近10年針刺麻醉研究進展

牟秋潤 王 琦 張學成 張永臣,4 侯志會 賈紅玲

(1 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,濟南,250014; 2 山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科,濟南,250001; 3 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京,100700; 4 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科,濟南,250014)

針刺麻醉是在中醫(yī)針灸學基礎上,將外科手術與針刺技術相結(jié)合的一種新型的麻醉手段。1958年,上海市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科和針灸科合作使用針刺作為麻醉手段實施扁桃體摘除手術[1-2]。此例針刺麻醉手術成功后,關于扁桃體針刺麻醉手術、血管異物取出術、鼻息肉及鼻甲部分截除術等耳鼻喉外科手術成功案例的報道陸續(xù)出現(xiàn)[3-4]。此后麻醉方法由針刺擴展到電針[5]、耳針[6]、腧穴注射[7]、經(jīng)皮腧穴電刺激等[8]。同時,針刺麻醉的病種范圍也在不斷擴大,由耳鼻喉科擴展到泌尿外科[9]、眼科[10]、婦科等[11]。1960—1978年針刺麻醉成功地應用于1 067例肺切除術[12]。近10年的針刺麻醉采取針刺與麻醉劑、鎮(zhèn)痛藥合并使用的針藥復合麻醉新思路[13]。研究方向為針刺減少麻醉劑使用量、減輕手術疼痛、降低術后不良反應、保護臟器功能、調(diào)整圍手術期免疫功能等,腧穴配伍的范圍也具有多樣性的表現(xiàn)?，F(xiàn)根據(jù)2012—2022年有關文獻,對針刺麻醉的臨床應用與腧穴配伍進行綜述。

1 臨床應用

1.1 減少麻醉劑使用量 使用針刺完全替代藥物的麻醉手法存在3個突出問題:鎮(zhèn)痛不全、肌肉緊張和牽拉反應,也就是所謂的“針麻三關”[14],說明針刺并不能完全替代麻醉藥物的作用。而在術中使用針刺來取代部分麻醉藥物,達到同樣的麻醉效果,從而減少麻醉劑使用量成為了新的研究方向。李進進等[15]對針灸復合全身麻醉對術中麻醉藥使用量進行系統(tǒng)評價與Meta分析,發(fā)現(xiàn)針灸復合全身麻醉與常規(guī)全身麻醉比較,能減少麻醉藥品使用量。李雪飛等[16]觀察老年全身麻醉患者應用電針預處理對丙泊酚誘導劑量的影響,電針組在麻醉誘導前電針刺激30 min(2/100 Hz疏密波,電流強度以患者可耐受為度),對照組全身麻醉最低丙泊酚誘導劑量(1.97±0.11)mg/kg,電針組為(1.62±0.22)mg/kg,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),電針可以降低丙泊酚的用量。張治軍等[17]將120例慢性鼻竇炎患者隨機分為觀察組和對照組,每組60例,對照組采取氣管插管靜脈復合全身麻醉手術,觀察組予以電針刺激內(nèi)關、合谷穴(2/100 Hz疏密波,電流強度以患者可耐受為度)30 min后常規(guī)全身麻醉,進行鼻竇手術,對照組術中丙泊酚與芬太尼追加量為(4.25±0.37)mg/kg和(3.39±0.51)μg/kg,觀察組為(3.18±0.24)mg/kg和(2.45±0.36)μg/kg,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),電針刺激不僅減少了全身麻醉誘導劑丙泊酚的用量,還降低了鎮(zhèn)痛劑芬太尼的使用劑量。

