交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)賠付研究

武兆宏

摘要：伴隨汽車文明在我國(guó)高度發(fā)展的同時(shí)，交通事故造成三者人傷也頻繁發(fā)生，與此同時(shí)在交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)的賠付問題上，保險(xiǎn)理賠程序和保險(xiǎn)案件訴訟中存在較大的賠償差異，對(duì)此有必要從法律上進(jìn)一步梳理相關(guān)法律與保險(xiǎn)合同之間的關(guān)系以確立醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)賠付的法律原則。

關(guān)鍵詞：交強(qiáng)險(xiǎn)；商業(yè)三者險(xiǎn)；醫(yī)療費(fèi)；保險(xiǎn)賠付

中圖分類號(hào)：F842 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-913X（2014）12-0185-01

一、交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)在保險(xiǎn)賠付中的法律定位

無論是交強(qiáng)險(xiǎn)還是商業(yè)三者都是對(duì)被保險(xiǎn)車輛在交通事故中造成的本車人員以外的三者人傷以保險(xiǎn)合同的約定的范圍進(jìn)行賠付。交強(qiáng)險(xiǎn)的三者不包括被保險(xiǎn)人本人；商業(yè)三者險(xiǎn)的三者保險(xiǎn)都約定為不包括“被保險(xiǎn)人及其家庭成員。”交強(qiáng)險(xiǎn)為保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的全國(guó)通用條款，是具有強(qiáng)制保險(xiǎn)的合同行為，醫(yī)療費(fèi)的賠償限額為10000元，根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定醫(yī)療費(fèi)包括“醫(yī)藥費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。”[1]商業(yè)三者險(xiǎn)是根據(jù)《保險(xiǎn)法》《合同法》的相關(guān)規(guī)定保險(xiǎn)人與投保人雙方平等、自愿訂立的商事合同行為，但通常所提供的合同為保險(xiǎn)人提供的格式條款，具有不可協(xié)商性。其賠償范圍通常在合同中約定為“保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財(cái)產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依照本保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)于超過機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)各分項(xiàng)賠償限額以上的部分負(fù)責(zé)賠償?！?/p>

二、保險(xiǎn)公司理賠過程中醫(yī)療費(fèi)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的法律依據(jù)和合同依據(jù)

國(guó)務(wù)院《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南搶救、治療道路交通事故中的受傷人員?！毙l(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈道路交通事故受傷人員臨床診療指南〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號(hào)）第二篇“道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定”第三條規(guī)定“在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇?！?/p>

按此規(guī)定，參照哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（哈爾濱市人民政府令第146號(hào)，頒布日期：20060424）第四十一條規(guī)定“參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合《診療項(xiàng)目》中部分支付費(fèi)用的檢查、治療和使用符合《藥品目錄》中乙類藥品的，應(yīng)當(dāng)征得本人或者親屬同意，由個(gè)人按照下列比例自付后，其余部分按照本辦法第三十九條規(guī)定執(zhí)行：（一）檢查、治療使用乙類藥品的，根據(jù)藥品種類個(gè)人自付20%～50%”。

機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款第九條被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車在本[2]條（一）至（四）之一的情形下發(fā)生交通事故，造成受害人受傷需要搶救的，保險(xiǎn)人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費(fèi)用清單后，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。對(duì)于符合規(guī)定的搶救費(fèi)用，保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)墊付。被保險(xiǎn)人在交通事故中無責(zé)任的，保險(xiǎn)人在無責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)墊付。對(duì)于其他損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)墊付和賠償。

依據(jù)機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，[3]保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。

首先在交通事故人身損害賠償案件中，被保險(xiǎn)人賠償受害者的損失是基于侵權(quán)關(guān)系，而保險(xiǎn)公司賠償受害者的損失是基于其與投保人之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系，兩者同為被告賠償受害者的損失，但卻是兩個(gè)法律關(guān)系，不能等同。保險(xiǎn)人因與侵權(quán)人存在保險(xiǎn)合同關(guān)系而承擔(dān)理賠責(zé)任，這一責(zé)任系替代責(zé)任，而非直接的侵權(quán)責(zé)任。交通事故損害賠償糾紛發(fā)生后，法院應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定確定保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，鑒于保險(xiǎn)合同明確約定了醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)，從尊重合同自治、契約自由角度出發(fā)，只要合同約定的醫(yī)保條款未違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，均應(yīng)得到法律的認(rèn)可。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療時(shí)應(yīng)遵守《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》及《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》，在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)，均應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。

納入醫(yī)保范圍的藥品目錄由省級(jí)社會(huì)保障部門公開發(fā)布，在省轄所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店都可以查閱，被保險(xiǎn)人在用藥時(shí)可以非常便利地知道其所使用的藥是否可以報(bào)銷，此類信息顯然屬于政府公開的信息，應(yīng)推定投保人知悉醫(yī)保藥品的范圍內(nèi)容。保險(xiǎn)人理賠時(shí)僅對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)藥品進(jìn)行賠付，此表述清晰易懂，沒有歧義，保險(xiǎn)人無義務(wù)對(duì)此進(jìn)行格外說明。事實(shí)上，在醫(yī)保用藥目錄以外的藥品基本上都能在目錄內(nèi)找到替代藥品，使用醫(yī)保目錄外的藥品并不具有必要性。

三、法院在保險(xiǎn)案件訴訟中鮮有支持醫(yī)療費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的原因

一是基本藥物和診療項(xiàng)目非常復(fù)雜，法官難以識(shí)別?；舅幬锷锨ХN加之各地后加的增補(bǔ)目錄并不一致，難以清晰認(rèn)定，使法官甄別基本藥物帶來重大困難。即使保險(xiǎn)公司出具詳細(xì)的理賠的核損依據(jù)，列明基本藥物的所占比例，仍然需要法官的甄別，而這個(gè)工作，在我國(guó)基層法院繁多的民商事訴訟中，法官既不具備這種醫(yī)療上的的專業(yè)能力又不具備足夠的精力。

二是被保險(xiǎn)人或者委托的訴訟代理人常常以保險(xiǎn)公司參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付是格式條款，不予認(rèn)可。這樣根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條及司法解釋的規(guī)定，保險(xiǎn)公司需要做到對(duì)格式條款作出提示義務(wù)和說明含義的義務(wù)，往往保險(xiǎn)公司拿不出這樣的證據(jù)而敗訴。[4]

交強(qiáng)險(xiǎn)的法律公益屬性，使得交強(qiáng)險(xiǎn)參照基本醫(yī)療保障制度有充分的法律基礎(chǔ)，因?yàn)榻粡?qiáng)險(xiǎn)的基本原則就是收支平衡不以盈利為目的；但是商業(yè)保險(xiǎn)在不違背法律的前提下，完全是雙方自愿的商事合同行為，在訂立合同時(shí)要遵循《合同法》和《保險(xiǎn)法》等法律的一般原則，在法律的框架下合同內(nèi)容主要受市場(chǎng)規(guī)律的調(diào)整，但對(duì)合同內(nèi)容由于是保險(xiǎn)公司提供的格式條款，因此保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)商業(yè)保險(xiǎn)賠償原則和免賠責(zé)任的約定，一定要盡到足夠的提示和說明義務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織編寫.保險(xiǎn)訴訟典型案例年度報(bào)告[M].北京：法律出版社，2012：639.

[責(zé)任編輯：譚志遠(yuǎn)]