腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓治療卒中后肩手綜合征的療效觀察

張蓓,吳凡

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035;2.北京聯(lián)合大學(xué),北京 100075)

卒中已成為威脅人民生命健康的首要疾患,中國每年新發(fā)卒中患者約 200 萬人[1],肩手綜合征(shoulder hand syndrome, SHS)是卒中患者最常見的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為患側(cè)肩手疼痛、肩關(guān)節(jié)脫位、上肢水腫、關(guān)節(jié)活動受限等,會嚴重影響患者肩關(guān)節(jié)及上肢功能恢復(fù),引起上肢運動功能障礙,降低患者的生活質(zhì)量[2]。肩手綜合征可發(fā)生各個時期,其中中風(fēng)后2～3個月最常見,發(fā)生率為5%～84%[3-4]。腕踝針和耳穴貼壓作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法的發(fā)展和創(chuàng)新,治療卒中后肩手綜合征效果顯著[5-6],有綠色、安全、易操作、價格低廉等特點。二者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一針刺或者康復(fù)治療,可以顯著降低患者的肩部腫脹及疼痛情況[7-8]。本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)治療、常規(guī)康復(fù)治療和常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上將腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓作為干預(yù)方法,觀察其對卒中后肩手綜合征的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有卒中后肩手綜合征患者均來源于2017年11月至2020年11月于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診患者,共160例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(40例)、耳穴組(40例)、腕踝針組(40例)和聯(lián)合組(40例)。治療過程中,腕踝針組有1例因病情變化未再接受治療而脫落,聯(lián)合組有3例因個人原因未再接受后續(xù)治療而脫落,最終156例納入統(tǒng)計。4組性別、年齡和病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過[批準號2016(06)]。

表1 4 組一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照《中風(fēng)病診斷和療效評定標準(試行)》[9]中風(fēng)的內(nèi)容,西醫(yī)診斷標準參照《2016 版中國腦血管病診治指南與共識》[10]中卒中的內(nèi)容。

肩手綜合征的診斷及Ⅰ期標準參照中國康復(fù)研究中心細則[11]。患側(cè)肩部疼痛伴活動受限;腕、指關(guān)節(jié)水腫;手指呈伸直位屈曲受限,被動屈曲活動時疼痛;X線攝片及其他相關(guān)檢查排除肩關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的異常疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限的疾病。

1.3 納入標準

符合卒中的中西醫(yī)診斷標準;符合肩手綜合征Ⅰ期的標準;病程≤6 個月,病情穩(wěn)定,意識清醒;未接受過針對肩手綜合征的其他治療;自愿參加本研究并在知情同意書上簽字。

1.4 排除標準

有意識障礙、癡呆或嚴重失語者;丘腦部位病變所致痛閾異常者;同時采用了其他特異性相關(guān)治療者;有嚴重合并癥不適宜接受本研究治療者;對治療不耐受或不能主動配合治療者;生命體征不平穩(wěn),甚至死亡者。

1.5 脫落標準

因病情發(fā)生變化無法繼續(xù)進行治療者;因個人原因無法繼續(xù)配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

予西醫(yī)基礎(chǔ)病治療、常規(guī)康復(fù)治療及常規(guī)針刺治療。

2.1.1 西醫(yī)控制基礎(chǔ)病治療

監(jiān)測與卒中相關(guān)危險因素并治療,如監(jiān)測血壓、血糖、血脂及同型半胱氨酸等,進行抗血小板和抗凝治療。

2.1.2 常規(guī)康復(fù)治療

由同一位康復(fù)師進行功能鍛煉,如訓(xùn)練過程中的良肢位擺放、患肢的主動和被動活動、日常生活能力訓(xùn)練等,每日20～30 min,每周治療5 次,共3 周。

2.1.3 常規(guī)針刺治療

以局部取穴為主,選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、天宗、曲池和外關(guān)穴?；颊哐雠P位或側(cè)臥位,充分暴露皮膚,局部皮膚75%乙醇消毒。選用0.25 mm×40 mm一次性無菌不銹鋼毫針,于肩髃、肩髎、天宗、曲池和外關(guān)穴直刺1 寸,肩貞穴向外斜刺1 寸,各穴位以局部酸、麻、重、脹感為度,留針30 min。每日1 次,治療5次為1個療程,每療程結(jié)束休息2 d,共治療3個療程。

2.2 耳穴組

在對照組治療基礎(chǔ)上,采用耳穴貼壓治療。75%乙醇消毒患側(cè)耳部穴位,參照《耳穴》[12]中取穴標準選取肩、腕、指、交感、神門和耳大神經(jīng)點,用0.6 cm×0.6 cm 膠布將王不留行籽粘于所選耳穴上,局部按壓0.5～2 min,以耳廓發(fā)紅或有酸脹感為度。2～3 d 更換1 次耳穴,雙耳交替進行,共治療21 d。

