中間性保險(xiǎn)賠償糾紛芻議

李劍文

（云南行政學(xué)院 云南昆明 650111）

摘 要：交通事故受傷人員的醫(yī)療費(fèi)賠償，一方面可以通過侵權(quán)關(guān)系要求侵權(quán)人賠償，另一方面可以通過人身保險(xiǎn)合同關(guān)系要求保險(xiǎn)公司賠償，但是二者在相同的賠償范圍內(nèi)存在競(jìng)合關(guān)系，不可得兼。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)；侵權(quán)賠償；保險(xiǎn)賠償；重復(fù)賠償

我國(guó)保險(xiǎn)法將保險(xiǎn)分為人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)兩個(gè)基本類型。根據(jù)保險(xiǎn)合同的性質(zhì)不同，被保險(xiǎn)法人有時(shí)可以獲得多份賠償，比如以死亡為賠償條件的人身保險(xiǎn)合同就是如此。但是，對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言，一般采用的是補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)原則，即對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的的重復(fù)保險(xiǎn)最終所獲得的保險(xiǎn)賠償不會(huì)超過標(biāo)的的價(jià)值。然而，在人身保險(xiǎn)合同中，還存在某種中間性保險(xiǎn)——如人身保險(xiǎn)合同中的醫(yī)療費(fèi)，對(duì)此法律并未規(guī)定明確的處置規(guī)則，結(jié)果在實(shí)踐中引發(fā)了一定的爭(zhēng)議。

一、交通事故受傷人員醫(yī)療費(fèi)學(xué)平險(xiǎn)索賠爭(zhēng)議案基本情況

許某群駕駛云X8375號(hào)車，與騎行電動(dòng)車的嚴(yán)某發(fā)生碰撞，造成嚴(yán)某及其載乘的李某迪受傷，兩車不同程度受損的交通事故。交警認(rèn)定，許某群、嚴(yán)某承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。因許某群駕駛的云X8375號(hào)車在保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)。李某迪向人民法院起訴嚴(yán)某、許某群、納某（云X8375號(hào)車車主）和保險(xiǎn)公司要求侵權(quán)賠償。法院調(diào)解結(jié)案：由保險(xiǎn)公司賠償李某迪包括醫(yī)療費(fèi)用的各項(xiàng)損失36567.94元；李某迪放棄應(yīng)由嚴(yán)某按責(zé)承擔(dān)的包括醫(yī)療費(fèi)用在內(nèi)的損失18019.98元。

其后，因李某迪為在校學(xué)生，還在同一保險(xiǎn)公司投保了學(xué)平險(xiǎn)（《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》、《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》和《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》）。遂起訴保險(xiǎn)公司對(duì)交通事故中造成的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)在交通事故中獲得過賠償，應(yīng)該由嚴(yán)某承擔(dān)的部分系其自行放棄的，不能轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。最后，法院判決由保險(xiǎn)公司承擔(dān)李某迪的醫(yī)療費(fèi)，理由是“被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三人處獲得過賠償，其仍然可以依據(jù)保險(xiǎn)合同再次向保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)理賠” ，并且“因保險(xiǎn)公司沒有舉證盡到法定的說明義務(wù)”，因而無權(quán)“拒絕支付保險(xiǎn)金”。盡管判決書已經(jīng)生效履行，但是關(guān)于該判決中爭(zhēng)議的問題卻仍有進(jìn)一步討論的意義。

二、對(duì)判令保險(xiǎn)公司承擔(dān)學(xué)平險(xiǎn)賠償責(zé)任理由的評(píng)析

（一）重復(fù)賠償醫(yī)療費(fèi)的理由不充分

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人李某迪已經(jīng)在機(jī)動(dòng)車交通事故損害賠償糾紛訴訟案件中，從本公司獲得了醫(yī)療費(fèi)損失的賠償，現(xiàn)判令本公司對(duì)已經(jīng)賠償?shù)牟糠衷俅我缹W(xué)平險(xiǎn)賠償屬于重復(fù)賠償。法院之所以支持重復(fù)賠償?shù)恼?qǐng)求，是出于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用性質(zhì)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，即認(rèn)為“兩種附加險(xiǎn)的性質(zhì)屬于人身保險(xiǎn)，不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，不適用‘損失補(bǔ)償原則”。

