針刺治療2 型糖尿病并發(fā)肌少癥的療效觀察

馮臻諦,梁靜華,馮勝奎

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100091;2.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院,北京 100055)

肌少癥即肌肉減少癥,因持續(xù)骨骼肌量流失、強(qiáng)度和功能下降而引起的綜合征。2011 年國際肌少癥工作組將其定義為與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和(或)肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退的疾病[1]。中國目前約有1.164 億糖尿病患者,居世界首位;同時(shí)也是老年糖尿病患者最多的國家,人數(shù)已達(dá)3 550 萬,主要為2 型糖尿病[2]。2 型糖尿病常合并肌肉衰減,且隨著年齡增長,2 型糖尿病合并肌少癥的發(fā)生率呈顯著上升趨勢[3]。2 型糖尿病患者中肌少癥的發(fā)生率為7.0%～29.3%[4]。2 型糖尿病對骨骼肌退行性病變具有加劇作用,研究認(rèn)為肌少癥可作為糖尿病又一慢性并發(fā)癥[5],中國社區(qū)老年人肌少癥的患病率約為8.9%～38.8%,男性患者高于女性,80 歲以上老年人的患病率高達(dá)67.1%。肌肉的減少必然伴隨著行動(dòng)能力減弱,進(jìn)而導(dǎo)致行動(dòng)遲緩、平衡感差。由于缺乏肌肉的牽拉負(fù)荷刺激,骨質(zhì)疏松也常相伴發(fā)生,肌少癥起病隱匿,容易增加老年人跌倒、失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。為此筆者與北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院內(nèi)分泌科合作,開展燒山火針刺治療2 型糖尿病并發(fā)肌少癥的臨床療效觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年1月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科門診和所轄各社區(qū)服務(wù)站以及西城區(qū)廣外醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)分泌科門診和病房就診的260例2型糖尿病合并肌少癥患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組130例。兩組患者性別、年齡和病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南(2020 年版)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國老年人肌少癥診療專家共識(shí)(2021)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),滿足以下3 條標(biāo)準(zhǔn)中的第1 條以及第2 和3 條中任意1 條即可診斷為肌少癥。采用雙能X 線掃描法檢測四肢骨骼肌含量,男性＜7.0 kg/m2,女性＜5.4 kg/m2;肌肉力量檢測指標(biāo),男性握力＜28 kg,女性握力＜18 kg;軀體功能指標(biāo),6 m 步行速度＜1.0 m/s。鑒于肌少癥的研究起步晚,國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)及工作經(jīng)驗(yàn)有限,參考國外有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南[8],建議參照如下步驟進(jìn)行篩查與評估。測量小腿圍是診斷肌少癥的重要初篩指標(biāo),使用軟尺測量小腿最粗壯部分的維度,若男性＜34 cm,女性＜33 cm,則認(rèn)為存在“肌少癥可能”;先行6 m 步行速度測試,若6 m 步行速度≤0.8 m/s 則進(jìn)一步檢測肌量,若6 m 步行速度＞0.8 m/s 則進(jìn)一步檢測握力;若靜息情況下,優(yōu)勢手握力正常(男性握力＞25 kg,女性握力＞18 kg)則排除肌少癥,若肌力低于正常則進(jìn)一步檢測肌量,若肌量正常則排除肌少癥,若肌量降低則為肌少癥。通過6 m 步行速度評估軀體功能,如6 m 步行速度＜1.0 m/s 則認(rèn)為患者軀體功能下降;若滿足肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)出現(xiàn)軀體功能下降,則可診斷為嚴(yán)重肌少癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中痿病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痿病是由邪熱傷津或氣陰不足而致經(jīng)脈失養(yǎng),以肢體軟弱無力,經(jīng)脈弛緩,甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要表現(xiàn)的肢體病癥。多見于周圍神經(jīng)病變、脊髓病變、肌萎縮側(cè)束硬化、周期性麻痹等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡49～72 歲,男女不限;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有精神病、血液病、慢性肝腎衰竭、惡性腫瘤、急性心腦血管疾病者;單純老年?duì)I養(yǎng)不良致肌少,且行動(dòng)不便者。

