上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素及防治措施

張云夢，卓 明，李慶玲，鐘 濤，葉啟航，葉軍明

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科；3. 贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放取石術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石的首選手術(shù)方式。超過90%的上尿路結(jié)石符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬鏡取石術(shù)（Ureteroscopy lithotripsy，URL）或輸尿管軟鏡取石術(shù)（Flexible ureteroscopy lithotripsy，F(xiàn)URL）這3 種上尿路腔內(nèi)治療術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、術(shù)后殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石等［1］。全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是其術(shù)后常見的感染性并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達5.7%～27.5%［2-3］。一旦發(fā)生將增加患者住院時間和住院費用，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)慢及預(yù)后不良。部分患者病情進展嚴重可致膿毒癥，造成多臟器功能衰竭甚至致命［4］。目前大多研究認為，SIRS 發(fā)生機制是手術(shù)操作過程中大量灌洗液進入泌尿系統(tǒng)引起腎盂內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致細菌和內(nèi)毒素進入淋巴和血液中。隨著細菌和內(nèi)毒素入血，機體產(chǎn)生大量內(nèi)源性炎癥因子，從而引起SIRS［5］。然而，對于影響上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生SIRS 的相關(guān)圍術(shù)期危險因素眾多，各研究得出結(jié)論不一致，部分因素是否對SIRS 的發(fā)生存在影響及有關(guān)機制仍無定論。因此，本文探討上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS 相關(guān)危險因素，并相應(yīng)給予圍術(shù)期防治措施，以期為接受此類手術(shù)患者的圍術(shù)期管理提供參考。

上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)術(shù)后SIRS 危險因素包括患者自身因素、手術(shù)相關(guān)因素、術(shù)中用藥類型及其他因素等。

1 術(shù)前危險因素

1.1 術(shù)前患者自身因素

1.1.1 年齡 黃莉燕等［6］探討PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡為PCNL術(shù)后SIRS的獨立危險因素，年齡≥60 歲患者術(shù)后SIRS 發(fā)生率為28%，較年齡＜60 歲SIRS 發(fā)生率（14%）增加了1倍。高齡患者隨著生理機能衰退，可繼發(fā)出現(xiàn)免疫器官、組織和細胞等功能顯著減退，導(dǎo)致自體免疫系統(tǒng)功能極度低下，術(shù)后則更易發(fā)生嚴重局部病灶或全身感染，進而出現(xiàn)SIRS。袁志浩等［7］研究發(fā)現(xiàn)，年齡與SIRS 無顯著相關(guān)性。此原因可能是在分析年齡這一因素時，未考慮高齡患者在心肺功能、腎臟功能及伴有其他疾病的差異。

1.1.2 性別 XU H B 等［8］學(xué)者對接受PCNL 患者的圍術(shù)期資料進行采集及分析，結(jié)果表明，性別為PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨立預(yù)測因子，且女性患者術(shù)后SIRS 發(fā)生率明顯高于男性患者。這可能與女性尿道口較男性短，尿道外口離肛門處較近，容易出現(xiàn)上行感染有關(guān)。此外，老年女性患者合并萎縮性陰道炎也是SIRS 發(fā)生重要原因之一。然而，ZHONG W 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，性別與FURL 術(shù)后SIRS 發(fā)生無明顯相關(guān)性，可能是所選人群特征不一致所致結(jié)果差異。

1.1.3 體 重 指 數(shù)（Body mass index，BMI）PEPPER D J 等［10］通過對55 038 例成年患者臨床數(shù)據(jù)分析評估BMI 與SIRS 的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者出現(xiàn)短期死亡率低于體重過低患者。這可能是由于肥胖患者具有更大的代謝儲備及脂肪組織分泌免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)造成，同時，BMI低于正常水平的患者營養(yǎng)狀況差、免疫功能低下。TRINCHIERI A等［11］對1 698 例尿結(jié)石患者資料分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖患者腎結(jié)石形成風險增加，肥胖患者尿液排泄率明顯低于非肥胖患者，這極大增加了上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS風險。目前，BMI與發(fā)生SIRS直接關(guān)聯(lián)尚無定論，因此需要通過更嚴格的研究設(shè)計，調(diào)整混雜因素進一步探究BMI對SIRS的影響。

