F=1.586,P>0.05),即兩組患者HR、SpO2不同時(shí)間的變化不存在組間差異。

表3 兩組行無(wú)痛胃腸鏡診斷和治療老年患者用藥前后不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2

2.4 不良反應(yīng) 與B組比較,A組注射痛、進(jìn)鏡反應(yīng)、低血壓、低心率、呼吸抑制發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組老年患者無(wú)痛胃腸鏡診斷和治療中不良反應(yīng) (n;%)

3 討 論

丙泊酚是目前胃腸鏡診療中應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉藥,缺點(diǎn)是注射痛和明顯的劑量依賴(lài)性心血管抑制和呼吸抑制作用[10-12]。老年患者基礎(chǔ)代謝降低、自主神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變使其不易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,因此應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行胃腸鏡診療時(shí)更容易遇到心血管抑制、呼吸抑制、蘇醒延遲等不良情況。環(huán)泊酚是一種與丙泊酚相似的新型鎮(zhèn)靜劑,有研究顯示與丙泊酚相比,其優(yōu)勢(shì)如下:(1)對(duì)γ-氨基丁酸-a受體的親和力更強(qiáng),效力是丙泊酚的4～5倍;(2)呼吸曲線穩(wěn)定,對(duì)心功能抑制較小;(3)用脂肪乳劑減少脂質(zhì)暴露;(4)減少注射疼痛[13, 14]。納布啡用于胃腸鏡檢查對(duì)呼吸的抑制作用小于舒芬太尼[15]。本研究表明,將環(huán)泊酚復(fù)合納布啡用于老年患者無(wú)痛胃腸鏡診療與丙泊酚復(fù)合納布啡相對(duì)比,其誘導(dǎo)劑量、誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉維持所需的藥物總量及藥物追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且均無(wú)蘇醒延遲及診療失敗的病例,這表明環(huán)泊酚(0.3～0.4 mg/kg)復(fù)合納布啡可以作為老年患者胃腸鏡診療麻醉誘導(dǎo)的有效誘導(dǎo)劑量,這與Li等[14]推薦的環(huán)泊酚應(yīng)用于老年患者的安全劑量一致。與以往研究結(jié)果不同的是,使用環(huán)泊酚的患者恢復(fù)室停留時(shí)間相對(duì)丙泊酚組稍有延長(zhǎng),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮環(huán)泊酚消除半衰期略長(zhǎng)于丙泊酚[14],但在麻醉時(shí)間較短、劑量較小的情況下,這種差異并不明顯。

在診療中麻醉深度不足可使患者因內(nèi)鏡刺激出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng),干擾操作,增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用環(huán)泊酚者進(jìn)鏡時(shí)嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率明顯低于使用丙泊酚者。這與易強(qiáng)林等[16]的研究結(jié)果不同,原因可能與本研究誘導(dǎo)劑量不同有關(guān),本研究環(huán)泊酚誘導(dǎo)量相當(dāng)于4倍效力的丙泊酚;而易強(qiáng)林等[16]研究中環(huán)泊酚的用量相當(dāng)于5倍效力的丙泊酚。

注射痛是丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)期間最常見(jiàn)的不良反應(yīng),多數(shù)研究中丙泊酚注射痛發(fā)生率為30%～90%[17,18]。在本研究中,環(huán)泊酚注射痛發(fā)生率明顯低于丙泊酚,原因在于環(huán)泊酚的脂質(zhì)含量低于丙泊酚[13],這與已有的研究相似[19]。本研究?jī)煞N藥物注射痛的發(fā)生率均遠(yuǎn)低于Teng等[5]及黃鳳南等[20]的報(bào)告,分析原因如下:(1)與靜脈注射部位有關(guān),本研究患者靜脈通路為前臂肘靜脈而非手背區(qū)的靜脈,早有研究提出丙泊酚的注射痛與注射部位有關(guān)[21];(2)藥物推注速度設(shè)置為每10 s約2 ml,相對(duì)較低,有研究顯示降低丙泊酚推注速度會(huì)降低其注射痛[18];(3)本研究采取環(huán)泊酚/丙泊酚復(fù)合納布啡的麻醉方式,也有助于降低注射痛發(fā)生率。張歡歡等[22]的研究顯示納布啡可以有效預(yù)防患兒的丙泊酚注射痛。

兩種藥物對(duì)呼吸、循環(huán)均有一定程度的抑制,隨著藥物的使用,兩組患者HR、MAP均呈降低趨勢(shì)直至操作結(jié)束后回升,環(huán)泊酚組下降較為緩慢但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SpO2亦呈下降趨勢(shì)至置入胃鏡后回升,環(huán)泊酚組下降幅度雖較丙泊酚組稍低,但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Liao等[23]的試驗(yàn)結(jié)果不同,原因可能與圍麻醉期血管活性藥物的使用及開(kāi)放氣道輔助呼吸技術(shù)應(yīng)用相關(guān),而Liao等[23]的研究未使用血管活性藥物,未采取開(kāi)放氣道及輔助呼吸技術(shù)。經(jīng)本研究統(tǒng)計(jì),環(huán)泊酚組患者呼吸抑制發(fā)生率明顯低于丙泊酚組;且血管活性藥物的追加次數(shù)較丙泊酚少,因此從另一方面證明環(huán)泊酚組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率低于丙泊酚組,這一結(jié)果與以往研究相似[24]。與易強(qiáng)林等[16]的研究相比低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制的發(fā)生率更低,考慮與藥物推注速度及復(fù)合藥物為納布啡而非舒芬太尼有關(guān)[7],但關(guān)于丙泊酚和環(huán)泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制的機(jī)制仍有待研究。

總之,環(huán)泊酚0.3～0.4 mg/kg復(fù)合納布啡0.1 mg/kg用于老年患者無(wú)痛胃腸鏡,與丙泊酚1.2～1.6 mg/kg復(fù)合納布啡0.1 mg/kg的麻醉效果相當(dāng);注射痛、進(jìn)鏡反應(yīng)、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。