腹直肌分離診療研究進展

鄭嘉明，任 苓，張朋燕，譚丹丹

（1. 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院；2. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江西 贛州 341000）

腹直肌分離是指兩側腹直肌從腹中線部位分離，導致前腹壁外形異常的一種疾?。?］，如不及時治療將會影響患者體形和身心健康。目前國內(nèi)對于腹直肌分離的系統(tǒng)性研究較少，本文梳理及總結國內(nèi)外相關文獻，就腹直肌的解剖、腹直肌分離的危險因素、臨床表現(xiàn)、評估方法以及治療方案進行綜述，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 腹直肌的解剖

腹直肌作為腹壁核心肌群之一，位于前腹壁正中線的兩側，起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，由多塊短肌塊及肌腱組成的上寬下窄的帶狀多腹肌，肌纖維呈縱行排列，肌束向上止于第5～7肋軟骨的前方和胸骨劍突。雙側腹直肌被白線所隔開，包埋于腹直肌鞘內(nèi)［2］。腹直肌鞘分為前、后兩層，在中線處融合形成腹白線，后層于臍下缺如，形成弓狀線。腹直肌鞘前層由腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌腱膜組成，后層由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜組成。腹直肌內(nèi)側通過腹白線與對側的腹直肌相連，因此腹白線的寬度即是腹直肌間距。腹直肌外側與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌相毗鄰［2-3］。

2 腹直肌分離的危險因素

2.1 妊娠相關 妊娠期間，一方面受體內(nèi)孕激素水平影響，使腹白線處肌肉松弛，連接力量下降，另一方面孕期不斷增大的子宮導致腹壁肌肉擴張變薄，兩側腹直肌為適應不斷增大的子宮逐漸開始出現(xiàn)分離［4］。妊娠中晚期婦女腹直肌分離發(fā)生率約27%～100%，分 娩 后 發(fā) 生 率 約30%～60%［1，5］。SPERSTAD J B 等［6］研究了初產(chǎn)婦腹直肌分離的危險因素，發(fā)現(xiàn)與高齡產(chǎn)婦、妊娠期增重過多、多胎、多次妊娠、巨大兒、孕期激素水平及是否有腹部手術史等有關。王青等［7］對310 例產(chǎn)婦進行分組研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)發(fā)生腹直肌分離的風險更高，主要是由于剖宮產(chǎn)會直接損傷前腹壁肌群及其腱膜組織，局部損傷處僅靠疤痕愈合，這些都會導致產(chǎn)后腹直肌狀態(tài)無法正?；謴?，甚至會使癥狀進一步加重［8］。

2.2 年齡 隨著年齡的增長，體內(nèi)激素和新陳代謝水平逐年下降，皮膚、韌帶和肌纖維彈性也逐年下降，從而導致腹直肌分離發(fā)生率增高。此外，與年輕患者相比，老年患者分離程度及臨床癥狀也更為嚴重，治療和康復時間也相對更長［1］。

2.3 其他原因 腹壓增高、肥胖癥、糖尿病可影響腹壁肌肉的重塑，從而導致腹壁力量減弱，使得更易發(fā)生腹直肌分離［9］。此外，由于個體差異不同，如先天性自身結締組織薄弱和先天性腹部肌肉發(fā)育缺陷，也會引發(fā)腹直肌分離［1，7］。

3 腹直肌分離的分型

關于腹直肌分離的分型，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準，CORVINO A 等［10］根據(jù)解剖位置將腹直肌分離分為5型：Ⅰ型僅臍以上水平分離；Ⅱ型僅臍以下水平分離；Ⅲ型臍水平分離；Ⅳ型完全分離但以臍以上水平分離較為嚴重；Ⅴ型完全分離但以臍以下水平分離較為嚴重。其中又以Ⅰ型分離最常見，即使在完全分離的情況下，分離的嚴重程度也略有不同，通常以臍以上分離更為嚴重，可能與臍下膠原纖維排列更橫向緊密有關，使其不易發(fā)生分離。國內(nèi)張新玲教授團隊應用超聲技術測量腹直肌間距，按照分離位置不同將其分為4 型：臍上型、臍下型、臍周型和完全型［11］。