1.1.4 糖尿病 LI T 等［12］通過探討FUR 術(shù)后SIRS危險因素并構(gòu)建預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者較非糖尿病患者FURL 術(shù)后SIRS 發(fā)生風險增加2.254 倍，糖尿病病史為術(shù)后SIRS 獨立危險因素。糖尿病患者免疫功能低下，機體對入侵病原體殺傷效應(yīng)減弱，以致引發(fā)術(shù)后SIRS。朱振杰等［13］探究糖尿病患者不同血糖水平對PCNL術(shù)后SIRS的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖水平≥7.1 mmol·L-1較術(shù)前正常血糖水平患者，其PCNL 術(shù)后SIRS發(fā)生風險增加。機體長期維持高血糖水平可能會導(dǎo)致白細胞和巨噬細胞免疫應(yīng)答趨化性、吞噬作用能力減弱和抗原表面黏附性降低，從而使整個機體清除多種病原體的綜合防御能力減弱［14］。此外，高血糖水平可致微循環(huán)障礙、手術(shù)創(chuàng)口及其周圍組織血供不良、創(chuàng)口愈合困難，細菌及毒素隨難以愈合的創(chuàng)面侵入血液造成術(shù)后SIRS。

1.1.5 結(jié)石大小 尿路結(jié)石是攜帶細菌和內(nèi)毒素的載體，且大結(jié)石更易滋生細菌，由于大結(jié)石造成泌尿系統(tǒng)梗阻閉塞程度高，病原體在此密閉微環(huán)境下易感染繁殖。細菌和內(nèi)毒素隨手術(shù)碎石過程釋放，并隨手術(shù)操作時損傷的尿路黏膜逆行入血，造成術(shù)后SIRS［15］。KORAS O等［16］在評估PCNL術(shù)后SIRS的潛在危險因素中發(fā)現(xiàn)，當患者結(jié)石負荷≥800 mm2時，PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的風險高出2 倍以上。結(jié)石大小一定程度上影響手術(shù)時間，結(jié)石越大，所需清理結(jié)石時間越長，細菌和內(nèi)毒素在體內(nèi)長時間大量釋放，極易引發(fā)SIRS。因此，對于較大尿路結(jié)石，為避免長時間操作，必要時可進行二期手術(shù)，有助于降低術(shù)后SIRS發(fā)生率。

1.1.6 尿路感染 術(shù)前尿液分析中，術(shù)前尿亞硝酸鹽陽性、尿白細胞陽性可高度懷疑發(fā)生尿路感染。當出現(xiàn)尿路感染，細菌隨碎石時損傷的尿路黏膜入血引發(fā)SIRS。根據(jù)Logistic 回歸預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿亞硝酸鹽陽性為PCNL 后SIRS 獨立危險因素［8］。馮大林等［17］研究發(fā)現(xiàn)，接受PCNL 后發(fā)生SIRS與未發(fā)生SIRS患者資料比較，術(shù)前尿白細胞差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與HE Z等［18］研究結(jié)果一致。根據(jù)術(shù)前尿白細胞定性及計量結(jié)果給予相應(yīng)的抗感染治療，有助于預(yù)防SIRS及加快術(shù)后恢復(fù)。

1.1.7 腎功能不全 血清肌酐是一種評估腎功能的指標，術(shù)前血清肌酐異常提示圍術(shù)期存在腎功能受損。程海峰等［19］研究表明，腎功能不全為上尿路結(jié)石患者行PCNL 后SIRS 發(fā)生獨立風險預(yù)測因子。腎功能不全患者尿路黏膜防御能力下降，這增加了細菌和毒素入血的可能性［20］。同時，此類患者常伴有腎積水，更易存在腎積膿，細菌在此環(huán)境中更易繁殖并逆流入血，誘發(fā)炎性反應(yīng)。

