RBRVS 績(jī)效考核模式探析

仇善力 王俊茹

（作者單位：山東省威海市中心醫(yī)院績(jī)效管理辦公室）

一、研究背景

2021 年人力資源社會(huì)保障部等五部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52 號(hào)），落實(shí)習(xí)近平總書記“兩個(gè)允許”要求，實(shí)施以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的分配政策，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。在此背景下，公立醫(yī)院以往與收入掛鉤的績(jī)效考核方式弊端日益凸顯，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院開始選擇RBRVS 的績(jī)效考核模式。

但要想全面有效地推行一個(gè)新的績(jī)效管理體系，必須使得該體系在醫(yī)院內(nèi)部得到廣泛的認(rèn)可和支持。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)的績(jī)效考核模式不理解，也就無(wú)法真正理解和認(rèn)同院方的選擇，從而增加新績(jī)效考核模式推廣的阻力。因此，對(duì)公立醫(yī)院不同績(jī)效考核模式進(jìn)行比較與分析，分析RBRVS 績(jī)效考核模式的優(yōu)點(diǎn)及本土化過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，有其必要性。

目前，常用的績(jī)效考核方法有以下幾種，如目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、平衡計(jì)分卡、以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）、疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）等?？傮w而言，前三種方法是從企業(yè)績(jī)效管理體系中引入，將其與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合進(jìn)行考核，后兩種是針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的績(jī)效考核方法。接下來(lái)詳細(xì)介紹每種績(jī)效考核方法。

二、不同績(jī)效方法介紹

（一）目標(biāo)管理法

目標(biāo)管理法是將醫(yī)院目標(biāo)分解到科室與個(gè)人，先自上而下制定出員工目標(biāo)，之后和員工共同商討員工的績(jī)效目標(biāo)和衡量標(biāo)準(zhǔn)，以確定員工具體的工作目標(biāo)，最后將員工實(shí)際達(dá)到的目標(biāo)與預(yù)期值進(jìn)行比較來(lái)評(píng)價(jià)員工績(jī)效。目標(biāo)管理法的目標(biāo)不易確定，設(shè)置何種目標(biāo)、制定多高標(biāo)準(zhǔn)，要確定目標(biāo)設(shè)置的合理性是相對(duì)困難的。同時(shí)，由于短期目標(biāo)容易分解，而長(zhǎng)期目標(biāo)相對(duì)抽象，難以分解，目標(biāo)管理法過(guò)于強(qiáng)調(diào)短期目標(biāo)，長(zhǎng)此以往，不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)

關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)是指將醫(yī)院的使命和戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解成具體可操作的目標(biāo)，提取其中對(duì)醫(yī)院而言最關(guān)鍵的要素，形成關(guān)鍵指標(biāo)考核體系，并以此為基礎(chǔ)，衡量員工的績(jī)效表現(xiàn)。如何建立明確且切實(shí)可行的關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)體系，是這種考核方法的關(guān)鍵。當(dāng)然，選擇的指標(biāo)是否真正對(duì)醫(yī)院的績(jī)效和管理產(chǎn)生關(guān)鍵影響，日常管理中較難界定；過(guò)分依賴具體指標(biāo)，容易忽略醫(yī)院管理中的人為因素和彈性因素，這些都是關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的不足之處。

（三）平衡計(jì)分卡

平衡計(jì)分卡是將管理分為財(cái)務(wù)、客戶、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)、內(nèi)部流程四個(gè)維度，每個(gè)維度分解成具體的考核指標(biāo)，共同構(gòu)成績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[1]，可以兼顧財(cái)務(wù)目標(biāo)與非財(cái)務(wù)目標(biāo)的平衡、長(zhǎng)短期目標(biāo)的平衡，使得績(jī)效評(píng)價(jià)更加完善。但平衡積分卡的實(shí)施難度也更大，對(duì)醫(yī)院的管理水平要求較高；非財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和標(biāo)準(zhǔn)確定相對(duì)困難，需要醫(yī)院不斷探索和總結(jié)；多重指標(biāo)數(shù)量多考核復(fù)雜、指標(biāo)之間是否矛盾、指標(biāo)權(quán)重如何分配等需要衡量；總體而言，平衡積分卡的實(shí)施難度和實(shí)施成本都更高。