2 治療方法

2.1 對照組

根據(jù)2 型糖尿病的診療規(guī)范,在常規(guī)降糖、降脂、降壓等對癥治療基礎(chǔ)上,進(jìn)行合適的抗阻訓(xùn)練結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)、科學(xué)膳食等。

2.1.1 抗阻訓(xùn)練[10]

抗阻訓(xùn)練是人體肌肉在克服外來阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？苫謴?fù)和發(fā)展肌力,廣泛用于各種原因所致的肌肉萎縮。根據(jù)年齡、肌肉萎縮情況、肌肉力量等使用彈力帶。針對上下肢不同肌肉群,采取對抗拉伸抗阻力鍛煉,循序漸進(jìn),逐漸增加強(qiáng)度,每次20～30 min,每日3 次,每周訓(xùn)練5 d。采用握力圈(器),依據(jù)具體情況選擇12～22 kg 對患者手指、手腕和上臂肌力進(jìn)行鍛煉。在以上鍛煉間隙可以選擇有氧散步、慢跑、太極拳、八段錦、廣播體操、騎車、游泳等不同形式的穿插鍛煉配合。

2.1.2 膳食管理[2]

腎功能正常2 型糖尿病患者按體質(zhì)量每日進(jìn)食蛋白質(zhì)1.2 g/kg(占總熱量的25%)、碳水化合物以全谷物雜糧、高膳食纖維蔬菜及低升糖指數(shù)水果為主(占總熱量的55%)、單不飽和脂肪酸(占總熱量的10%)、多不飽和脂肪酸(占總熱量的5%)及多飽和脂肪酸(占總熱量的5%),盡量不食用反式脂肪酸。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上,增加燒山火針刺治療。取雙側(cè)四肢穴(合谷透后溪、外關(guān)、手三里、曲池、臂臑、臑會(huì)、風(fēng)市、梁丘、血海、足三里、陽陵泉透陰陵泉、豐隆透承山、三陰交、昆侖透太溪、太沖透涌泉)。患者取仰臥位,針刺前用碘伏常規(guī)消毒局部皮膚,采用0.30 mm×40 mm 和0.30 mm×75 mm 華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,蘇械注準(zhǔn)20162270970)刺入上述穴位。采用燒山火[11],先進(jìn)針至天部,緊按慢提9 次,后進(jìn)針至人部,緊按慢提9 次,再進(jìn)針至地部,緊按慢提9 次,最后從地部退至天部。如此三進(jìn)一退稱為1 度,反復(fù)操作3 度。如有熱感則出針揉閉其穴,不留針;如無熱感則可反復(fù)再施或留針在地部30 min 待熱。注意針刺至地部前患者應(yīng)先吸氣后屏氣再進(jìn)針至地部行針。每周一、三、五針刺治療3 次,60 d 為1 個(gè)療程,共治療1 年。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分[9]

根據(jù)患者乏力氣短、肢體痿軟不用,肌肉萎縮、形瘦骨立、肌肉拘攣疼痛的臨床癥狀輕重依次計(jì)為0 分、1 分、2 分和3 分。

3.1.2 肌少癥相關(guān)觀察指標(biāo)[12]

治療前后分別測量兩組患者四肢骨骼肌含量、握力、6 m 步行速度和小腿圍。

3.1.3 血糖指標(biāo)

治療前后分別檢測兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白的水平。

3.1.4 肝腎功能指標(biāo)

治療前后分別檢測兩組患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐的水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

治愈:肢體活動(dòng)正常,肌肉豐滿,神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

好轉(zhuǎn):肢體痿弱好轉(zhuǎn),癥狀改善,神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。

未愈:肢體痿弱無改善。

總有效率＝[(總例數(shù)－未愈例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用方差分析,組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評分和總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,治療組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評分和總分均較治療前降低(P＜0.01),且均低于對照組(P＜0.01)。對照組治療前后中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評分和總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