1.2 術(shù)前作為預(yù)測因子的相關(guān)炎癥標志物

1.2.1 C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）CRP 是一種急性期反應(yīng)物，由肝細胞產(chǎn)生，并直接受IL-6 等各種促炎細胞因子調(diào)節(jié)。GANESAN V等［21］研究發(fā)現(xiàn)，當CRP＞0.65 mg·dL-1，其預(yù)測PCNL后發(fā)生SIRS 敏感性為51.4%，特異性為69.4%。其預(yù)測機制可能為在細菌感染期間，CRP 可上升到正常水平的數(shù)百倍。此外，CRP 在先天免疫應(yīng)答過程中也發(fā)揮重要作用，可激活補體與外來受損細胞結(jié)合，并增強巨噬細胞的吞噬作用。由CRP 衍生的其他生物標志物也正被關(guān)注，如高敏CRP 與白蛋白比值，這是一種新型的炎癥復(fù)合型標志物，高敏CRP是全身性低度炎癥的敏感標志物較CRP 更敏感，白蛋白反映機體營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)狀態(tài)差可導(dǎo)致免疫功能減弱［22］。因此，新的指標對診斷上尿路腔內(nèi)碎石后SIRS 發(fā)生的預(yù)測價值需大量的前瞻性研究進行探索，以期為臨床醫(yī)師制定醫(yī)療方案提供依據(jù)。

1.2.2 中性粒細胞/淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR） 中性粒細胞升高可顯著促進炎癥介質(zhì)分泌，并抑制免疫功能，淋巴細胞可抑制炎性因子的合成與釋放。NLR 升高與血漿促炎細胞因子（如IL-1、IL-6、IL-7、IL-8 和IL-12）水平等相關(guān)。這些炎性細胞因子在組織微環(huán)境中積聚，可導(dǎo)致機體發(fā)生炎癥［23］。SEN V 等［24］研究結(jié)果證實當NLR＞2.5 時，PCNL 術(shù)后更易發(fā)生SIRS。BAI R等［25］研究評估了FURL 術(shù)后SIRS 的預(yù)測因素，發(fā)現(xiàn)診斷FURL 術(shù)后SIRS 發(fā)生的NLR 最佳截斷值為2.61。由于血常規(guī)檢查獲取該指標具有快速、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢，臨床上可動態(tài)監(jiān)測外周血細胞指標以評估上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS 發(fā)生風險。目前不同研究針對NLR 預(yù)測上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS 的臨界值不一致，因此有必要進一步研究提高其診斷的靈敏性。

2 術(shù)中危險因素

2.1 腎盂高壓 上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)為清除術(shù)中碎石并保持手術(shù)視野清晰，需大量的灌注液進行沖洗，可導(dǎo)致腎盂高壓。當泌尿系統(tǒng)梗阻，感染性尿液引流不暢時，腎盂內(nèi)壓力也會不斷增高［26］。腎盂壓力持續(xù)＞30 mmHg 即可引起術(shù)中灌注液的反流和吸收。OMAR M 等［27］評估了術(shù)中沖洗壓力對PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的影響，結(jié)果證實高灌注壓（200 mmHg）與低灌注壓（80 mmHg）相比，增加了PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS風險。術(shù)中腎盂內(nèi)壓升高導(dǎo)致腎盂黏膜容易被損傷，細菌和內(nèi)毒素等感染物質(zhì)大量進入血液中，且長時間的腎盂高壓引起病原體隨灌注液吸收的可能性增加［28］。

2.2 細菌培養(yǎng)陽性 目前研究針對上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS機制傾向于出現(xiàn)感染，存在結(jié)石中的細菌及內(nèi)毒素隨手術(shù)操作時損傷的血管、淋巴、尿路上皮進入血液引發(fā)SIRS。因此，結(jié)石細菌培養(yǎng)結(jié)果逐漸用于診治SIRS［29］。LIU M H 等［30］比較結(jié)石培養(yǎng)、術(shù)前腎盂尿培養(yǎng)與術(shù)前中段尿培養(yǎng)預(yù)測PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前中段尿培養(yǎng)相比，結(jié)石培養(yǎng)預(yù)測PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 有更高的靈敏度，術(shù)前腎盂尿培養(yǎng)預(yù)測結(jié)果特異性更高。其原因可能是中段尿培養(yǎng)不能準確反映上尿路微生物狀況，特別是對于一些復(fù)雜結(jié)石引起的泌尿系梗阻，尿液排出受阻影響尿培養(yǎng)結(jié)果。選擇術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果預(yù)測術(shù)后SIRS，由于培養(yǎng)時間長，極大限制了其早期預(yù)測價值。因此，術(shù)前尿培養(yǎng)仍是早期可獲得的最佳預(yù)測指標。

