大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀及改進(jìn)策略

胡家奎

（作者單位：肥城市人民醫(yī)院）

隨著信息化時(shí)代的加速演變，各行業(yè)的內(nèi)部審計(jì)環(huán)境正承受著越來(lái)越大的壓力。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作也要緊跟時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，準(zhǔn)確研判面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，在實(shí)踐中不斷探索大數(shù)據(jù)的應(yīng)用策略。2018 年，中央審計(jì)委對(duì)新時(shí)代衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)審工作提出數(shù)據(jù)化、信息化要求。2020 年，國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求公立醫(yī)院對(duì)包括內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)的工作進(jìn)一步進(jìn)行信息化建設(shè)[1]。2021 年，審計(jì)署印發(fā)《“十四五”國(guó)家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》，明確要將大數(shù)據(jù)引入內(nèi)部審計(jì)工作，以適應(yīng)未來(lái)“集中統(tǒng)一、全面覆蓋、權(quán)威高效”的內(nèi)審監(jiān)督體系[2]。從現(xiàn)行的各項(xiàng)審計(jì)制度修訂情況來(lái)看，公立醫(yī)院利用推廣大數(shù)據(jù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)“審計(jì)監(jiān)督全覆蓋”的需求越來(lái)越迫切，其內(nèi)審工作向大數(shù)據(jù)模式轉(zhuǎn)型是大勢(shì)所趨。

一、公立醫(yī)院內(nèi)審應(yīng)用大數(shù)據(jù)的必要性

根據(jù)麥肯錫全球研究所下的定義，大數(shù)據(jù)是一種基于動(dòng)態(tài)持續(xù)范圍內(nèi)的，具備海量規(guī)模、快速流轉(zhuǎn)、種類多元和價(jià)值密度低四大特征的數(shù)據(jù)集合，這些數(shù)據(jù)的獲取、存儲(chǔ)和管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)工具的能力范圍。通過(guò)信息處理技術(shù)對(duì)這些數(shù)據(jù)的持續(xù)分析，可提煉出價(jià)值更高的信息傳遞給決策層，從而提升相關(guān)工作的準(zhǔn)確度[3]。

目前，大數(shù)據(jù)在我國(guó)各行各業(yè)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，新技術(shù)的蓬勃發(fā)展也帶動(dòng)了各企事業(yè)單位管理模式的轉(zhuǎn)變和管理效率的提升，近年來(lái)這一變化也延伸到了公立醫(yī)院中。2021 年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，鼓勵(lì)公立醫(yī)院創(chuàng)新管理體制和運(yùn)營(yíng)模式，對(duì)公立醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理提出了更高的要求，這使其在引入大數(shù)據(jù)方面的需求越來(lái)越迫切[4]。與此同時(shí)，多家公立醫(yī)院為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療改革號(hào)召，在醫(yī)保支付便捷化等工作上依托大數(shù)據(jù)開(kāi)展了有益探索。這些措施雖然帶動(dòng)了醫(yī)院管理模式的優(yōu)化和效率的提升，但也給公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，如部分地區(qū)在政府采購(gòu)督導(dǎo)、醫(yī)保飛行檢查、醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算執(zhí)行方面的審計(jì)上先后暴露出多個(gè)問(wèn)題。

究其原因，主要是公立醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，基本上建立了龐大的信息管理系統(tǒng)，這些系統(tǒng)依托于復(fù)雜的信息平臺(tái)，日常產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量非常大，但各醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、綜合辦公系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等條塊化特征明顯，獨(dú)立性較強(qiáng)。受制于信息流通不暢、數(shù)據(jù)傳輸滯后、手工處理效率低等因素，面對(duì)公立醫(yī)院前端業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和流程的調(diào)整，傳統(tǒng)的審計(jì)方式已無(wú)法滿足實(shí)際需求。