針刺可以減少腰麻與局麻中麻醉藥物的用量。楊德志和劉志芳[18]將針刺麻醉應用于無痛分娩。觀察組(49例)在產(chǎn)婦進入產(chǎn)房有鎮(zhèn)痛要求時,電針刺激2～100 Hz的疏密波,電流產(chǎn)婦可耐受,常規(guī)麻醉分娩;對照組硬膜外腔藥物羅哌卡因+舒芬太尼用量(25.6±5.8)mL,觀察組用量(18.3±6.2)mL,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),結(jié)果顯示在腰硬聯(lián)合麻醉中,針刺降低了硬膜外腔麻醉藥物用量。朱江[19]觀察了60例老年性腹股溝疝患者,采用局麻下老年腹股溝疝修補術(對照組30例)與電針輔助局麻下老年腹股溝疝修補術(觀察組30例),對照組采用1%利多卡因局部麻醉,觀察組在常規(guī)局麻的基礎上,電針刺激(2/100 Hz疏密波,電流強度以患者可耐受為度)20 min,結(jié)果顯示對照組利多卡因用量為(15.33±1.90)mL,觀察組為(13.70±2.15)mL,電針輔助局麻對比單純局麻可以減少利多卡因用量。如上所述,針刺麻醉可以在麻醉手術中減少丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、羅哌卡因與利多卡因的用量。除此之外,有研究證實針刺麻醉同樣可以減少異丙酚[20]、瑞芬太尼[21]、阿替卡因等[22]。在針刺介導下,用比常規(guī)用量少得多的麻醉藥,就能產(chǎn)生與常規(guī)用量相同甚至更優(yōu)的麻醉效果。

1.2 減輕手術疼痛 針刺麻醉作為麻醉方法中的一種,其目的是消除施行手術時或進行診斷性檢查操作時的疼痛,并為手術創(chuàng)造良好的條件,保障患者的生命安全。郝小姣等[23]采用腧穴針刺聯(lián)合硬膜外麻醉為30例產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛。針刺聯(lián)合麻醉的疼痛指標數(shù)字疼痛分級評分法(Numeric Pain Intensity Scale,PIS)評分為(5.19±1.08)分,血清β-內(nèi)啡肽水平為(82.19±6.87)pg/mL,5-羥色胺水平為(98.01±8.97)pg/mL,NPIS評分、5-羥色胺水平低于單純針刺組和單純硬膜外麻醉組,血清β-內(nèi)啡肽水平高于單純針刺組和單純硬膜外麻醉組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),表明腧穴針刺合并硬膜外麻醉可有效緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛。黃彩梅等[24]應用撳針腧穴按壓療法對孕婦進行產(chǎn)期的麻醉止痛。撳針組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于常規(guī)麻醉,緩解了孕婦在產(chǎn)期的痛苦。吳江林等[25]采用隨機對照研究觀察平衡針在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術中鎮(zhèn)痛效果與安全性,將60例腰椎間盤突出癥患者隨機分為觀察組和對照組,進行經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療。對照組術前常規(guī)地左辛靜脈注射麻醉,觀察組在術前使用平衡針針刺腰痛穴。采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS),結(jié)果顯示觀察組0分4例、1～3分17例、4～6分9例、7～10分0例;對照組相應分數(shù)為0例、2例、8例和20例,表明平衡針在術中起到了鎮(zhèn)痛效應。

針刺麻醉在手術中可以產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛的效果,并且對術后疼痛也有鎮(zhèn)痛效應。羅彧鈺等[26]選擇80例行無痛結(jié)腸鏡檢查的門診患者,其中常規(guī)麻醉組40例靜脈泵入丙泊酚后進行檢查,手法針刺組40例在前者基礎上聯(lián)合針刺鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示手法針刺組檢查后腹痛評分明顯低于常規(guī)麻醉組(P<0.05),說明針刺聯(lián)合丙泊酚對無痛結(jié)腸鏡檢查術后腹痛起到了更優(yōu)的麻醉鎮(zhèn)痛效應。顧健坤等[27]選取64例老年腰椎融合術患者,手術后觀察患者的VAS評分,結(jié)果顯示針刺麻醉組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于普通麻醉組,針刺麻醉對術后疼痛效果更好。此外,在甲狀腺手術[28]、膽囊切除術[29]、髖關節(jié)置換術以及胸科手術中[30-31],針刺麻醉均能取得良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果,達成麻醉的目的。