2.3 手術(shù)時長 ZHANG H 等［31］對接受FURL 患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間延長會增加患者FURL 術(shù)后發(fā)生SIRS 風險。RAMARAJU K 等［32］前瞻性分析術(shù)前和術(shù)中預(yù)測PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的風險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間＞70 min 為PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS獨立危險因素。手術(shù)時間越長，術(shù)中灌注液用量增加，盆腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，含有感染物質(zhì)的灌注液更易從開放的創(chuàng)口進入血液，引起SIRS［12］。盡管迄今為止尚未確定安全的手術(shù)時間，但目前的研究結(jié)果均表明，手術(shù)時間延長是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS的危險因素。

2.4 藥物類型 地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、免疫活性抑制及解熱作用，可抑制促炎介質(zhì)（如環(huán)氧合酶2、IL-1、IL-6 等）釋放，并緩解炎癥反應(yīng)，減少SIRS的發(fā)生。QI T G等［33］研究結(jié)果顯示，術(shù)中使用地塞米松有利于減輕PCNL 術(shù)后炎癥反應(yīng)，可預(yù)防術(shù)后SIRS。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種高度選擇α2腎上腺素受體激動劑，具有高效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及良好的抗氧化應(yīng)激、抗炎活性。研究顯示，DEX 使用能有效地大幅度降低PCNL 術(shù)后SIRS 發(fā)生率［2］，其治療作用在于可抑制圍術(shù)期炎癥因子IL-6 和TNF-α 釋放，減輕炎癥細胞損傷，避免術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)SIRS、膿毒血癥、感染性休克，敗血癥等各種嚴重并發(fā)癥。

2.5 補液量 閔衛(wèi)翔等［34］研究結(jié)果表明，術(shù)中補液量不足是PCNL術(shù)后SIRS高危因素。圍術(shù)期應(yīng)注重液體容量問題，液體復(fù)蘇治療是成功搶救膿毒血癥休克的重要輔助部分。術(shù)中補液充足可快速有效地緩解大量細菌或毒素對整個機體循環(huán)系統(tǒng)的影響，減少重要臟器低灌注及缺血缺氧時間。目前相關(guān)研究多集中于對補液量進行分析，鮮有探究失血量和尿量，術(shù)中出血會增加腎臟灌注液吸收，同時出血造成術(shù)野不清可延長手術(shù)時間。因此，需進一步研究證實失血量、尿量與SIRS發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)。

3 其他因素

術(shù)后殘余結(jié)石、圍術(shù)期輸血、膿尿等也被發(fā)現(xiàn)是上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS危險因素［35-36］。殘留結(jié)石可導(dǎo)致尿路梗阻及腎盂壓力明顯增加，更有利于細菌遷移和內(nèi)毒素吸收。由于結(jié)石過大或術(shù)中出現(xiàn)不良情況造成殘余結(jié)石，術(shù)后應(yīng)警惕SIRS發(fā)生。出血為上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后常見并發(fā)癥，圍術(shù)期輸血常用于治療。一旦發(fā)生出血，細菌和內(nèi)毒素極易入血引發(fā)SIRS。若術(shù)中碎石過程發(fā)現(xiàn)有膿液，可利用負壓吸引將膿液清除，避免膿液在腎盂高壓下逆流入血。目前與上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)的相關(guān)因素尚未得到一致結(jié)論，對于SIRS發(fā)生機制仍需進一步探究，以針對病癥改善患者預(yù)后。

