朱氏調(diào)經(jīng)方對(duì)早發(fā)性卵巢功能不全的療效及炎癥免疫損傷的影響

夏艷秋 楊亞林 楊佩詩(shī) 黃宏麗 董 莉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦一科,上海,200437)

早發(fā)性卵巢功能不全(Premature Ovarian Insufficiency,POI)指女性40歲以前出現(xiàn)的卵巢儲(chǔ)備功能減退,臨床以月經(jīng)失調(diào)、促性腺激素水平升高[促卵泡素(Follicle-stimulating Hormine,FSH)>25 IU/L]、雌激素水平波動(dòng)性下降為主要特征[1-2]。自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的卵巢顆粒細(xì)胞異常凋亡而引起的卵泡提前閉鎖是本病發(fā)生的重要因素[3-4]。課題組前期研究已證實(shí),朱氏調(diào)經(jīng)方對(duì)改善卵巢功能臨床療效顯著,能通過(guò)升高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和降低輔助性17細(xì)胞,抑制炎癥反應(yīng),降低炎癥介質(zhì)對(duì)卵巢的損害[5-8]。本研究擬進(jìn)一步探討補(bǔ)腎活血方對(duì)于腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)與γ干擾素(Interferon Gamma,IFN-γ)表達(dá)的影響,探討朱氏調(diào)經(jīng)方治療POI的潛在作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年8月岳陽(yáng)醫(yī)院收治的腎虛血瘀型POI患者120例作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將分組結(jié)果裝入不透明信封,按照患者進(jìn)入研究的先后順序,根據(jù)相應(yīng)信封中的分組進(jìn)行入組,分為觀察組(n=58,脫落2例),對(duì)照組(n=59,脫落1例)。觀察組年齡23～39歲,平均年齡(30.40±3.74)歲;病程小于1年有7例,1～3年共45例,大于3年有6例;平均病程(1.53±1.14)年。對(duì)照組年齡22～39歲,平均年齡(30.83±2.95)歲;病程小于1年有6例,1～3年共45例,大于3年共8例;平均病程(1.95±1.29)年。2組患者年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2017倫理審查039號(hào))。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》擬定[1]:1)年齡≤40歲;2)月經(jīng)量少、稀發(fā)或停經(jīng)≥4個(gè)月(排除妊娠);3)血清性激素指標(biāo):至少2次基礎(chǔ)血清FSH>25 U/L(2次檢查需要間隔至少4周)。全部符合上述3點(diǎn)時(shí)方可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》擬定POI腎虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。其中主證包括:經(jīng)期不規(guī)則(月經(jīng)先期或后期)、經(jīng)量減少、經(jīng)行血塊或經(jīng)閉不行、腰膝酸軟、肢倦神疲、可伴不孕。次證:潮熱出汗、感覺(jué)異常、易激動(dòng)、失眠、抑郁、眩暈、性交痛、性欲淡漠、骨關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、心悸、皮膚蟻行感、健忘。舌脈:舌質(zhì)淡紅或淡黯,苔薄,脈沉細(xì)、沉澀或沉弦。其中主證必備,次證兼有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上,結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡18～40歲發(fā)育正常的育齡期女性;2)符合上述POI的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎虛血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);3)患者入組前3個(gè)月未接受激素治療;5)自愿參加本研究,遵從本研究治療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)處于急性炎癥期或腫瘤疾病使用放化療患者;2)合并器質(zhì)性疾病如生殖道畸形、性腺發(fā)育不全等或已經(jīng)行雙側(cè)卵巢切除術(shù);3)合并嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等;4)合并嚴(yán)重的心理障礙、癲癇等精神神經(jīng)疾病;5)重度過(guò)敏性體質(zhì)及對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏;6)正在使用其他藥物治療該病或參與其他藥物臨床試驗(yàn)。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)不能遵從本研究方案治療;2)因身體情況變化而符合排除標(biāo)準(zhǔn);3)被誤納;4)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件經(jīng)評(píng)估不再適合繼續(xù)參與研究;5)主動(dòng)要求退出;6)治療過(guò)程中妊娠。

1.6 治療方法 觀察組采用朱氏調(diào)經(jīng)方治療,方藥組成:巴戟天15 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、菟絲子12 g、黨參20 g、紫河車粉3 g、覆盆子12 g、熟地黃12 g、淫羊藿15 g、丹參20 g,統(tǒng)一由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供代煎服務(wù),每貼中藥煎汁2袋,200 mL/袋,2次/d,1袋/次,口服時(shí)沖入紫河車粉3 g,不間斷連續(xù)服用6個(gè)月經(jīng)周期,月經(jīng)期間不停藥。