（四）以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率

以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率是從時(shí)間、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等方面量化醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，賦予醫(yī)務(wù)人員每一個(gè)操作程序一個(gè)相對(duì)價(jià)值[2]，并結(jié)合服務(wù)量、技術(shù)難度、操作風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)，考慮消耗的醫(yī)療成本，最后計(jì)算出每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效金額。美國(guó)RBRVS 計(jì)算醫(yī)師績(jī)效薪酬主要是由專家判定每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)各因素的相對(duì)價(jià)值，再用總的相對(duì)價(jià)值乘以轉(zhuǎn)換因子得出績(jī)效金額。國(guó)內(nèi)在借鑒RBRVS 時(shí)，基本參照其計(jì)算方式，即績(jī)效金額=(RBRVS 點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)-成本)×綜合考核指標(biāo)。

（五）疾病診斷相關(guān)分組

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是對(duì)醫(yī)院住院服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)計(jì)量，主要從服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量3 個(gè)維度評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)能力指標(biāo)有DRGs 組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI），DRGs 組數(shù)反映病種廣度，總權(quán)重?cái)?shù)反映工作量，CMI 值反映收治病人的疾病難度水平；服務(wù)效率指標(biāo)有時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，分別反映治療同類疾病所消耗的時(shí)間和費(fèi)用；服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)有中低風(fēng)險(xiǎn)組病死率，反映醫(yī)療質(zhì)量管理水平。DRGs 績(jī)效考核方法需要較完善的病案編碼基礎(chǔ)，對(duì)病案首頁(yè)信息的填寫要求較高，目前全面推廣應(yīng)用條件尚不成熟。

經(jīng)過(guò)以上分析，目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、平衡計(jì)分卡等績(jī)效考核方法都存在目標(biāo)選擇和設(shè)置方面的困難，且這幾種考核方法主要來(lái)源于企業(yè)，難以體現(xiàn)醫(yī)院工作的特殊性，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)占比重較大，與公立醫(yī)院的公益性質(zhì)有一定沖突，在醫(yī)院應(yīng)用存在一定阻礙。DRGs 績(jī)效考核方法全面推廣應(yīng)用條件也不成熟，RBRVS 績(jī)效考核方法是專門考核醫(yī)務(wù)人員績(jī)效的管理方法，在醫(yī)院推廣使用有其優(yōu)越性。

三、RBRVS 績(jī)效考核模式的優(yōu)點(diǎn)

（一）體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

公立醫(yī)院的績(jī)效考核其特殊性就在于既要堅(jiān)持醫(yī)院的公益性原則，追求社會(huì)效益最大化，又要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作熱情，激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力，講究經(jīng)濟(jì)效益。在以往與收入掛鉤的績(jī)效考核模式下，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效取決于醫(yī)院的收入和成本，這就造成部分醫(yī)務(wù)人員為逐利而多開單、多檢查，增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，與醫(yī)院的公益性目標(biāo)背離。RBRVS 績(jī)效考核模式不與收入掛鉤，讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)[3]。

（二）體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

醫(yī)院同時(shí)是勞動(dòng)密集型和知識(shí)密集型場(chǎng)所，應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員所付出的勞動(dòng)、積累的知識(shí)和自身承受的風(fēng)險(xiǎn)納入績(jī)效考核，并制定合理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量。以往與收入掛鉤的績(jī)效考核模式，既不能反映醫(yī)護(hù)人員的工作量，也不能反映他們的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)投入和風(fēng)險(xiǎn)壓力，容易引起醫(yī)護(hù)人員工作積極性和效率下降，人才流失。

RBRVS 將醫(yī)療人員的績(jī)效金額來(lái)源進(jìn)行不斷細(xì)化，每一個(gè)診療項(xiàng)目都能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的操作難度、耗費(fèi)體力和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，符合公立醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，更加適應(yīng)新背景下對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療改革和薪酬制度改革的需求。