1.3 降低術后不良反應 麻醉手術會發(fā)生各種各樣的不良反應[32-33]。在麻醉藥物和部分手術操作的共同影響下導致的術后惡心、嘔吐,或者肛腸手術導致的術后尿潴留影響著患者術后康復,給患者帶來痛苦,降低患者的生命質(zhì)量。針刺麻醉的優(yōu)勢體現(xiàn)在麻醉保障手術順利進行的同時,減輕手術與麻醉藥品帶來的不良反應。樊風葉等[34]收治胃腸道腫瘤切除術患者120例,針刺麻醉組(60例)采用電針刺激(4～20 Hz)20 min后全麻誘導,結(jié)果顯示常規(guī)麻醉組(60例)的術后惡心、嘔吐發(fā)生率為8.33%,明顯高于針刺麻醉組的1.67%(P<0.05)。田倩等[35]在后路腰椎椎間融合術中使用針刺麻醉,電針刺激減少了惡心、嘔吐的發(fā)生率。李連紅等[36]在應用右美托咪的甲狀腺切除術中,也觀察到使用針刺麻醉可以有效降低患者術后嘔吐的發(fā)生率。臧曉亞[37]在肛腸手術中實施針刺,顯著提升肛腸手術患者麻醉效果的同時,降低了術后尿潴留發(fā)生率,減少了不良反應。

老年患者的術后不良反應則更為復雜。老年患者生理功能進行性衰退,導致其不耐受麻醉藥物的反應和手術的創(chuàng)傷,使機體出現(xiàn)麻醉消退后的焦慮、煩躁、躁狂等應激反應或術后的失語、失憶、呆滯等認知功能障礙,老年患者術后生命質(zhì)量無法保障。程國強等[38]觀察86例老年患者,以超氧化物歧化酶、丙二醛和皮質(zhì)醇的水平來評價老年患者的術后應激狀態(tài),采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)和簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評估患者手術后的認知功能,同時以世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量評價簡表評估生命質(zhì)量。使用針刺麻醉的43例老年外科手術患者在應激反應、認知功能或生命質(zhì)量上都明顯優(yōu)于43例常規(guī)腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉的老年患者。冀晉杰等[39]觀察84例老年腹部手術患者,應激狀態(tài)觀測皮質(zhì)醇與C反應蛋白水平,采用MMSE評估老年腹部手術患者的認知功能水平,針刺麻醉組的各項指標優(yōu)于常規(guī)麻醉組。呂大鵬等[40]采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MOCA)評定髖部骨折術后老年患者的認知功能,針刺麻醉組的認知功能顯著提高(P<0.05)。顧小華等[41]在80例老年患者人工髖關節(jié)置換術后評價老年患者的精神障礙發(fā)生率,針刺麻醉組術后精神障礙發(fā)生率為12.5%,而常規(guī)麻醉組的發(fā)生率為37.5%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針刺麻醉可有效緩解老年患者術后的不良反應,提高患者對手術創(chuàng)傷與麻醉藥物的耐受性。值得一提的是,由于針刺麻醉可以降低麻醉藥物的使用劑量,所以針刺麻醉可以減少麻醉藥物應用的不良反應發(fā)生率。

1.4 保護臟器功能 高齡或合并基礎疾病的患者在進行麻醉手術時需要考慮對其臟器的損害,其中冠心病患者在進行麻醉手術時容易發(fā)生心臟的不良事件[42]。張賢亮等[43]對63例冠心病患者實施腹腔鏡膽囊切除術,對照組(31例)在常規(guī)麻醉基礎上給予七氟醚吸入麻醉,觀察組(32例)采用針刺麻醉,針刺麻醉組在氣腹形成時、術畢、術后6 h、術后12 h的內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平均低于對照組,針刺麻醉在保護血管內(nèi)皮功能、抑制應激反應、保護心肌上具有一定的效應。