對(duì)照組采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝[芬嗎通,規(guī)格:雌二醇1 mg(白)/雌二醇1 mg+地屈孕酮10 mg(灰)](Abbott Healthcare Products B.V.,荷蘭,生產(chǎn)批號(hào):357153)口服序貫治療,從月經(jīng)第1天開(kāi)始,前14 d,每日口服雌二醇片(白)1片,后14 d,每日口服雌二醇地屈孕酮片(灰)1片,共服28 d為1個(gè)療程。并于第29天起繼續(xù)按上述方法開(kāi)始下一個(gè)療程,連續(xù)服用6個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并觀察中醫(yī)證候的變化及改善情況。腎虛血瘀型中醫(yī)證候評(píng)分包括腰膝酸軟、潮熱汗出、耳鳴、失眠、易激動(dòng)、抑郁、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)和(或)肌肉疼痛、頭痛、心悸、皮膚蟻行感、性交痛、性欲淡漠、健忘。每種癥狀按輕重程度評(píng)為0～3分,乘以癥狀評(píng)分指數(shù),滿分為60分。

1.7.2 月經(jīng)癥狀評(píng)分 月經(jīng)癥狀評(píng)分包括月經(jīng)周期是否規(guī)律;經(jīng)期長(zhǎng)短;經(jīng)量;經(jīng)色;經(jīng)質(zhì)。每種癥狀按輕重程度評(píng)為0～3分,滿分15分。

1.7.3 血清性激素水平 患者月經(jīng)周期第2～5天時(shí)抽取上肢靜脈血5 mL,閉經(jīng)或月經(jīng)逾期3個(gè)月未至者抽血時(shí)間不限,測(cè)定患者FSH、黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)、雌二醇(Estradiol,E2)、抗米勒管激素(Anti-Müllerian Hormone,AMH)水平。將采集血液室溫靜置10 min后,用4 ℃低溫離心機(jī)離心5 min(離心半徑9.5 cm)轉(zhuǎn)速3 500 r/min,吸取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定。

1.7.4 血清TNF-α、IFN-γ水平 患者月經(jīng)周期第2～5天時(shí)抽取上肢靜脈血5 mL,閉經(jīng)或月經(jīng)逾期3個(gè)月未至者抽血時(shí)間不限。于離心機(jī)中離心5 min(離心半徑9.5 cm)轉(zhuǎn)速3 500 r/min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定。

1.7.5 卵巢超聲影像學(xué)檢測(cè) 于月經(jīng)周期第2～5天由岳陽(yáng)醫(yī)院超聲科程遵華副主任醫(yī)師行子宮及雙側(cè)卵巢超聲檢測(cè)(如月經(jīng)超3個(gè)月未至則于就診當(dāng)日行超聲檢查)，將彩色多普勒框置于卵巢，測(cè)量雙側(cè)卵巢動(dòng)脈收縮期血流流速峰值(Peak Systolic Velocity,PSV)及動(dòng)脈阻力指數(shù)(Resistance Index,RI)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn),分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。痊愈:證候基本消除,療效指數(shù)≥90%。顯效:證候明顯好轉(zhuǎn),90%>療效指數(shù)≥70%。有效:證候有所好轉(zhuǎn),70%>療效指數(shù)≥30%。未愈:證候無(wú)變化甚或加重,則療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候評(píng)分×100%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組患者治療前證候評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與對(duì)照組比較,治療后觀察組患者中醫(yī)證候評(píng)分明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.2 中醫(yī)證候療效比較 治療后,觀察組患者對(duì)中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組中醫(yī)證候療效,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2.3 治療前后月經(jīng)癥狀比較 治療前2組患者月經(jīng)癥狀評(píng)分、周期評(píng)分、經(jīng)期評(píng)分、經(jīng)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后2組患者月經(jīng)癥狀評(píng)分均較前改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),2組評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量均比治療前得到明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。對(duì)照組改善月經(jīng)周期作用優(yōu)于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),觀察組與對(duì)照組在改善經(jīng)期與經(jīng)量方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者月經(jīng)癥狀評(píng)分比較分)

2.4 治療前后血清激素水平比較 治療前2組患者血清激素水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,2組患者治療后血清FSH、LH水平下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),2組患者FSH水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、觀察組LH水平優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);與治療前比較,治療后2組患者血清E2、AMH水平均上升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),2組治療后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血清激素水平比較