2.3 腕踝針組

在對照組治療基礎(chǔ)上,采用腕踝針治療。選取同側(cè)上肢上4、上5、上6 共3 個點,雙側(cè)疼痛選取左右兩側(cè)6 個進針點。使用0.25 mm×30 mm 一次性無菌針灸針,皮膚75%乙醇消毒,醫(yī)者押手固定并拉緊皮膚,刺手夾持針柄快速將針刺入皮下,最佳角度為30°角,然后將針平放,使針身呈水平位沿真皮下進入約1.2～1.4 寸,以針下有松軟感為宜?；颊哂兴帷⒙?、重、脹等感覺時,退針調(diào)整,沿真皮重新刺入,每次留針30 min。療程同對照組。

2.4 聯(lián)合組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓治療。操作方法和療程同耳穴組和腕踝針組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)[13]評分

治療前后分別采用VAS 評定肩關(guān)節(jié)及患肢疼痛程度。以0～10 代表不同程度疼痛,0 為不痛,10 為劇烈疼痛。

3.1.2 Fugl-Meyer 運動功能評分法(Fugl-Meyer assessment, FMA)[14]上肢運動功能評分

采用FMA 評估上肢運動功能。治療前后由同一位康復(fù)醫(yī)師評估患者肢體活動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動、疼痛等項目,每項分別計0 分、1 分和2 分,共33 項,累計總和為總分。前臂和上臂的總分為36 分,手腕和手的滿分為30 分,共計66 分,分值越高表示運動功能越好。

3.1.3 肩關(guān)節(jié)活動度[14]

肩關(guān)節(jié)活動度正常范圍如下,前屈0°～180°、外展0°～180°和外旋0°～60°。利用量角器測量患者治療前后肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋的活動度。治療前后均由同一位康復(fù)治療師進行測量。

3.1.4 Barthel 指數(shù)(Barthel index, BI)[14]評分定量分級

采用BI 評分對受試者日常生活能力進行評估。根據(jù)BI 評分分為5 個等級。BI 評分≤20 分為完全殘疾,BI 評分21～40 分為重度殘疾;BI 評分41～60 分為中度殘疾,BI 評分61～99 分為輕度殘疾,BI 評分100 分為生活自理。于治療結(jié)束后2 個月隨訪時進行BI 分級評估。

3.1.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察并記錄受試者在治療中和治療后是否有針刺不適感、暈針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 療效標準[15]

治愈:肩關(guān)節(jié)疼痛消失,肩關(guān)節(jié)活動不受限,日常生活可自理。

顯效:肩部輕微疼痛,肩關(guān)節(jié)活動不受限,大部分生活可自理。

有效:肩部疼痛緩解,關(guān)節(jié)互動度輕微受限,日常生活基本可以自理。

無效:肩關(guān)節(jié)疼痛,活動度無改善,生活不能自理。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料若符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用t檢驗,組間比較采用單因素方差分析;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 4 組治療前后上肢疼痛VAS 評分和FMA 上肢運動功能評分比較

治療前,4 組上肢疼痛VAS 評分和FMA 上肢運動功能評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后組內(nèi)比較,4 組上肢疼痛VAS 評分較治療前降低(P＜0.05),FMA 上肢運動功能評分較治療前升高(P＜0.05)。治療后,4 組上肢疼痛VAS 評分和FMA 上肢運動功能評分組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);耳穴組、腕踝針組和聯(lián)合組治療后上肢疼痛VAS 評分和FMA 上肢運動功能評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05);聯(lián)合組治療后上述評分均優(yōu)于耳穴組和腕踝針組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 4 組治療前后上肢疼痛VAS 評分和FMA 上肢運動功能評分比較(±s) 單位:分

表2 4 組治療前后上肢疼痛VAS 評分和FMA 上肢運動功能評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與聯(lián)合組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 上肢疼痛VAS 評分 FMA 上肢運動功能評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 6.18±0.98 4.93±0.691) 28.75±4.56 33.80±5.991)耳穴組 40 6.03±0.83 4.55±0.751)2)3) 27.85±4.22 36.10±6.821)2)3)腕踝組 39 6.31±0.69 4.28±0.601))2)3) 27.23±3.83 37.92±6.621)2)3)聯(lián)合組 37 6.16±0.80 2.70±0.741)2) 28.97±3.40 44.87±5.731)2)

3.4.2 4 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療前,4 組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后組內(nèi)比較,4 組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動度均較治療前提高(P＜0.05)。治療后,4 組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動度組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);耳穴組、腕踝針組和聯(lián)合組治療后肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動度均優(yōu)于對照組(P＜0.05);聯(lián)合組肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動度均優(yōu)于耳穴組和腕踝針組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 4 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(±s) 單位:°