4 腹直肌分離的臨床表現(xiàn)

腹直肌分離可發(fā)生在任何年齡段的男性和女性患者中，常見于產(chǎn)后女性及肥胖癥人群。研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間和產(chǎn)后早期腹直肌分離發(fā)生率為30%～70%，其中30%～60%患者分離現(xiàn)象在產(chǎn)后6個月內(nèi)仍持續(xù)存在［12］。

輕度腹直肌分離患者常無不適癥狀［1］。但隨著病程延長，患者可出現(xiàn)腹部正中隆起的包塊，于腹肌緊張時明顯（如卷腹動作時）。長期嚴重的腹直肌分離會影響軀干的穩(wěn)定性和機動性，表現(xiàn)為腰背部疼痛、形體改變、骨盆不穩(wěn)定，增加罹患盆底功能障礙性疾病和疝氣的發(fā)生風險［11］。

5 檢查方法及診斷標準

迄今為止，國內(nèi)外對腹直肌間距的測量點、測量體位、測量方法等方面都尚無統(tǒng)一的標準，對腹直肌正常距離也沒有統(tǒng)一意見。不同研究對腹直肌分離的診斷標準和腹直肌間距臨界值也略有差異，尚缺乏共識［10-11，13］。在臨床工作中，腹直肌測量方法包括臨床測量和影像學測量，臨床測量方法有指寬度觸診法、卷尺測量、卡尺測量和壓力測試儀，影像測量方法有超聲、電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）［3-4，14-16］。

5.1 臨床測量方法及診斷標準

5.1.1 指寬測量法 腹直肌位置相對表淺，多數(shù)情況下易被評估。臨床上常用指寬度觸診法測量：患者處于仰臥位，屈髖屈膝，雙足平貼在檢查床上，上肢放置于身體兩側或交叉在胸前，要求檢查者輕輕抬起頭部和肩部，直到肩胛骨離開床面為止。在腹直肌左右內(nèi)側緣放置手指，腹直肌的寬度則取決于置于腹直肌左右內(nèi)側緣的指數(shù)［13］。臍周、臍上和臍下重復測量3 次并取最寬距離作為診斷結果［17］。SPERSTAD J B 等［6］根據(jù)指寬觸診法將腹直肌分離分為3 度：（1）正常＜2 指寬，（2）輕度分離為2～3 指寬，（3）中度分離為3～4 指寬，（4）重度分離為4 指以上寬。

5.1.2 卷尺法、卡尺法 患者仰臥起身時用卷尺測量和卡尺測量兩側腹直肌內(nèi)側緣垂直距離。與指寬測量法相同，需在臍周、臍上和臍下重復測量3次并取最寬距離作為診斷結果［17］。目前，國內(nèi)外大多數(shù)學者認為，雙側腹直肌間距＜2 cm 可被視為正常。當卷尺、卡尺測量時，寬度≥2 cm 時可診斷腹直肌分離［1］。

5.1.3 壓力測試儀 RATH A M 等［18］通過解剖40具新鮮尸體，利用壓力測試儀器在臍上1 cm、臍水平及臍下三個層面測量腹直肌間距，結果顯示，年齡45 歲以下，臍上1 cm＞10 mm，臍水平＞27 mm，臍下＞9 mm 時考慮腹直肌分離；年齡45 歲以上，臍上1 cm＞15 mm、臍水平＞27 mm、臍下＞14 mm 時考慮腹直肌分離。