麻醉手術產(chǎn)生的應激反應以及血流動力學的波動也會對患者的心腦腎等重要臟器產(chǎn)生影響。周啟等[44]將腹腔鏡膽囊切除術老年患者62例作為研究對象,隨機分為觀察組32例行針刺麻醉、對照組30例行常規(guī)麻醉,在氣腹建立后5 min、氣腹建立后15 min與麻醉結(jié)束時,觀察組ET和皮質(zhì)醇水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),針刺麻醉可以降低老年患者麻醉手術心血管應激反應,維持老年患者術中循環(huán)功能的穩(wěn)定,保障機體重要器官的有效血流灌注。趙春美等[45]將52例后循環(huán)缺血性腦卒中(Posterior Circulation Ischaemic Stroke,PCIS)支架植入術患者分為電針組19例、經(jīng)皮穴位電刺激組18例和假電針對照組15例,分為術前、治療后30 min、術后30 min及術后1 d分別觀測,結(jié)果顯示電針或經(jīng)皮穴位電刺激組刺激30 min后大腦后動脈(Posterior Cerebral Artery,PCA)的平均腦血流速度(Mean Velocity,Vm)較術前升高,針刺麻醉應用于PCIS患者,可增加刺激30 min后PCA腦血流,保護腦組織,加速術后早期神經(jīng)功能恢復。趙春美等[46]在頸動脈支架植入術中再次應用針刺麻醉,此次發(fā)現(xiàn)術后30 min電針或經(jīng)皮穴位電刺激組的Vm明顯慢于假電針組,且術后30 min出現(xiàn)高灌注患者的比例也低于假電針組,針刺麻醉不僅可以升高刺激30 min后的Vm,還可以減少患者術后腦血流一過性增加,減輕再灌注損傷。

1.5 調(diào)整圍手術期免疫功能 手術后,人體在麻醉手術的影響下,容易導致免疫功能紊亂[47]。針刺麻醉在保障麻醉效果的前提下,可以維持患者內(nèi)環(huán)境與生命體征的穩(wěn)定從而穩(wěn)定免疫系統(tǒng),有利于患者的術后康復。黎玉輝等[48]在脊柱手術中使用了針刺麻醉,針刺麻醉組術后1 h CD3+、CD4+的細胞水平有所降低,術后第1天,針刺麻醉組的CD3+細胞水平已經(jīng)開始回升,術后第3天,針刺麻醉組的CD3+、CD4+細胞水平均升高。針刺麻醉雖然無法完全抵抗手術創(chuàng)傷和麻醉藥物對患者的免疫抑制作用,但與常規(guī)麻醉相比,的確可以提高患者細胞免疫功能,使患者術后康復更快。張麗慧[49]使用經(jīng)皮腧穴電刺激作為老年全膝關節(jié)置換術的麻醉手段,經(jīng)皮腧穴電刺激的麻醉手段也會由于手術的創(chuàng)傷導致CD3+、CD4+細胞水平降低,觀察到經(jīng)皮腧穴電刺激的降低幅度明顯低于常規(guī)麻醉組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針刺麻醉能一定程度上抑制患者T淋巴細胞亞群數(shù)量的下降,促進免疫功能恢復,促進患者術后轉(zhuǎn)歸。樊文朝等[50]探討不同頻率的電針復合麻醉藥物對肺切除患者免疫功能的影響,采用經(jīng)皮腧穴電刺激(2/100 Hz)后,顯著改善肺切除手術患者的免疫抑制。