實(shí)際上，人身保險(xiǎn)合同中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬于“中間性保險(xiǎn)”，目前已經(jīng)為司法實(shí)踐所普遍接受。“人身保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外傷害而需要治療時(shí)提供經(jīng)濟(jì)上的保障，補(bǔ)償被保險(xiǎn)人所支付的醫(yī)療費(fèi)用，避免與減少可能遭受的物質(zhì)利益的損失，其性質(zhì)是一種損失補(bǔ)償性的保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。” 當(dāng)然，目前法律對(duì)“中間性保險(xiǎn)”的立法規(guī)定尚不完善，但是，在法律不完善的情況下，就應(yīng)當(dāng)根據(jù)我國(guó)民法的基本原則來公正地處理案件。“遵守社會(huì)公序良俗”顯然是本案應(yīng)當(dāng)遵循的一項(xiàng)基本原則，只要遵循這一原則，法院就不應(yīng)當(dāng)對(duì)可以準(zhǔn)確計(jì)量、客觀存在的直接財(cái)產(chǎn)損失的醫(yī)療費(fèi)判決重復(fù)賠償。否則，就有違社會(huì)的基本道德，甚至引發(fā)可能道德危機(jī)，助長(zhǎng)一些不良動(dòng)機(jī)的當(dāng)事人通過保險(xiǎn)賠償來獲取不應(yīng)當(dāng)?shù)玫降睦妗?/p>

另外，對(duì)李某迪放棄不要求嚴(yán)某賠償部分，判令本公司賠償亦屬不當(dāng)。對(duì)此李某迪自愿放棄的部分，是其對(duì)權(quán)利的自主處分，后果應(yīng)由其自行承受，不應(yīng)因此加重他人的義務(wù)。因此，判令保險(xiǎn)公司再次理賠有違法律的基本原則和精神。

（二）對(duì)學(xué)平險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)的理解有重大的偏頗

基于對(duì)《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》和《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定本意誤讀曲解，導(dǎo)致認(rèn)定案件事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。

首先，在《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》及《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中約定：“若被保險(xiǎn)人已經(jīng)從任何第三方獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，則根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人從各方所獲得總賠償金額以其實(shí)際支出的總醫(yī)療費(fèi)用為限?！睆臈l款的本意上看，是對(duì)保險(xiǎn)人的責(zé)任范圍、計(jì)算方法和責(zé)任限度的約定，而不是免責(zé)的規(guī)定。保險(xiǎn)責(zé)任范圍和責(zé)任限度確定的是事故和損失是否屬于雙方預(yù)先約定的保險(xiǎn)責(zé)任問題；責(zé)任免除確定的是在符合保險(xiǎn)責(zé)任的情形下，當(dāng)出現(xiàn)責(zé)任免除的特殊情形時(shí)保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。這個(gè)保險(xiǎn)條款是保監(jiān)會(huì)進(jìn)行了審核確認(rèn)的，不能隨心所欲進(jìn)行解釋，認(rèn)為凡是保險(xiǎn)公司不賠償?shù)那樾魏筒糠侄际敲庳?zé)條款。否則，任何一種保險(xiǎn)在保險(xiǎn)責(zé)任條款中沒有提到的賠償情形或者明確予以排除的情形，都是免責(zé)條款了。顯然這樣做是沒有任何事實(shí)和理論依據(jù)，違反法律規(guī)定的。

裁判認(rèn)為，保險(xiǎn)公司“僅能舉證證明將《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》向投保人作了明確說明，未能提交相應(yīng)證據(jù)證明其將《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》及《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》也對(duì)投保人進(jìn)行了說明”是違反客觀實(shí)際的。學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)是學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)是同時(shí)辦理的。有證據(jù)證明，申請(qǐng)人就保險(xiǎn)合同問題已經(jīng)向投保人——學(xué)校進(jìn)行了書面的明確的說明，而投保人在“學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)投保單”的“投保人聲明”處蓋章，不僅確認(rèn)保險(xiǎn)人做了提示，而且表示理解并愿意接受。并且，保險(xiǎn)公司和投保人還簽訂了一份《學(xué)生、幼兒意外傷害及附加醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)約保險(xiǎn)協(xié)議》。該《協(xié)議》第六條第（四）項(xiàng)約定：“被保險(xiǎn)人發(fā)生乙方學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)和附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)規(guī)定的‘責(zé)任免除條款所列明的醫(yī)療費(fèi)用，乙方不負(fù)賠償責(zé)任。”第七條約定：“本預(yù)約協(xié)議與甲方學(xué)生、幼兒個(gè)人保險(xiǎn)單具有同等效力?！痹搮f(xié)議真實(shí)、合法、有效，能夠證明申請(qǐng)人對(duì)主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)的免責(zé)條款向投保人作了提示。

參見（2010）昆中民四終字第708號(hào)《民事判決書》。

參見2005年7月4日貴州省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理人身保險(xiǎn)合同有關(guān)問題的通知》。