5.2 影像學檢查方法

5.2.1 超聲檢查 由于中外體型差異較大，腹直肌間距的正常值不一致，目前尚無統(tǒng)一的超聲測量標準及達成共識的正常參考值。BEER G M 等［19］通過超聲測量159 例未生育女性腹直肌間距，結果顯示臍部、臍上3 cm、臍下2 cm 間距分別為（7±5） mm、（17±3） mm、（8±6） mm，其中研究小組以第90 百分位數(shù)作為正常參考值，即臍部＜15 mm，臍上3 cm＜22 mm、臍下2 cm＜16 mm。針對產(chǎn)后6 個月婦女的超聲測量腹直肌間距，COLDRON Y 等［12］和LIAW L J等［20］采用臍部腹直肌間距＞22～23 mm 作為分離標準，MOTA P 等［21］采用臍下2 cm 處寬度＞16 mm 作為分離標準。國內(nèi)張新玲教授團隊運用超聲測量116 例未產(chǎn)婦和108 例產(chǎn)后婦女的臍部、臍上3 cm、臍下3 cm腹直肌間距，并以未產(chǎn)婦第90百分位數(shù)作為正常參考值，建立腹直肌分離診斷標準即臍部間距＞20 mm、臍上3 cm 間距＞14 mm、臍下3 cm 間距＞2 mm。同時超聲檢查時需多點測量，因只測量一個位置，可能會導致漏診概率增加［5，11］。

此外，超聲具有多種成像技術評估腹直肌功能，如彈性成像可評估腹直肌硬度、彈性和肌肉力量等情況，在肌肉靜止或運動時對其進行實時觀察，具有檢查時間短、無創(chuàng)評估肌肉力學特征等優(yōu)點，能反復進行檢查治療前后組織硬度及彈性變化情況，可將被檢部位硬度通過彩色圖像使病變分布可視化，從而直觀地反映病變嚴重程度［22-23］。研究表明，肌肉生物力學的改變往往早于相應臨床癥狀的出現(xiàn)，通過彈性成像能及早地測定肌肉硬度的變化，有助于發(fā)現(xiàn)早期肌肉功能障礙病變，并可采取預防或干預措施，減少患者痛苦和后期治療費用［24］。

5.2.2 CT、MRI CT 或MRI 檢查對腹直肌分離的分型及測量結果無顯著差異［16］。但CT 檢查需被檢者暴露于射線下進行，由于射線對人體有害，使其不能作為常規(guī)隨訪檢查項目。MRI檢查雖無電離輻射，但MRI 檢查費用較高，檢查時間較長，不適合孕婦、金屬支架及幽閉恐懼癥患者，且禁忌證相對較多，使其不能作為常規(guī)隨訪檢查項目［25-26］。故不建議使用CT或MRI作腹直肌分離的影像學方法。

在臨床實際工作中，觸診和卡尺測量操作簡便易實現(xiàn)，是目前臨床實踐中應用最多的檢查方法［4］。但當皮下脂肪較厚且腹部過度松弛時，可能難以觸診，且由于操作人員的手指寬度不一致，導致測量的主觀性較強，重復性和一致性相對較差。卡尺測量對于腹壁脂肪層較厚的患者，無法確認腹直肌邊界，同樣也不適用于測量妊娠期婦女［12］。已有多項研究證實，超聲作為評估腹直肌分離的檢查方法，具有無創(chuàng)、結果準確、可重復性強等優(yōu)點，其結果與臨床觸診法、卡尺測量法的結果有很好的一致性。超聲檢查能辨別腹直肌與周圍腹壁脂肪層之間的細微結構差異并能準確地測量數(shù)值，是對妊娠期婦女腹直肌分離程度的精確檢測、產(chǎn)程中產(chǎn)婦腹直肌分離監(jiān)測及產(chǎn)后腹直肌分離診斷的首選影像學檢查方式，超聲已成為非侵入性腹直肌間距離評估的金標準［8，10-11，15］。