在公立醫(yī)院整體信息化變革的大背景下，大數(shù)據(jù)正成為內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)域的重要助手。因此，公立醫(yī)院必須把握新形勢(shì)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)思維，提升大數(shù)據(jù)引入效率，借助前沿信息技術(shù)，在打通傳統(tǒng)審計(jì)邊界、提高內(nèi)審工作效率、降低審計(jì)成本、實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋的同時(shí)，為公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控和未來(lái)發(fā)展提供前瞻性決策建議[5]。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作現(xiàn)狀

（一）內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)不足

為保障日常運(yùn)營(yíng)，目前絕大部分公立醫(yī)院建立了相對(duì)完善的業(yè)務(wù)模塊系統(tǒng)。但由于設(shè)計(jì)理念、運(yùn)營(yíng)時(shí)間、上線背景等因素的差異，各個(gè)系統(tǒng)之間的連通性較差，內(nèi)部審計(jì)工作在數(shù)據(jù)的提取、梳理、交叉分析等方面仍然停留在手工操作階段。在這種情況下，內(nèi)部審計(jì)工作最大的制約因素就是可獲取大數(shù)據(jù)的技術(shù)平臺(tái)少，工作人員無(wú)法批量、動(dòng)態(tài)獲取不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，不得不依賴經(jīng)驗(yàn)，這就使得內(nèi)部審計(jì)與業(yè)務(wù)融合的效果欠佳。

在大數(shù)據(jù)背景下，內(nèi)部審計(jì)能否采取大數(shù)據(jù)模式，取決于公立醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)是否完備。通過(guò)登錄委屬（管）醫(yī)院和省屬醫(yī)院等規(guī)范化程度相對(duì)較高的醫(yī)院的門戶網(wǎng)站和衛(wèi)健委等權(quán)威部門官方網(wǎng)站，搜索“大數(shù)據(jù)審計(jì)”等關(guān)鍵詞可獲取的信息較少，基本為各醫(yī)院收費(fèi)、建設(shè)工程等單一領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)審計(jì)。這充分證明，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院大數(shù)據(jù)審計(jì)的覆蓋率仍然偏低，絕大多數(shù)公立醫(yī)院仍采用手工審計(jì)模式或處于簡(jiǎn)單進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集、分析的互聯(lián)網(wǎng)審計(jì)1.0 階段，大數(shù)據(jù)審計(jì)工作剛剛起步。

在信息化控制方面，與其他領(lǐng)域相比，近年來(lái)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)有關(guān)數(shù)據(jù)安全問(wèn)題的案例不多，但主要原因是內(nèi)審利用大數(shù)據(jù)力度不足、內(nèi)審系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，隨著后續(xù)內(nèi)部審計(jì)接入醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺(tái)，以及對(duì)云端數(shù)據(jù)的讀取、存儲(chǔ)量持續(xù)提升，公立醫(yī)院就必須提前考慮數(shù)據(jù)安全性，因?yàn)閿?shù)據(jù)丟失或被竄改將直接影響公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作成效甚至結(jié)果。

（二）審計(jì)內(nèi)容和審計(jì)整改面臨轉(zhuǎn)型壓力

首先，目前大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作以人工審計(jì)為主，且主要集中在財(cái)務(wù)收支審計(jì)領(lǐng)域，與當(dāng)前大數(shù)據(jù)背景下的全面穿透審計(jì)的要求差距較大。即便是在財(cái)務(wù)收支領(lǐng)域，受可用數(shù)據(jù)陳舊等因素影響，內(nèi)部審計(jì)工作目前也僅僅停留在對(duì)公立醫(yī)院過(guò)往財(cái)務(wù)核算的審計(jì)方面，檢查的意義大于審計(jì)。其次，在審計(jì)整改上，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作以事后審計(jì)居多，且整改及“回頭看”效果不佳，主要是內(nèi)部審計(jì)問(wèn)題整改浮于表面，大部分整改僅針對(duì)當(dāng)期審計(jì)提示的問(wèn)題開(kāi)展。再次，受內(nèi)部審計(jì)人員不足、可獲取追蹤數(shù)據(jù)滯后等因素影響，許多內(nèi)部審計(jì)的整改工作停留在出具報(bào)告層面，對(duì)公立醫(yī)院未來(lái)運(yùn)營(yíng)管理工作的優(yōu)化無(wú)法提供決策參考。隨著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，如何通過(guò)內(nèi)部審計(jì)全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，正成為下一步內(nèi)部審計(jì)工作的新趨勢(shì)，提前預(yù)警、及時(shí)糾偏、防控風(fēng)險(xiǎn)正成為下一步內(nèi)部審計(jì)工作的新要求。因此，審計(jì)范圍正面臨著全面擴(kuò)充，以及相對(duì)應(yīng)的審計(jì)方式也面臨著向大數(shù)據(jù)模式轉(zhuǎn)變的壓力。