屠佳惠[51]在乳腺癌手術中應用針刺麻醉,在保證麻醉效果前提下,針刺麻醉可提高免疫功能,促進乳腺癌手術的恢復。馮學亮[52]在消化道腫瘤手術中采用七氟烷或丙泊酚麻醉聯(lián)合經(jīng)皮腧穴電刺激,經(jīng)皮腧穴電刺激復合麻醉可以改善患者的術后免疫功能,有益癌癥患者的術后康復。

2 腧穴配伍

胃脘腹部的手術取穴多以合谷、內(nèi)關、足三里等為主,從胃脘腹部的經(jīng)脈走行來看,臨床上多取足陽明胃經(jīng)的腧穴,如足三里、上巨虛等。在胃鏡、結(jié)腸鏡檢查中,高寅秋等[53]取合谷、內(nèi)關用以鎮(zhèn)痛,抑制胃腸痙攣與控制應激反應發(fā)生;陳志勤[54]取陽陵泉、足三里,因其特定穴屬性與其在治療腹部痛癥上的療效。在腹腔鏡手術中,曲立哲等[55]根據(jù)循經(jīng)選穴的原則進行配伍,取足三里、上巨虛與內(nèi)關,和胃降逆,通調(diào)大腸氣機;和姍[56]通過經(jīng)絡主治病癥規(guī)律取合谷、足三里,手陽明大腸經(jīng)主治頭面部疾患、腸胃病癥和皮膚病變,足陽明胃經(jīng)主治以胃腸病為主。頸部手術常以合谷、內(nèi)關與手足三陽經(jīng)的局部腧穴為主。在甲狀腺手術中,劉黎明等[57]遠近配穴取扶突、內(nèi)關、合谷用以局部組織鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜安神定志;黃娜和陳明安[58]取合谷、內(nèi)關用以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境和循環(huán)功能;沈韓雄等[59]取合谷、內(nèi)關以鎮(zhèn)靜止痛,穩(wěn)定血壓和心率。盆腔部手術常以合谷、內(nèi)關與足六經(jīng)的腧穴為主。在產(chǎn)婦分娩中,李瑜琴等[60]取合谷、內(nèi)關、三陰交、足三里可以鎮(zhèn)痛安神、加強子宮收縮與加快產(chǎn)程;肖金鳳[61]取直接或間接行氣活血止痛的穴位合谷、內(nèi)關、足三里、三陰交。在宮腔鏡手術中,李雨璠和王鐵東[62]根據(jù)穴位主治功能取足三里、三陰交、內(nèi)關與委中,疏調(diào)經(jīng)氣,強腰健膝,養(yǎng)護子宮。頭面五官手術常以合谷與下關等局部腧穴為主,主要為陽明經(jīng),涉及手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。在鼻內(nèi)窺鏡手術中,蘇建軍[63]以經(jīng)絡分布為原則取四白、下關、合谷、支溝、迎香與印堂。

總之,使用頻率較高的腧穴為合谷、內(nèi)關、足三里、三陰交、百會、支溝、印堂、水溝、四神聰、神門、上巨虛、扶突、曲池、下關、外關、阿是穴等。除了常規(guī)腧穴以外,部分針刺麻醉中還常常應用耳穴或其他特色腧穴,如踝三針的根痛1、根痛2、根痛3[64],平衡針的腰痛穴等[25]。合谷為針刺麻醉的要穴,具有宣通氣血止痛的功效;內(nèi)關擅長于胃心胸的疾患,還可以和中降逆,減少麻醉手術帶來的不良反應;足三里可以培正補虛,有利于術后恢復,所以合谷、內(nèi)關與足三里常見于多數(shù)針刺麻醉的手術。但是在臨床中根據(jù)手術部位的不同,通常會增加各種配穴,以增強麻醉效果。

3 小結(jié)