評分 治療組(130 例) 對照組(130 例)治療前 治療后 治療前 治療后乏力氣短 2.82±0.10 0.81±0.101)2) 2.91±0.10 2.30±0.201)肢體痿軟不用 2.81±0.10 1.11±0.101)2) 2.81±0.20 2.51±0.101)肌肉萎縮 2.71±0.20 0.91±0.101)2) 2.82±0.10 2.61±0.201)形瘦骨立 2.21±0.10 1.12±0.101)2) 2.31±0.10 2.12±0.201)肌肉拘攣疼痛 2.11±0.20 0.71±0.101)2) 2.21±0.10 2.11±0.101)總分 12.66±0.10 4.71±0.101)2) 13.06±0.10 11.65±0.201)

3.4.2 兩組治療前后肌少癥相關(guān)觀察指標(biāo)比較

治療前,兩組肌少癥相關(guān)觀察指標(biāo)(四肢骨骼肌含量、握力、6 m 步行速度和小腿圍)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,治療組四肢骨骼肌含量、握力、6 m 步行速度和小腿圍均優(yōu)于同組治療前(P＜0.01),且均優(yōu)于對照組(P＜0.01)。對照組治療前后四肢骨骼肌含量、握力、6 m 步行速度和小腿圍比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肌少癥相關(guān)觀察指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

項(xiàng)目 性別 治療組(130 例) 對照組(130 例)治療前 治療后 治療前 治療后四肢骨骼肌含量/(kg·m﹣2) 男 6.51±0.20 7.83±0.101)2) 6.62±0.20 6.55±0.10女 6.40±0.10 7.22±0.201)2) 6.21±0.10 6.02±0.20握力/kg 男 25.82±2.50 30.35±1.901)2) 26.11±1.10 26.34±1.20女 15.52±1.80 20.65±2.601)2) 16.11±2.10 16.36±1.50小腿圍/cm 男 32.22±1.10 36.24±2.301)2) 32.32±0.90 33.15±0.50女 31.32±0.90 34.63±1.101)2) 31.82±0.60 32.25±0.50 6 m 步行速度/(m·s﹣1) - 0.82±0.10 1.33±0.101)2) 0.83±0.10 0.84±0.10

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為91.5%,優(yōu)于對照組的53.1%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.4 兩組治療前后血糖和肝腎功能指標(biāo)比較

治療前,兩組血糖和肝腎功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,治療組血糖優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。對照組治療前后血糖指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血糖和肝腎功能指標(biāo)比較( ±s)

表5 兩組治療前后血糖和肝腎功能指標(biāo)比較( ±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 治療組(130 例) 對照組(130 例)治療前 治療后 治療前 治療后空腹血糖/(mmol·L﹣1) 6.50±0.20 5.90±0.101)2) 6.60±0.10 6.60±0.20餐后2 h 血糖/(mmol·L﹣1) 7.90±0.50 7.50±0.201)2) 8.10±0.30 8.00±0.10糖化血紅蛋白(%) 6.80±0.20 6.20±0.101)2) 7.00±0.10 6.90±0.20谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(U·L﹣1) 32.20±5.50 31.70±3.30 34.60±4.10 35.10±2.20尿素氮/(μmol·L﹣1) 5.60±0.10 5.50±0.10 5.70±0.10 5.60±0.10肌酐/(mmol·L﹣1) 76.60±5.20 75.20±3.90 77.30±3.70 78.10±5.50

4 討論

肌少癥在臨床多見于營養(yǎng)不良及患有多種慢性疾病的老年人,但隨著中國2 型糖尿病發(fā)病率的上升,許多中老年患者由于血糖長期控制不良、病程遷延、沒有很好的科學(xué)膳食、合理的運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致部分中老年患者中后期體型成特殊“棗核型”向心性肥胖,四肢肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度下降,常伴發(fā)骨質(zhì)疏松及平衡力不佳,是發(fā)生跌倒、發(fā)生骨折和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前研究認(rèn)為糖尿病相關(guān)肌少癥的病理機(jī)制是2 型糖尿病患者長期的血糖控制不良,引起體內(nèi)多種蛋白質(zhì)非酶糖基化及由此形成的晚期糖基化終末產(chǎn)物在糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中起重要作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化的形成。隨著周圍末梢神經(jīng)進(jìn)一步損傷,造成組織器官微循環(huán)及營養(yǎng)障礙。人體骨骼肌作為機(jī)體最大的胰島素靶器官,肌肉蛋白穩(wěn)態(tài)可能是疾病發(fā)生最直接且最關(guān)鍵的病機(jī)。胰島素通過調(diào)控氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn),促進(jìn)蛋白質(zhì)合成并抑制蛋白質(zhì)分解,以調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)平衡[13-14]。胰島素抵抗可影響肌肉蛋白質(zhì)合成與分解代謝途徑中的信號(hào)通路,使蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)失衡,從而加劇骨骼肌丟失[12]。另有2 型糖尿病患者因擔(dān)心血糖升高而特意節(jié)食,以及老年人消化功能下降,導(dǎo)致的營養(yǎng)攝入和吸收不足也是肌少癥的主要因素。