（三）內(nèi)部審計(jì)人員專業(yè)素質(zhì)參差不齊

內(nèi)審工作具有特殊性，對(duì)從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)有較高的要求。而當(dāng)前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍年齡整體偏大、高學(xué)歷高職稱占比偏低、專業(yè)背景相對(duì)單一的問(wèn)題比較明顯，且專業(yè)知識(shí)水平、數(shù)據(jù)整合與分析能力、綜合協(xié)調(diào)能力相對(duì)較低。除此之外，大部分醫(yī)院沒(méi)有針對(duì)內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍的系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)審人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新進(jìn)度偏慢，對(duì)審計(jì)數(shù)據(jù)的敏感度不夠，深度分析的能力不足。這就導(dǎo)致部分內(nèi)部審計(jì)工作的結(jié)果缺乏權(quán)威性，個(gè)別公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門成為醫(yī)院中轉(zhuǎn)人員的臨時(shí)安排部門，內(nèi)部審計(jì)被邊緣化，甚至形同虛設(shè)。比如，在大數(shù)據(jù)背景下，審計(jì)人員要想得出準(zhǔn)確、客觀的結(jié)論，除了梳理、識(shí)別海量的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，還要參考如會(huì)議文檔、外部網(wǎng)頁(yè)以及各類醫(yī)療交流會(huì)議的視頻文件和音頻文件等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。要實(shí)現(xiàn)對(duì)該類文件的批量閱讀，同時(shí)進(jìn)行深入分析，查找這些數(shù)據(jù)與其他數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)并梳理線索，就必須借助Pathon、R語(yǔ)言等當(dāng)下相對(duì)流行的大數(shù)據(jù)分析工具。這些分析工具更新速度相對(duì)較快，但目前公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍對(duì)此還缺乏足夠的敏銳性。

（四）管理層專業(yè)能力不足，但重視程度有所提升

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院管理層的擅長(zhǎng)領(lǐng)域主要集中在宏觀管理以及醫(yī)療、財(cái)務(wù)等專業(yè)管理方面，具備專業(yè)審計(jì)技術(shù)的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)及中層領(lǐng)導(dǎo)相對(duì)較少，這在一定程度制約著內(nèi)部審計(jì)工作的定位和發(fā)展。但令人欣慰的是，近年來(lái)，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)在公立醫(yī)院的廣泛使用，內(nèi)部審計(jì)的智能化也在提速，管理層也逐步意識(shí)到這一點(diǎn)。目前，公立醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)情況相對(duì)重視，對(duì)內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)域的數(shù)字化工作已經(jīng)或正在采取升級(jí)、革新措施。目前，搭建高效的內(nèi)審信息平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)從更高層次、更廣范圍和更全角度對(duì)內(nèi)審工作進(jìn)行全方位升級(jí)，實(shí)現(xiàn)跨條線、跨部門分析，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供前瞻性預(yù)測(cè)，正逐步成為多家公立醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的重要規(guī)劃。