6 常見治療方案

腹直肌分離何時采取治療目前仍存在爭議，多數(shù)學者認為2指內(nèi)的分離可暫時不做特殊治療而采取期待療法［27］。如分離在2～3 指寬，可采用非手術康復治療。一般認為，腹直肌分離寬度超過5 cm 伴有腹壁外觀改變、腰背疼痛或腹腔內(nèi)臟器官膨出引起的腹脹、牽涉等不適癥狀，且經(jīng)過非手術康復治療無明顯改善者，可采取手術治療［1，4，28-30］。

6.1 非手術治療

6.1.1 期待治療 對于2 指以內(nèi)的分離可采用束腹帶、腹部繃帶、塑形衣等輔助工具，這些工具只起到簡單的牽制和固定作用，可改善由于分離造成的小腹“膨隆”外觀，但對腹直肌的恢復無促進作用，因此只用于產(chǎn)后的早期期待治療，但束腹帶、腹部繃帶、塑形衣等使用不宜過緊，以免增加腹內(nèi)壓，導致罹患盆底功能障礙的風險增加［1，31］。

6.1.2 運動鍛煉 BENJAMIN D R 等［32］采用腹部肌肉鍛煉治療腹直肌分離，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前或產(chǎn)后對腹部核心肌群鍛煉，有助于降低腹直肌分離的發(fā)生率。腹部鍛煉主要有平板支撐、站姿收腹、跪姿伸腿、跪姿收腹等［4，31，33］。但在運動過程中，應避免做可能導致腹壓升高的運動，如仰臥時下肢抬起地面、舉重等運動。通過對腹部肌群的鍛煉可訓練到腹部每塊肌肉，特別是腹橫肌，由于腹橫肌、腹直肌、腹白線之間有筋膜緊密連接，因此腹橫肌的收縮可以將兩側的腹直肌拉拽到一起，在減少腹直肌間距的同時也增強了腹部力量。

李江英等對86 例產(chǎn)后腹直肌分離患者進行早期自主訓練，結果表明訓練總有效率達100%，其中顯效57 例，有效29 例。自主訓練簡便易行，不受場地及時間限制，但需要注意的是切勿采取仰臥起坐等傳統(tǒng)的鍛煉方法，傳統(tǒng)方法不利于修復還會擴大分離［34］。MAHALAKSHMI V 等［35］對順產(chǎn)第3天和剖宮產(chǎn)42天孕婦行腹直肌肌力訓練，在治療師指導下行坐姿橫向擠壓腹部、仰臥屈膝抬頭擠壓腹部肌肉、骨盆傾斜練習等。在第2周對順產(chǎn)組進行評估，干預前后的平均差異為（2.1±1.6）指寬；在第6周對剖宮產(chǎn)組進行評估，干預前后的平均差異為（2.81±1.8）指寬，表明早期行肌力訓練能明顯縮小腹直肌間距。

6.1.3 中醫(yī)康復療法 有學者運用中醫(yī)電針結合推拿手法治療腹直肌分離，取得了較好的療效。廖柏丹等對100 例腹直肌分離患者進行隨機分組，對照組采用自主功能鍛煉，觀察組在功能鍛煉的基礎上，采用電針配合推拿進行治療，結果顯示觀察組有效率為94%，明顯優(yōu)于對照組74%的有效率［36］。另外，羅歡將產(chǎn)后腹直肌分離伴腰痛的患者分為治療組和對照組，治療組采用電針加推拿手法治療，對照組采用單純推拿手法治療。結果顯示電針配合推拿治療能明顯減小腹直肌分離的距離，其伴隨的腰痛癥狀也得到了明顯改善，提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量［37］。