中醫(yī)學(xué)中并無肌少癥相應(yīng)的病名,但依據(jù)其臨床癥狀,可歸屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“消癉”范疇。根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”理論,臨床選穴以手足陽明經(jīng)穴為主,配合脾經(jīng)和腎經(jīng)相應(yīng)穴位。足陽明胃經(jīng)合穴足三里穴為臨床常用強(qiáng)壯補(bǔ)虛穴,可補(bǔ)益中氣,增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能;豐隆穴為足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴,氣血于此會(huì)聚而隆起,針刺時(shí)透向足膀胱經(jīng)承山穴可疏通兩經(jīng)氣血;三陰交穴屬脾經(jīng),為肝脾腎三陰經(jīng)的交會(huì)穴,可滋補(bǔ)陰經(jīng)氣血,調(diào)治脾胃虛弱;昆侖穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴位,透刺足少陰腎經(jīng)的原穴太溪穴,可調(diào)和陰陽,氣血雙補(bǔ);太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴透向足少陰腎經(jīng)井穴涌泉穴,可滋補(bǔ)陰血治療下肢痿痹;梁丘穴為足陽明經(jīng)郄穴,所在為肉之大會(huì),針刺可快速調(diào)節(jié)胃經(jīng)氣血;血海穴為足太陰脾經(jīng)腧穴配合三陰交穴,以化血為氣,運(yùn)化脾血;合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴,透刺手太陽小腸經(jīng),八脈交會(huì)穴后溪穴,有助升陽及宣通氣血之功;手少陽三焦經(jīng)外關(guān)穴,透刺手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴,兩穴均為本經(jīng)的絡(luò)穴及八脈交會(huì)穴,針刺可同時(shí)調(diào)節(jié)本經(jīng)表里氣血運(yùn)行及增強(qiáng)臟、腑、氣、血、筋、脈等的功能;手陽明大腸經(jīng)的手三里、手五里和臂臑穴配合本經(jīng)合穴曲池穴,可調(diào)和氣血及疏經(jīng)通絡(luò);手少陽三焦經(jīng)臑會(huì)穴,是多氣多血的手陽明經(jīng)天部陽氣同會(huì)于本穴,可調(diào)節(jié)兩經(jīng)氣血運(yùn)行。

中老年2 型糖尿病患者消渴日久,氣血漸虛,經(jīng)絡(luò)瘀滯,肌肉筋脈失榮,故出現(xiàn)痿證。燒山火手法可溫通三陽經(jīng)及滋補(bǔ)三陰經(jīng),達(dá)到氣行血行、滋養(yǎng)四肢肌肉筋脈的作用,通過刺激下肢脛神經(jīng)、腓深神經(jīng)、內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和外側(cè)皮神經(jīng);上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)及肌支、前臂后皮神經(jīng)、骨間后神經(jīng)、臂后皮神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等不同區(qū)域神經(jīng),可刺激增強(qiáng)神經(jīng)的營養(yǎng)功能,治療預(yù)防肌肉萎縮。同時(shí),抗阻力鍛煉[15]和科學(xué)飲食[16]可改善2 型糖尿病并發(fā)肌少癥的臨床癥狀。

本研究結(jié)果表明,在西藥標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上,采用燒山火針刺治療可改善2 型糖尿病并發(fā)肌少癥的臨床癥狀,有助于能提高四肢骨骼肌含量和控制血糖,臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。