（五）大數(shù)據(jù)審計(jì)環(huán)境差別較大

從內(nèi)審工作環(huán)境來(lái)看，影響公立醫(yī)院大數(shù)據(jù)審計(jì)的因素主要有制度體系的完備性、醫(yī)院數(shù)據(jù)共享程度、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況和數(shù)據(jù)安全控制能力高低。從制度上看，我國(guó)公立醫(yī)院暫時(shí)還沒(méi)有完善的審計(jì)體系，缺乏一套普適性的《公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作手冊(cè)》。因此，各家公立醫(yī)院對(duì)相同事項(xiàng)的審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，對(duì)應(yīng)審計(jì)結(jié)果的參考性也大打折扣。目前，公立醫(yī)院分條線管理依然是主流，對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作而言，這會(huì)不可避免帶來(lái)數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低及數(shù)據(jù)傳輸安全性較差的問(wèn)題。因此，要想改善內(nèi)部審計(jì)工作環(huán)境，就必須保障數(shù)據(jù)的跨條線安全快速傳輸。

三、大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院內(nèi)審工作改進(jìn)策略

（一）提升管理層對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的認(rèn)知

大數(shù)據(jù)背景下，內(nèi)部審計(jì)工作目標(biāo)正逐步從原來(lái)的確保合規(guī)向“防風(fēng)險(xiǎn)、增收益、促發(fā)展”轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的客觀性將直接關(guān)系到醫(yī)院對(duì)未來(lái)發(fā)展的研判。因此，管理層要充分認(rèn)識(shí)到，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)職責(zé)正逐步從監(jiān)督檢查和查錯(cuò)糾偏向醫(yī)院整體的風(fēng)險(xiǎn)防控與降本增收轉(zhuǎn)移，最終目的是提升醫(yī)院的附加價(jià)值。為切實(shí)轉(zhuǎn)變這一認(rèn)知，要重點(diǎn)抓好以下幾個(gè)重點(diǎn)：第一，在醫(yī)院管理層人員配備上，要引入有內(nèi)部審計(jì)學(xué)習(xí)或從業(yè)背景的專家型人才，走出當(dāng)前普遍存在的班子成員“重管理、輕審計(jì)”的誤區(qū)，解決高層內(nèi)部審計(jì)專業(yè)能力不足的問(wèn)題。第二，從頂層設(shè)計(jì)上，將醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)確定為未來(lái)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的“必選項(xiàng)”之一，倒逼管理層加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的關(guān)注，并增加對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的精力傾斜，如此才能發(fā)揮管理層的決策優(yōu)勢(shì)，緊跟國(guó)家政策導(dǎo)向和內(nèi)部審計(jì)工作發(fā)展指引，為醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作機(jī)制優(yōu)化打好基礎(chǔ)。第三，在內(nèi)部審計(jì)效果評(píng)估上，要引入第三方機(jī)構(gòu)，就醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率、財(cái)務(wù)管理效率和管理水平的影響進(jìn)行客觀評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與管理層的工作成效直接掛鉤。

（二）加快大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)和更新迭代

從當(dāng)前公立醫(yī)院數(shù)據(jù)中心建設(shè)情況來(lái)看，其基本上都搭建了企業(yè)資源計(jì)劃（Enterprise Resource Planning,ERP）信息系統(tǒng)平臺(tái)，通過(guò)該技術(shù)實(shí)現(xiàn)全院系統(tǒng)平臺(tái)化、業(yè)務(wù)一體化和應(yīng)用智能化的管理目標(biāo)，但仍普遍存在信息系統(tǒng)龐雜、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一致、接口不兼容等問(wèn)題，能夠在一定程度上實(shí)現(xiàn)信息互通的公立醫(yī)院在數(shù)據(jù)傳輸規(guī)則、數(shù)據(jù)保存格式、數(shù)據(jù)表現(xiàn)類型等方面也存在較大差異，甚至存在部分?jǐn)?shù)據(jù)不匹配的情況。針對(duì)這種情況，公立醫(yī)院要著眼于打破“數(shù)據(jù)孤島”，轉(zhuǎn)變前期對(duì)信息數(shù)據(jù)的管理模式，按照全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將各業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)保障系統(tǒng)的各類數(shù)據(jù)根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合集成，形成智慧醫(yī)院的“數(shù)據(jù)庫(kù)”。在大數(shù)據(jù)運(yùn)用上，內(nèi)部審計(jì)可以依托該平臺(tái)，將原來(lái)各系統(tǒng)利用價(jià)值不高的信息整合到“審計(jì)大數(shù)據(jù)中心”，用以分析不同部門、項(xiàng)目和業(yè)務(wù)的需求，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)審計(jì)。同時(shí)，也要根據(jù)大數(shù)據(jù)發(fā)展變化快的特點(diǎn)，及時(shí)做好更新迭代，通過(guò)保障數(shù)據(jù)傳輸效率來(lái)提升醫(yī)院的管理效率。