4 圍手術(shù)期防治措施

對于圍術(shù)期與上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS發(fā)生的常見危險因素，臨床中應(yīng)著重關(guān)注，明確其發(fā)生原因并及時采取應(yīng)對措施，見表1。

表1 上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)術(shù)后SIRS相關(guān)危險因素及相應(yīng)措施

4.1 術(shù)前針對基礎(chǔ)疾病充分準備 糖尿病史、尿路感染、腎功能不全等因素為上尿路結(jié)石腔內(nèi)PCNL 術(shù)后SIRS 發(fā)生危險因素，合并以上病理特征患者術(shù)后SIRS 發(fā)生風險會增加。早期充分評估患者特征，盡早識別術(shù)后SIRS 高危人群，做好必要準備，可有效降低SIRS發(fā)生率。

針對術(shù)后發(fā)生SIRS 高風險患者，術(shù)前應(yīng)先積極完善各項相關(guān)檢查，常規(guī)行尿培養(yǎng)加藥敏試驗，選用高效敏感抗生素控制尿路感染，避免術(shù)后出現(xiàn)SIRS 甚至進展為膿毒血癥。對于影像學(xué)檢查提示結(jié)石過大或伴有中重度腎積水患者，可考慮術(shù)前行腎穿刺造瘺，置入輸尿管支架以解除腎臟積水及梗阻。同時為更好保證手術(shù)療效，術(shù)前2 周應(yīng)采取有效措施控制患者基礎(chǔ)疾病，如伴有糖尿病史患者積極服用降糖藥物或直接注射胰島素嚴格控制血糖水平［12］；對于腎功能不全患者，待積極改善腎功能后再行手術(shù)［37］；此外，告知患者手術(shù)方式、目的及術(shù)后快速康復(fù)要點以便患者更好配合。

4.2 術(shù)中精準進行手術(shù)操作 手術(shù)碎石操作及術(shù)中沖洗液灌注壓力是造成上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后SIRS 的重要原因。術(shù)者精準完成術(shù)中碎石操作，降低術(shù)中腎盂壓力是預(yù)防SIRS的關(guān)鍵。

針對大結(jié)石的患者，術(shù)者應(yīng)精確碎石，盡量縮短碎石取石時長。若由于單期清除結(jié)石手術(shù)需較長時間，則可考慮行二期手術(shù)取石降低術(shù)后SIRS發(fā)生風險［38］。術(shù)中控制腎盂壓力十分重要，可減少術(shù)中灌注液的壓力與流量，控制腎盂壓力，必要時可術(shù)中動態(tài)監(jiān)測腎盂壓力以指導(dǎo)手術(shù)［39］。

4.3 術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化 根據(jù)SIRS 診斷標準，術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征，及時確診術(shù)后SIRS發(fā)生，以便盡早為SIRS患者提供治療。

術(shù)中進行結(jié)石培養(yǎng)，術(shù)后可根據(jù)結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，降低SIRS發(fā)生風險。除此之外，術(shù)后腎造瘺管、尿管需細心護理，及時拔除腎造瘺管、尿管，防止導(dǎo)管感染。同時，術(shù)后囑咐患者盡早下地運動，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力及免疫力。

5 總結(jié)

上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS 的發(fā)生受諸多因素影響，高齡、女性、合并糖尿病、大結(jié)石、NLR 升高、CRP升高、合并尿路感染、腎功能不全、細菌培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間延長等為SIRS發(fā)生危險因素。對于需接受上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)充分了解患者情況及完善相關(guān)檢查，根據(jù)其相關(guān)危險因素評估術(shù)后發(fā)生SIRS風險。對于術(shù)后發(fā)生SIRS高?；颊?，應(yīng)當術(shù)前控制基礎(chǔ)疾病，提供適當營養(yǎng)支持治療，改善腎功能，積極控制尿路感染；術(shù)中注意無菌操作及精準碎石，合理使用藥物及注意術(shù)中補液量。做到早期有效識別SIRS，針對高危因素盡早防控治療，以降低上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后SIRS發(fā)生率。