普羅帕酮聯(lián)合伊布利特治療持續(xù)性心房顫動的效果

李水泉,陳彥剛

作者單位： 733000 甘肅省武威市涼州醫(yī)院心血管內(nèi)科

心房顫動是常見的一種快速且持續(xù)性心律失常,通常男性發(fā)病率高于女性,且隨著年齡的增長發(fā)病率會不斷升高[1]。其可分為持續(xù)性房顫、永久性房顫及陣發(fā)性房顫,不同類型患者的臨床表現(xiàn)也不相同,多數(shù)會出現(xiàn)頭暈、心悸、出血、氣短、栓塞、疲乏、凝血功能異常等病癥,嚴重者會導致死亡[2]。目前臨床暫時無特效的療法,主要的治療策略是促進房顫轉(zhuǎn)復、維持患者竇性心律、避免轉(zhuǎn)為永久性房顫[3]。目前臨床多以藥物治療為主,普羅帕酮和伊布利特是國際公認的可快速轉(zhuǎn)復心房顫動的抗心律失常藥物。普羅帕酮是一種強鈉通道阻滯劑,屬于Ic類藥物,是常用的抗心律失常藥物,可直接在心房肌組織產(chǎn)生作用,有效抑制0相除極,延長動作電位間期、有效不應期,減少傳導,口服用藥后起效快,同時針對弱β受體有阻滯作用,針對預激時導致的房室折返性房顫、心動過速或室上性、室性房顫均有肯定的治療效果。伊布利特是Ⅲ類抗心律失常藥物,主要藥理作用是通過對復極時快鉀通道的外向電流進行抑制,以此延長心房的有效不應期和QT間期,與此同時其還可抑制平臺期的慢鈣、慢鈉電流[4]。普羅帕酮、伊布利特兩種藥物單獨應用效果不佳。本文觀察普羅帕酮聯(lián)合伊布利特治療持續(xù)性心房顫動的效果,報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月于武威市涼州醫(yī)院治療的持續(xù)性心房顫動患者88例,采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組44例。研究組男25例,女19例,年齡47～79(62.33±2.96)歲;對照組男24例,女20例,年齡47～79(60.95±3.33)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：確診為心房顫動患者,且靜息心室率≥60 次/min;本次發(fā)病持續(xù)時間>1個月,但<1年;心房、心耳經(jīng)食管超聲檢查明確無血栓形成。排除標準：重癥糖尿病患者;對所用藥物有禁忌患者;存在嚴重的哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者;研究前應用過洋地黃制劑或抗心律失常藥物者;心功能評估處于Ⅲ級以上者;肝、腎、肺等存在嚴重的功能障礙者;甲狀腺功能亢進或電解質(zhì)紊亂患者;妊娠期或哺乳期女性;存在病竇綜合征、預激綜合征、QT間期延長綜合征的患者。

1.3 方法 用藥前指導患者完善相關(guān)檢查,用藥后給予心電監(jiān)護。對照組應用富馬酸伊布利特注射液(安徽豐原藥業(yè)股份有限公司涂山藥廠生產(chǎn))1 mg靜脈推注,10 min內(nèi)推注完成,如果未達到終止用藥的指標,再次靜脈推注1 mg,10 min內(nèi)完成。研究組應用鹽酸普羅帕酮片(珠海博康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))600 mg口服,用藥20 min后給予伊布利特,劑量、用法同對照組。轉(zhuǎn)復竇性心律的患者,給予鹽酸胺碘酮片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]每天200 mg口服,連續(xù)6個月,維持竇性心律。治療期間需做好緊急搶救準備(靜脈用鎂制劑、除顫儀及臨時起搏器等),如發(fā)生不良反應需延長心電監(jiān)護時間。

1.4 觀察指標與方法 比較2組轉(zhuǎn)復時間、轉(zhuǎn)復成功率,治療后隨訪1年,比較2組復發(fā)率與治療后6個月、1年竇性心律維持率,治療前、治療1 h后心電圖指標(QRS波時限、AA間期及QTc間期),治療前、治療3個月后日常生活能力、認知狀態(tài)、凝血指標、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、心臟彩超復查結(jié)果及不良反應。采用日常生活能力評估量表(ADL)評估生活能力,該量表為百分制,分值越高生活能力越好;通過簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估認知狀態(tài),分值0～30分,分數(shù)越高代表認知功能越好[5]。凝血指標包括凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D),治療前后取患者空腹靜脈血5 ml,離心后通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測。治療3個月、6個月復查心臟彩超,包括左心房直徑、左心室舒張早期經(jīng)二尖瓣血流最高值(E)、左心房收縮期經(jīng)二尖瓣血流最大值(A)、E/A。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)復時間、轉(zhuǎn)復成功率、復發(fā)率與治療后6個月、1年竇性心律維持率比較 研究組轉(zhuǎn)復時間短于對照組,轉(zhuǎn)復成功率高于對照組(P<0.01);治療后隨訪1年,研究組復發(fā)率低于對照組,治療后6個月、1年竇性心律維持率均高于對照組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 對照組與研究組轉(zhuǎn)復時間、轉(zhuǎn)復成功率、復發(fā)率與治療后6個月、1年竇性心律維持率比較例(%)]