針刺麻醉已經(jīng)從幾十年前的完全替代麻醉藥物,逐步演化成針刺結(jié)合麻醉藥物的應用形式,并且病種范圍與針刺方式也得到擴展,研究著眼于減少麻醉劑使用量,增強麻醉效果減輕手術疼痛,改善患者的術后不良反應與患者免疫功能,調(diào)節(jié)應激反應與血流動力,保護臟器功能,促進術后的恢復與康復。腧穴配伍也呈現(xiàn)多樣化,其中高頻應用的腧穴還具備特定穴屬性。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴,在剛剛進行針刺麻醉時,就被用于牙拔除術、甲狀腺手術、耳鼻喉手術、頸部手術等多種手術的針刺麻醉常用腧穴,因其有活血止痛、通經(jīng)活絡的作用,在現(xiàn)在的針刺麻醉取穴占有重要的地位。內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)的絡穴,又為八脈交會穴,主治心、胸、胃疾病,在針刺麻醉中不僅可以參與相關部位手術的鎮(zhèn)痛麻醉,而且對防治術后惡心嘔吐有重要作用。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴,又為胃的下合穴,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》云:“合治內(nèi)腑?！弊闳镌谖改c道手術麻醉中是重要腧穴,除此之外,足三里也是保健要穴,可以改善患者免疫功能,促進患者術后康復。神門是手少陰心經(jīng)的原穴、輸穴,《難經(jīng)·六十八難》云:“輸主體重節(jié)痛?！鄙耖T作為輸穴的一種也可用于鎮(zhèn)痛麻醉,同時作為手少陰心經(jīng)的原穴可以鎮(zhèn)靜安神,穩(wěn)定患者在手術中的精神狀態(tài),保障手術順利進行。曲池是手陽明大腸經(jīng)的合穴,合穴多主腑病,可以調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡,可以配合其他腧穴進行腹部手術的針刺麻醉。

目前的針刺麻醉研究仍然存在一些局限性:鎮(zhèn)痛不全、肌肉緊張和牽拉反應等針刺麻醉遺留問題仍未得到更好的突破,針刺麻醉的生理病理作用機制研究不夠;針刺麻醉的研究樣本量較少,缺乏大樣本、多中心的臨床研究試驗;近10年研究多數(shù)著眼于針刺麻醉的有效性,關于針刺麻醉的取穴配伍規(guī)律分析、優(yōu)勢病種總結(jié)等數(shù)據(jù)挖掘的文獻不足,且鮮有刺法選擇、針刺時機或留針時間等治療方案優(yōu)化的研究方向,缺乏充足的臨床應用參考依據(jù);受患者對針刺的敏感程度、患者的精神狀態(tài)、醫(yī)者的針刺技術等有關因素的影響,針刺麻醉存在較大的個體差異,缺乏標準化方案。

在今后的研究中,一是要關注針刺麻醉的基礎研究,繼續(xù)探究針刺麻醉的生理病理作用,從基礎研究中尋找解決針刺麻醉問題的方法,同時為針刺麻醉做好理論鋪墊,指導針刺麻醉的實驗方案的設計與臨床應用。二是要關注針刺麻醉的實驗設計方案,設計多中心、大樣本的規(guī)范化臨床試驗,并觀察針刺麻醉的遠期預后,提供更加翔實的臨床證據(jù)。同時要進一步擴展適用針刺麻醉的病種范圍,還要擴展新的思路,探索更多針刺麻醉的刺法與優(yōu)化的針刺麻醉方案。三是要關注針刺麻醉的腧穴選擇,豐富腧穴配伍思路,在古籍或臨床經(jīng)驗中總結(jié)更多具有鎮(zhèn)痛麻醉效應的腧穴,嘗試應用鎮(zhèn)靜安神、疏肝活血等作用的配穴,用以穩(wěn)定患者的情緒和生命體征,減輕患者痛苦,使患者更加配合手術操作,增強鎮(zhèn)痛療效。四是要關注針刺麻醉的標準化制定,降低針刺麻醉操作中干擾因素的影響,穩(wěn)定針刺麻醉的臨床效果,使針刺麻醉能更好地應用于臨床。

利益沖突聲明:無。