（三）打造適應(yīng)大數(shù)據(jù)發(fā)展需求的內(nèi)審隊(duì)伍

為適應(yīng)大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要，必須打造一支專業(yè)能力較高的審計(jì)人才隊(duì)伍。要完善醫(yī)院審計(jì)人才的培養(yǎng)、使用和交流機(jī)制。從醫(yī)院內(nèi)部來(lái)看，一方面，要不定期從醫(yī)院內(nèi)部篩選具有審計(jì)專長(zhǎng)同時(shí)具有其他崗位工作經(jīng)歷、具備大數(shù)據(jù)分析能力的骨干員工，成立大數(shù)據(jù)審計(jì)人才庫(kù)，定期研討、交流、探索審計(jì)領(lǐng)域前沿技術(shù)。另一方面，要制訂高素質(zhì)內(nèi)部審計(jì)人員養(yǎng)成計(jì)劃，在人員招募環(huán)節(jié)嚴(yán)把入口關(guān)。在日常管理中，要結(jié)合公立醫(yī)院信息化建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)審工作具體要求，開(kāi)展多層次、廣覆蓋的培訓(xùn)，讓醫(yī)院內(nèi)審人員具備較強(qiáng)專業(yè)能力。從醫(yī)院外部來(lái)看，要探索高校與醫(yī)院聯(lián)動(dòng)制度，培養(yǎng)一批同時(shí)精通計(jì)算機(jī)專業(yè)和審計(jì)專業(yè)的復(fù)合型人才。

（四）做好數(shù)據(jù)安全保障

大數(shù)據(jù)時(shí)代，信息即是價(jià)值，信息泄露將給公立醫(yī)院帶來(lái)不同程度的損失，內(nèi)部審計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)的泄露帶來(lái)的危害更大，數(shù)據(jù)安全的重要性毋庸置疑。從醫(yī)院內(nèi)部來(lái)看，要持續(xù)加大關(guān)于醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺(tái)安全性保障的專用設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)的投入，全力提高數(shù)據(jù)傳輸、使用中的安全性和完整性，降低設(shè)備與軟件使用過(guò)程中的超荷載風(fēng)險(xiǎn)和外部系統(tǒng)入侵風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保證內(nèi)部審計(jì)工作的機(jī)密性。同時(shí)，要高度重視審計(jì)大數(shù)據(jù)的分級(jí)管理，嚴(yán)格設(shè)置“超級(jí)管理員”權(quán)限，根據(jù)審計(jì)數(shù)據(jù)的重要性進(jìn)行分級(jí)保護(hù)，并有切實(shí)可行的配套保障手段，對(duì)數(shù)據(jù)的訪問(wèn)、控制、下載、傳輸要做到痕跡化監(jiān)控，對(duì)預(yù)警事件第一時(shí)間發(fā)起攔截并處理。

（五）完善內(nèi)控法律法規(guī)

從醫(yī)院層面來(lái)看，要制定并逐步完善內(nèi)部審計(jì)工作制度辦法，明確全院各業(yè)務(wù)口徑數(shù)據(jù)采集的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、頻次，確定各部門經(jīng)辦、復(fù)核人員的工作職責(zé)和權(quán)限，建立大數(shù)據(jù)審計(jì)工作機(jī)制，對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。從醫(yī)院管理層面來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門可根據(jù)大數(shù)據(jù)發(fā)展情況，逐步探索制定與現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)審計(jì)相關(guān)的法律規(guī)章，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)審工作有法可依，降低公立醫(yī)院整體內(nèi)審工作的制度風(fēng)險(xiǎn)。