2.2 心電圖指標比較 治療前,2組QRS波時限、AA間期、QTc間期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1 h后,2組QRS波時限、AA間期、QTc間期均長于治療前,且研究組長于對照組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對照組與研究組治療前后心電圖指標比較

2.3 日常生活能力和認知狀態(tài)比較 治療前,2組ADL評分、MMES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組ADL評分、MMES評分均高于治療前,且研究組高于對照組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對照組與研究組治療前后日常生活能力、認知狀態(tài)比較分)

2.4 凝血功能指標與NT-proBNP水平比較 治療前,2組凝血功能指標與NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組PT較治療前縮短,Fib、D-D、NT-proBNP水平均較治療前降低,且研究組變化幅度大于對照組(P<0.05或P<0.01),見表4。

表4 對照組與研究組治療前后凝血功能指標與NT-proBNP水平比較

2.5 心臟彩超復查結(jié)果比較 治療前,2組左心房內(nèi)徑、A、E及E/A比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月、6個月后,2組左心房內(nèi)徑小于治療前,A、E及E/A均高于治療前,且研究組變化幅度大于對照組(P<0.05或P<0.01),見表5。

表5 對照組與研究組治療前后心臟彩超復查結(jié)果比較

2.6 不良反應比較 對照組用藥30 min內(nèi)出現(xiàn)一過性短陣室速、室性早搏3例,未給予特殊處理。1例患者用藥10 min后轉(zhuǎn)復竇性心律的同時存在非持續(xù)性多形室速,繼而頻頻發(fā)生室性早搏二聯(lián)律,靜脈給予門冬氨酸鉀鎂后,加強監(jiān)護,觀察1 h癥狀消失。相較于用藥前此例患者QTc間期有所延長。研究組用藥后僅出現(xiàn)胸悶1例,1 h后癥狀消失,未發(fā)生心動過緩或低血壓。2組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來,隨著老齡化的加劇,心房顫動的發(fā)病率不斷升高,80歲以上的人群發(fā)生率約為8.8%[6]。心房顫動是常見的一種心律失常,不能自動轉(zhuǎn)復為竇性心律,需要復律治療才能轉(zhuǎn)為竇性心律,此病的發(fā)生與心房心室壓力增高、高血壓及心臟動脈粥樣硬化等因素有關(guān),患者發(fā)病時心房顫動頻率異常升高,且心率呈現(xiàn)出無規(guī)則、快的狀態(tài),會導致心房解剖重構(gòu)或電重構(gòu),從而降低心房的收縮功能,導致誘發(fā)房顫的惡性循環(huán),長期如此會導致嚴重的如血栓或心律失常等并發(fā)癥。心房顫動患者會因為心肌無力出現(xiàn)心房收縮力下降的情況,因此會發(fā)生凝血功能和血流動力學異常,易導致出血或栓塞現(xiàn)象,尤其是高齡患者會出現(xiàn)生活能力、認知能力下降。臨床上依據(jù)心房顫動發(fā)作的特點將其分為4種：(1)初發(fā)性心房顫動,即首次發(fā)作的患者;(2)陣發(fā)性心房顫動,指疾病發(fā)作的持續(xù)時間<48 h,且7 d內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復成竇性心律;(3)持續(xù)性心房顫動,指疾病發(fā)作時間>7 d,且需通過治療才能轉(zhuǎn)復;(4)永久性心房顫動,指難以轉(zhuǎn)復竇性心律或轉(zhuǎn)服后24 h內(nèi)復發(fā)。長期心房顫動會導致心臟結(jié)構(gòu)變化,加重原有疾病的同時增加患者的死亡風險,危及患者的生命安全[7]。

相關(guān)研究指出,在房顫早期給予藥物轉(zhuǎn)復是安全有效的一種方法,但藥物治療持續(xù)性房顫的效果不佳;且有研究證實,持續(xù)時間超過1周的房顫通過藥物治療轉(zhuǎn)復的成功率較低[8]。目前針對持續(xù)性房顫患者,臨床中主要的治療方法為同步電復律,但因其有一定的危險性,導致應用受限。因此,藥物治療仍是最簡便、安全、節(jié)約、有效的方法,目前臨床上主張通過藥物治療心房顫動,以此促進疾病的恢復。相關(guān)研究指出,通過藥物治療可加速患者心房顫動的恢復,并維持竇性心律,避免血栓栓塞發(fā)生的同時控制心室率[9]。