（三）可多種績(jī)效核算方法并用

通過(guò)RBRVS 績(jī)效核算的基本公式可以看出，RBRVS 可以與關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)、DRGs 等相結(jié)合，除在核算醫(yī)務(wù)人員的工作量績(jī)效之外，可以通過(guò)綜合考核指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)等考核項(xiàng)目，將醫(yī)院相關(guān)科室的運(yùn)營(yíng)績(jī)效與醫(yī)務(wù)人員的工作量結(jié)合起來(lái)；可以在計(jì)算工作量時(shí)，增加DRGs 中病例組合指數(shù)的權(quán)重，體現(xiàn)不同患者的個(gè)體復(fù)雜性，從而兼顧不同考核方法的優(yōu)點(diǎn)，讓醫(yī)院的績(jī)效考核評(píng)價(jià)更加合理。

總體而言，RBRVS 績(jī)效考核模式既有助于堅(jiān)持醫(yī)院的公益性目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值，又有助于激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，還符合國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院薪酬改革的要求，是行之有效的績(jī)效考核工具。

四、RBRVS 績(jī)效考核模式的缺點(diǎn)

（一）不同科室直接比較的結(jié)果缺乏一定說(shuō)服力

RBRVS 績(jī)效考核模式關(guān)注的主要是工作量，沒(méi)有考慮醫(yī)院不同科室在疾病復(fù)雜程度、操作風(fēng)險(xiǎn)以及臨床治療難度等方面存在的差異，不同科室直接比較的結(jié)果缺乏一定說(shuō)服力。

（二）RBRVS 績(jī)效核算結(jié)果無(wú)法反映工作質(zhì)量

RBRVS 績(jī)效考核模式關(guān)注了勞動(dòng)強(qiáng)度和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法反映工作質(zhì)量。另外，也可能存在某些情況下，醫(yī)生為了選擇相對(duì)價(jià)值更高的診療項(xiàng)目而犧牲一些醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)質(zhì)量提升存在一定影響。

（三）無(wú)法完全適應(yīng) DRG 醫(yī)保支付改革

近年來(lái)，國(guó)家持續(xù)推動(dòng)DRG 醫(yī)保支付方式改革。在DRG 醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)保對(duì)某一個(gè)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是確定好的，如果醫(yī)院的成本過(guò)高，該病組就可能虧損。但在RBRVS 績(jī)效考核模式下，是按照診療項(xiàng)目的工作量來(lái)核算績(jī)效，所以，工作量越大的科室，績(jī)效就越高。這就無(wú)法完全適應(yīng) DRG 醫(yī)保支付改革的要求，需要對(duì)這個(gè)核算體系進(jìn)行一定調(diào)整。

五、RBRVS 績(jī)效考核模式本土化過(guò)程中的注意事項(xiàng)

RBRVS 起源于美國(guó)，我國(guó)引入的時(shí)間相對(duì)較晚，在應(yīng)用時(shí)還要注意根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行本土化改良。

（一）注意合理確定醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)價(jià)值

目前，國(guó)外有系統(tǒng)的RBRVS 字典，可以查詢不同醫(yī)療服務(wù)所對(duì)應(yīng)的相對(duì)價(jià)值；但由于國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)都有較大差異，國(guó)外現(xiàn)存的RBRVS 系統(tǒng)操作項(xiàng)目無(wú)法全部直接在國(guó)內(nèi)進(jìn)行應(yīng)用，通過(guò)比對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）和國(guó)外的RBRVS 字典項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)法直接找到對(duì)應(yīng)的RBRVS 字典編碼[5]，有些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在臨床中的具體應(yīng)用與RBRVS 字典里的含義不同，有些國(guó)內(nèi)特色醫(yī)療服務(wù)，比如中醫(yī)診療項(xiàng)目在RBRVS 字典里未必有編碼。這些需要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》等進(jìn)行單獨(dú)判定。由于相對(duì)價(jià)值的判定具有一定主觀性，醫(yī)院需要具有臨床經(jīng)驗(yàn)又理解RBRVS績(jī)效考核模式的專家，為每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)確定合理的相對(duì)價(jià)值。

（二）注意合理確定執(zhí)行醫(yī)療項(xiàng)目的歸屬

有些醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)政管理規(guī)范有明確規(guī)定，必須由具備某種資質(zhì)的人員操作，則必須按要求確定歸屬；除此以外，同一項(xiàng)目在不同醫(yī)院執(zhí)行歸屬可能不同；甚至同一家醫(yī)院，不同的科室對(duì)同一個(gè)項(xiàng)目的執(zhí)行歸屬也可能不同。因此在應(yīng)用時(shí)必須根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體科室的實(shí)際情況具體分析判定。