表3 4 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(±s) 單位:°

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與聯(lián)合組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 前屈 外展 外旋治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 94.65±7.48 123.08±12.541) 93.83±7.93 124.18±11.351) 25.88±5.42 35.90±5.321)耳穴組 40 94.40±7.80 128.40±11.271)2)3) 95.45±7.30 129.15±11.601)2)3) 25.23±5.31 39.23±6.471)2)3)腕踝組 39 94.77±7.54 131.13±10.781))2)3) 95.46±6.58 132.08±10.361)2)3) 26.82±4.87 40.00±6.551)2)3)聯(lián)合組 37 93.54±7.37 137.92±11.261)2) 94.76±7.57 138.65±10.361)2) 25.78±5.15 43.43±8.281)2)

3.4.3 4 組臨床療效比較

4 組總有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);且聯(lián)合組總有效率高于其余3 組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 4 組臨床療效比較 單位:例

3.4.4 4 組隨訪時BI 分級比較

隨訪時,4 組BI 分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 4 組隨訪時BI 分級比較 單位:例

3.5 安全性評價

在研究過程中,156 例受試者未發(fā)生針刺不適感、暈針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)事件。

4 討論

卒中后肩手綜合征是一種以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、感覺障礙等為主要癥狀的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病,又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征,是卒中患者常見的致殘因素之一。目前關(guān)于肩手綜合征的發(fā)病機制不清,可能與植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙有關(guān)。西醫(yī)以對癥治療為主,如非甾體抗炎藥等,但療效欠佳且存在不良反應(yīng)。針刺、耳穴等中醫(yī)療法治療肩手綜合征有很好的療效,已廣泛應(yīng)用于臨床[16-18]。

肩手綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“偏枯”范疇,《靈樞·刺節(jié)真邪》有記載“虛邪偏客身半,其入深內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯”;《諸病源候論》主張“偏枯者,由氣血偏虛……受于風(fēng)濕,風(fēng)濕客于半身……”,故本病病機以氣血不足為本,氣滯血瘀和水濕內(nèi)停為標。

腕踝針是通過毫針刺激腕部和踝部相應(yīng)部位來治療疾病的一種新型針刺方法,廣泛應(yīng)用于各種疼痛類疾病的治療[19]。腕踝針來源于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)皮部理論,通過毫針循肢體縱軸沿真皮下刺入一定長度,刺激皮部和絡(luò)脈之氣,以達止痛效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)腕踝針可以促進內(nèi)啡肽及單胺類遞質(zhì)等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的合成與釋放[20],也可通過中樞神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)將離子傳遞而轉(zhuǎn)移到病灶處,加速患處細胞離子通道的離子運行速度[21],以達鎮(zhèn)痛效果。本研究根據(jù)“上病取上”原則,選取腕部為進針部位,根據(jù)肩手綜合征臨床表現(xiàn)選取患側(cè)上4、上5、上6 共3 個進針點,以求緩解上肢疼痛、活動受限、水腫等癥狀。

耳穴貼壓是指用硬而光滑的藥物種子或藥丸等貼壓耳穴達到治療目的。耳穴刺激可以改善患者中樞神經(jīng)功能,增強肩部周圍神經(jīng)興奮性,幫助患者肩部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[22]。姚麗云等[23]研究發(fā)現(xiàn)刺激耳穴可對腦干網(wǎng)狀上行結(jié)構(gòu)進行雙向調(diào)節(jié),減少病灶炎癥因子的合成,并促進內(nèi)啡肽等物質(zhì)的合成釋放。

肩手綜合征治療的主要目標就是盡快減輕疼痛、恢復(fù)活動及緩解水腫。本試驗顯示4 組治療均可減輕卒中后肩手綜合征肩痛的癥狀,改善肩關(guān)節(jié)活動度,對上肢運動功能有一定的幫助,其中聯(lián)合治療組療效最為顯著。腕踝針、耳穴貼壓作為兩種治療方法,均對痛癥有著明顯的療效,二者聯(lián)合作用,一方面可以增強止痛效果,另一方面,耳穴療法操作簡單,可以在腕踝針治療間隙繼續(xù)發(fā)揮止痛效果,提高了患者依從性,從而提高治療效果,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,在常規(guī)治療和常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上,腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓治療卒中后肩手綜合征可緩解肩痛,改善肩關(guān)節(jié)活動度和上肢運動功能,提高臨床療效。但本研究仍有不足之處,如樣本量偏少、缺乏生化或影像的觀察指標等,今后可擴大樣本量;同時延長治療觀察時間,增加生化和影像指標,也可進一步研究腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓對卒中后肩手綜合征不同分期、病程之間的療效比較。