6.1.4 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激（Neuro Muscular Electrical Stimulation，NMES）主要通過低頻脈沖電流的刺激，促使腹部神經(jīng)肌肉收縮，達到肌肉力量增強的效果。有學者對23 例腹直肌分離患者進行電刺激治療后，患者腰背部疼痛癥狀均得到緩解，治療中及治療后，患者無不適癥狀，均未出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。經(jīng)電刺激治療后，22 例患者腹直肌分離距離＜2 cm，其中1 例腹直肌間距為3.0 cm，但治療后腹直肌距離比治療前縮小2.5 cm［38］。電刺激會影響運動皮質(zhì)興奮性，激活更多的Ⅱ類神經(jīng)纖維，使得更多的肌纖維參與肌肉收縮，從而使肌肉的力量增強。有研究發(fā)現(xiàn)，電刺激引起的肌肉收縮比單一的同等強度的肌肉鍛煉能激活更多的Ⅱ類肌纖維，從而達到縮短腹直肌間距，提高康復效果的作用［4］。

6.2 手術治療

當前，國際外科學界對腹直肌分離的手術治療，無論是適應證還是手術技術均未達成共識，因腹直肌分離較少有腸管嵌頓或絞窄風險，手術治療通常取決于分離程度是否導致腹壁功能障礙或影響美觀［8，28-30，39-40］。在運動鍛煉和神經(jīng)肌肉電刺激不能改善腹直肌分離情況或存在疝氣的情況下，通常需要手術干預。CARLSTEDT A 等［40］認為在白線最寬處測量至少＞5 cm 的情況下應考慮手術。而RANNEY B［41］提出分離＞5 cm 已經(jīng)相當于“嚴重分離”，而對于腹部過度膨隆或伴有臍疝時，即使＜5 cm也應手術治療。對于手術方式，臨床上常見的有折疊術和疝修補術。

折疊術可通過開腹或腹腔鏡進行矯正。折疊術以單層或雙層、永久縫合或可吸收縫合以及間斷或連續(xù)的方式進行。折疊術使用間斷縫合和網(wǎng)眼加固，使得復發(fā)率低、術后并發(fā)癥少。通過手術治療的患者可改善各種癥狀，包括下腰部疼痛、尿失禁以及腹部膨隆所引起的美觀度下降等癥狀［39］。PALANIVELU C 等［42］對18 例腹直肌分離患者行腹腔鏡下的中線間斷縫合折疊術和補片加固術，術后隨訪6～48個月，無復發(fā)。

疝修補術目前多采用改良Onlay 技術，該技術主要是將前直肌筋膜切開翻轉，形成寬闊的后直肌筋膜，而增寬的中線不會被切開。樂飛等通過腹腔鏡輔助腹白線重建手術治療14 例產(chǎn)后腹直肌分離患者，該種術式兼顧了腹壁肌肉前修補術即Onlay術式和腹腔鏡微創(chuàng)手術的雙重優(yōu)勢［43］，使得術后患者恢復良好，隨訪期間未見明顯并發(fā)癥及復發(fā)現(xiàn)象。

目前也有研究應用機器人輔助手術治療腹直肌分離患者，機器人輔助腹腔鏡下修補術可使醫(yī)生操作更方便，成功率更高，患者術后疼痛更少，比開腹手術恢復快、住院時間短。機器人輔助手術雖然復發(fā)率低、美容效果理想，但手術操作時間更長，與開腹手術相比延長80 min，與腹腔鏡手術相比延長50 min［40，44-45］。目前，臨床上機器人輔助手術應用研究相對較少，且與開腹手術、腹腔鏡手術的對比研究也相對較少。

7 小結

腹直肌分離在日常生活中較為常見，尤其多發(fā)于產(chǎn)后婦女。目前國內(nèi)外對于腹直肌分離的認識、檢查方法的選擇、診斷標準的統(tǒng)一、治療方法的選擇以及最佳干預時間等方面都需要更深入、更全面的研究，尤其是缺少關于婦女產(chǎn)前、產(chǎn)后腹直肌連續(xù)性觀察的研究報道，這預示著腹直肌分離的研究具有廣闊的發(fā)展空間。