2.5 治療前后血清TNF-α、IFN-γ水平比較 2組患者治療前的血清TNF-α、IFN-γ水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);與治療前比較,2組患者治療后血清TNF-α水平均下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),治療后2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,2組患者治療后血清IFN-γ水平均下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01);2組患者治療后血清IFN-γ水平治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組變化顯著大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后血清TNF-α、IFN-γ比較

2.6 治療前后超聲影像學(xué)指標(biāo)比較 2組患者卵巢動(dòng)脈PSV、RI在治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較,治療后2組患者卵巢動(dòng)脈PSV均上升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,治療后觀察組RI降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者治療前后卵巢動(dòng)脈PSV、RI比較

3 討論

國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授認(rèn)為POI的病因可從《金匱要略》提及的“因虛、積冷、結(jié)氣”3個(gè)方面解釋:“經(jīng)水出諸腎”,腎虛則氣血生化無(wú)源,沖任衰少,胞宮失養(yǎng);現(xiàn)代人生活方式多貪涼飲冷,不重保暖,腎陽(yáng)受損而失溫煦之職,寒凝胞脈,閉阻不行;更有婦人心思婉曲,情志不遂,氣機(jī)郁滯,不能行血,而成血瘀之證。以上種種皆導(dǎo)致胞宮不得按時(shí)滿溢,發(fā)為本病。據(jù)此,朱南孫教授將80年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為朱氏調(diào)經(jīng)方[11],該方以巴戟天、淫羊藿為君,溫復(fù)下焦陽(yáng)氣,使血得溫則行;臣以黨參、丹參、當(dāng)歸、黃芪4味益氣健脾,養(yǎng)血活血;佐以熟地黃滋補(bǔ)腎精;使藥以菟絲子、覆盆子平補(bǔ)肝腎,更加入紫河車益精填髓。該方寓通于補(bǔ),共奏補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),益氣活血之功。研究結(jié)果提示觀察組治療后月經(jīng)情況及中醫(yī)證候較治療前顯著改善,證候療效優(yōu)于對(duì)照組,充分顯示了中醫(yī)整體觀和辨證論治優(yōu)勢(shì),證實(shí)朱氏調(diào)經(jīng)方在臨床上可有效緩解多種不適癥狀,提高POI患者生命質(zhì)量、減輕患者思想負(fù)擔(dān),緩解焦慮情緒,更有利于患者積極主動(dòng)配合治療。

POI的發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)紛紜,免疫因素引起的慢性低度炎癥可能是導(dǎo)致POI的重要因素[12-14]。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),POI患者的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值明顯升高,并且和FSH水平正相關(guān)[15],這提示了機(jī)體炎癥狀態(tài)可能是POI發(fā)病過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。IFN-γ是由Th1細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子,它可以促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化、分泌抗原及誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞分化和增強(qiáng)其功能,誘發(fā)自身免疫性卵巢炎,破壞卵泡的顆粒細(xì)胞[12,16-17]。而TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,作為重要的炎癥介質(zhì),也可作用于B細(xì)胞,促進(jìn)其增殖、分化及抗體產(chǎn)生,誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng),免疫攻擊可造成卵巢組織形態(tài)及卵巢功能損傷,誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞凋亡的發(fā)生,加速卵巢儲(chǔ)備的消耗[18]。研究表明,TNF-α與IFN-γ在卵巢組織的蛋白及基因表達(dá)增多,可能增強(qiáng)卵巢顆粒細(xì)胞上一系列細(xì)胞因子的表達(dá)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),導(dǎo)致卵泡提前閉鎖[19-20]。

綜上所述,朱氏調(diào)經(jīng)方能夠有效改善POI患者中醫(yī)證候及月經(jīng)癥狀,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,增加卵巢血供同時(shí)顯著降低外周血TNF-α及IFN-γ水平,通過(guò)抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),改善免疫平衡狀態(tài),從而改善卵巢功能。這可能是朱氏調(diào)經(jīng)方針對(duì)POI療效的作用機(jī)制之一。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看,朱氏調(diào)經(jīng)方在安全性評(píng)估、遠(yuǎn)期療效、提高有生育需求POI患者妊娠率及改善負(fù)性情緒和抑郁狀態(tài)方面均有很大的挖掘潛力,在未來(lái)希望能進(jìn)行更多大樣本、多中心的臨床研究,以期在改善育齡女性生命質(zhì)量,保護(hù)生育力方面做出更大的貢獻(xiàn)。

利益沖突聲明:無(wú)。