（三）注意規(guī)范醫(yī)院信息數(shù)據(jù)

RBRVS 體系的成功運(yùn)作，需要有信息系統(tǒng)提供大量準(zhǔn)確精細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為支撐，醫(yī)護(hù)人員的工作量數(shù)據(jù)要能抓取到并且確保流向準(zhǔn)確，醫(yī)院內(nèi)部不同平臺(tái)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)有接口準(zhǔn)確對(duì)接，并且保持口徑一致等，這些都需要強(qiáng)化醫(yī)院的信息化建設(shè)，提高HIS 等系統(tǒng)的規(guī)范化水平，確保數(shù)據(jù)的可靠性。

（四）注意規(guī)范臨床人員系統(tǒng)操作

在上述幾方面確定之后，臨床醫(yī)護(hù)人員收費(fèi)時(shí)選擇準(zhǔn)確的醫(yī)療項(xiàng)目也非常重要。比如，同一個(gè)胸部正位拍片，影像科和查體科所執(zhí)行的操作一樣，但是選擇了不同的收費(fèi)項(xiàng)目，雖然收費(fèi)可能一樣，但是由于不同項(xiàng)目所維護(hù)的相對(duì)價(jià)值不同，從而造成工作量計(jì)算有差異。這需要臨床人員規(guī)范系統(tǒng)操作。

（五）RBRVS 績(jī)效考核模式要順應(yīng)DRG 醫(yī)保支付改革進(jìn)行設(shè)計(jì)

隨著DRG 醫(yī)保支付方式改革的深入實(shí)施，DRG 醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，因此，在應(yīng)用RBRVS 績(jī)效核算模型時(shí)，要根據(jù)當(dāng)?shù)谼RG 醫(yī)保支付工作的開展進(jìn)度和醫(yī)院自身信息化建設(shè)的實(shí)際情況，將DRGs細(xì)化指標(biāo)，如CMI 值等逐步納入RBRVS 績(jī)效核算模型[5]中，有針對(duì)性地調(diào)整模型設(shè)計(jì)。這樣一方面能順應(yīng)DRG醫(yī)保支付改革的趨勢(shì)，另一方面，也為醫(yī)院不同科室之間進(jìn)行比較提供了依據(jù)。

六、RBRVS 績(jī)效考核模式實(shí)施的指導(dǎo)原則

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的二十大精神，貫徹落實(shí)《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52 號(hào)）、《衛(wèi)生健康委 醫(yī)保局 中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕37 號(hào)）、《國(guó)辦院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4 號(hào)）、《山東省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實(shí)施方案》（魯人社發(fā)〔2022〕3 號(hào)）文件要求，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)改文件和精神，貫徹全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化、高效化運(yùn)營(yíng)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。

堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以維護(hù)人民群眾的生命健康為基本原則，體現(xiàn)醫(yī)院的公益屬性，以醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)為核心，堅(jiān)持同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配原則，逐步建立起重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)、向臨床一線和高層次人才傾斜的分配激勵(lì)機(jī)制。進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平，完善醫(yī)院管理體系，增強(qiáng)醫(yī)院綜合實(shí)力，提高資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)效率，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、持續(xù)、共享發(fā)展，確保醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展；充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量和效率，鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，支持臨床、教學(xué)、科研和管理齊頭并進(jìn)，同時(shí)兼顧醫(yī)保總額限制，進(jìn)一步提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，不斷滿足人民群眾的健康需求。

七、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)比較不同的績(jī)效考核模式可知，在醫(yī)改的背景下，醫(yī)院既要堅(jiān)持公益性目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值，又要激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，還要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。RBRVS 是行之有效的績(jī)效考核模式，但在引進(jìn)應(yīng)用時(shí)一定要進(jìn)行本土化改良，同時(shí)，順應(yīng)DRG 醫(yī)保支付改革的趨勢(shì)對(duì)核算模型進(jìn)行設(shè)計(jì)，以符合醫(yī)院實(shí)際情況。