普羅帕酮和伊布利特均是常用的抗心律失常藥物,可快速轉(zhuǎn)復房顫急性發(fā)作[10]。其中普羅帕酮屬于Ic類的抗心律失常藥物,是一種強鈉通道阻滯劑,可直接作用于患者的心房肌組織,抑制0相除極,延長動作電位間期和有效不應期,將傳導減慢[11]?？诜盟幒笤?～6 h內(nèi)即能生效,另外還具有弱β受體抑制作用,對室上性、室性、預激時的房室折返性房顫和心動過速均有良好效果[12]。但其存在負性肌力的作用,同時會減慢心室內(nèi)的傳導,加寬QRS,因傳導的均質(zhì)性喪失會增加發(fā)生心律失常的風險[13]。有研究指出,在早期新發(fā)的房顫中,普羅帕酮的轉(zhuǎn)復效率約為87%,但在持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復中效果不佳,轉(zhuǎn)復率約為4%[14]。目前,臨床醫(yī)師已認可普羅帕酮在陣發(fā)性房顫中的治療效果,但在持續(xù)性房顫中的治療研究較少[15]。

伊布利特屬于甲基磺酰胺衍生物,是新型的一種Ⅲ類抗心律失常藥物,其結(jié)構(gòu)與索他洛爾類似,相較于其他的Ⅲ類抗心律失常藥物,其療效更佳,且安全性更高,具有廣泛的適應人群,如心臟外科術(shù)后、急診、兒童、植入起搏器、老年的心房顫動患者[16]。伊布利特可有效激活緩慢內(nèi)向的鈉通道,同時阻斷心肌細胞延遲整流鉀通道,延長心肌細胞的有效不應期及動作電位間期,減慢傳導,阻礙折返激動的形成,加強其轉(zhuǎn)復房顫、房撲的效果[17]。美國心臟病學會在2006年將其列為首選的治療房顫復律的藥物,用藥10～30 min可使QTc間期到達峰值,用藥后4 h會逐漸恢復到正常水平[18]。相關(guān)研究指出,在新發(fā)的房顫患者中伊布利特的轉(zhuǎn)復率>80%,但如果房顫的持續(xù)時間>4 d,其轉(zhuǎn)復率會明顯降低,約為40%[19]。伊布利特的代謝產(chǎn)物中有活性的只有1種,其余7種均無活性,因此可全部通過尿液排出體外。相關(guān)研究證實,針對肌酐清除率下降或腎功能不全的患者,應用伊布利特后藥物清除率無變化,但針對肝功能不全患者藥物作用的時間會有所延長,清除率降低。因肝臟的首過效應,選擇靜脈用藥可有效避免口服用藥后肝臟對藥物利用度的影響,以此提高治療效果。相關(guān)研究指出,在轉(zhuǎn)復房顫方面伊布利特的成功率為30%～50%,轉(zhuǎn)復房撲成功率為70%～90%,由此可見,伊布利特可有效、快速轉(zhuǎn)復房顫。左室功能不全的患者應用此藥也具有較好的耐受性,其不會嚴重影響患者的血流動力學,針對左心室功能不全、老年患者,快速起效更加有利于保證患者的安全。

本研究中對照組應用伊布利特,研究組在此基礎上應用普羅帕酮,結(jié)果顯示,研究組轉(zhuǎn)復時間短于對照組,轉(zhuǎn)復成功率高于對照組,復發(fā)率低于對照組,治療后6個月、1年竇性心律維持率高于對照組,表明聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用,可有效提高心房顫動患者轉(zhuǎn)復成功率,縮短轉(zhuǎn)復時間,降低復發(fā)率的同時提高竇性心律維持率。因心肌無力,持續(xù)性房顫患者的心房收縮力會明顯降低,引發(fā)血流動力學紊亂及凝血功能異常,導致出血或栓塞現(xiàn)象,影響患者的生活能力和認知功能[20]。本結(jié)果還顯示,研究組QRS波時限、AA間期、QTc間期長于對照組,ADL評分、MMES評分高于對照組,表明聯(lián)合用藥可有效改善患者的心電圖指標,提高患者的認知功能和日常生活能力。且本結(jié)果顯示,研究組治療3個月后凝血指標與NT-proBNP水平均優(yōu)于對照組,表明針對心房顫動患者聯(lián)合應用普羅帕酮+伊布利特效果較好,可有效改善患者的凝血指標和NT-proBNP水平。本結(jié)果還顯示,研究組治療3個月、6個月后左心房內(nèi)徑、A、E、E/A均優(yōu)于對照組,表明聯(lián)合應用普羅帕酮+伊布利特治療后,心房顫動患者的心臟彩超復查結(jié)果更佳。

綜上所述,普羅帕酮聯(lián)合伊布利特轉(zhuǎn)復持續(xù)性心房顫動的效果較好,可有效縮短患者的轉(zhuǎn)復時間,提高轉(zhuǎn)復成功率和治療后的竇性心律維持率,同時可降低復發(fā)率,改善患者的心電圖指標、心臟彩超指標、凝血指標與NT-proBNP水平,提高患者的生活質(zhì)量和認知功能,且不良反應發(fā)生率低,值得推廣和應用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。