泄水圣藥論甘遂

李然，劉立萍，劉貴軍

甘遂為大戟科大戟屬植物甘遂的干燥塊根。因其能泄十二經(jīng)水，其熱奔涌直決，使之直從谷道而去，古人謂：“上味曰甘，徑直曰遂”，故名甘遂[1]。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，因其有毒，列為下品，曰：“甘遂，一名主田。味苦，寒，有毒。治大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲，宿食，破癥堅積聚，利水谷道?！逼涔πa水逐飲，消腫散結，治療水腫腹水，胸協(xié)停飲，風痰癲癇，癰腫瘡毒等證[2]?！侗静菅芰x》謂其：“此藥專于行水攻決為用，入藥須斟酌。”因其逐水之力之強，被后世醫(yī)家譽為“泄水之圣藥。”

1 甘遂配伍應用

1.1 仲景對甘遂的配伍應用

漢代醫(yī)圣張仲景善用甘遂，《傷寒論》113方中，用甘遂者3方，《金匱要略》265方中，亦有2方用之。其中，甘遂或配大戟、芫花以攻逐脅下水飲，主治懸飲“心下痞滿，引脅下痛”之證，如十棗湯，三藥為末，大棗煎湯送服，苦寒下泄，通利二便，峻下逐水，用于治療水濕停滯，胸協(xié)積水，咳唾痰涎，胸協(xié)隱痛，形氣俱實之水腫及痰飲停蓄之證?！端幮哉摗吩疲骸澳転a十二種水疾，能治心腹堅滿，下水去痰水。”；或配大黃以瀉熱以滌水，主治水熱互結之證，如大陷胸湯，大黃、芒硝苦寒以瀉心胸熱結，甘遂攻逐水飲之凝聚?！侗静莘暝罚骸爸倬按笙菪販?、《金匱》甘草半夏湯用之，但大瀉元氣，且有毒不可輕用。腎主水，凝則為痰飲，溢則為腫脹。甘遂能泄腎經(jīng)濕氣，治痰之本也，不可過服，中病即止?！?；或配葶藶子以緩攻在上熱結，主治水飲停聚胸協(xié)之證，如大陷胸丸，逐水之峻藥甘遂配伍瀉利肺胸之水結的葶藶子、杏仁；《金匱要略》甘遂半夏湯中甘遂配伍半夏、甘草；大黃甘遂湯中甘遂配伍阿膠，諸凡種種，可見甘遂性雖峻猛，而仲景配用頗多。

1.2 后世醫(yī)家對甘遂的配伍應用

后世諸家亦多有繼承與發(fā)展。如《圣劑總錄》二氣湯方用甘遂一錢，牽牛子半兩，上二味粗搗篩，分作二服，治療水腫腹?jié)M；《太平圣惠方》中甘遂丸“治卒身面浮腫，上氣喘”，用甘遂半兩，加黑豆半兩，蒜瓣半兩；《太平圣惠方》中舟車丸治濕熱蘊結，水濕壅聚而致腹大堅滿，煩熱口苦，二便秘澀，可與大黃、芫花、木香、檳榔等同用；《濟生方》中遂心丹治風痰迷心之癲癇，用甘遂二錢，為末，以豬心取三管血，和藥，入豬心內(nèi)，縛定，紙裹煨熟，取末，入辰砂末一錢，分作四丸，每服一丸等等，都是應用甘遂之佳效良方。眾多醫(yī)家，在廣泛的臨床實踐中大量地應用甘遂，以逐水為先，取得了非凡之療效，并積累了十分豐富的經(jīng)驗。

2 甘遂的使用指征與使用劑量

張仲景使用甘遂常以心下痞鞕滿、結胸等為指征。臨床使用甘遂的辨證要點有水腫脹滿，胸腹積水，痰飲積聚，氣逆喘咳，二便不利。但甘遂乃有毒損正之品，非體壯邪實者忌用。甘遂的使用劑量，張仲景在之《傷寒論》中用甘遂多為一錢匕。目前按《中華人民共和國藥典》2010年版，甘遂使用劑量為0.5～1.5 g，外用研末調敷適量。甘遂內(nèi)服用量過大會導致患者出現(xiàn)中毒反應，嚴重者會致人死亡。因此，應用甘遂之量尤當慎重，用量不易過量，取效后中病即止，不可過服，以防中毒。

3 甘遂之毒

3.1 甘遂中毒之征

服用甘遂中毒之征，甘遂中毒之表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、水樣便，甚至心悸、頭暈、血壓下降、呼吸困難等副作用。中毒原因主要是因內(nèi)服量過大。

3.2 甘遂減毒及解毒之法

多入丸散劑，嚴格控制內(nèi)服使用劑量。炮制減毒：甘遂入藥宜先用醋制過（浸，煮）或用面粉裹煨，以減輕甘遂的毒性和峻猛之性。李時珍曰：“今人多以面煨，以去其毒”。有研究報道給小白鼠分別口服生甘遂和炙甘遂的酒精浸膏后，均有明顯瀉下作用，但生甘遂瀉下作用較強，其毒性也較大，說明醋炙甘遂能降低毒性。配伍減毒：甘遂為苦寒逐水之峻藥，且有毒，邪之所湊，其氣必虛，毒藥攻邪，脾胃必傷，如無補脾扶正之品，水氣雖盡，然正氣也隨之漸亡，故需與補脾扶正藥同用。配伍大棗補脾胃之虛，以達固護脾胃之效，又具和諸藥之毒之功；或配以白蜜緩戀，以恐甘遂一掠而過。

服用甘遂中毒后，應立即采取解毒措施搶救?？捎脺亻_水洗胃，然后服用解毒劑。口服硫酸鎂導瀉或高位灌腸，以除去未吸收的毒物。靜脈給生理鹽水，以防失水過多發(fā)生虛脫。中毒后30分鐘至1小時，服氫氧化鋁凝膠10～15 mL。

4 甘遂的炮制與煎煮法

4.1 甘遂的炮制

甘遂炮制法自古有之，晉代有豬腎炙制（《肘后》）、熬法（《范汪法》）；南朝宋時有甘草、薺苨復制法（《雷公炮制論》）；宋代新增了煨法，面裹、慢火“煨令微黃”（《太平圣惠方》）和“濕紙裹煨”（《傷寒》），改熬法為炒法，并要求“炒令黃色”（《博濟方》），胡麻炒法（《太平圣惠方》），醋炒法、麩炒法（《總錄》）；金元時期有面裹煮制、改豬腎制中的火炙為“荷葉包煨”（《儒門》），面裹浸制、水浸法（《丹溪心法》）；明代增加了大麥炒法（《普濟方》）；清代有“甘草煎湯浸、面裹，糠火煨”（《治全》），豬心制（《本草述》）等[3]?，F(xiàn)代炮制法有撞去外皮，曬干，生用、醋制、煮甘遂和煨甘遂四種。生甘遂通過炮制，使毒性降低，安全性增強。《中華人民共和國藥典》2010年版記載甘遂的炮制方法為：生甘遂除去雜質，洗凈，曬干。醋甘遂取凈甘遂，照醋炙法炒干，每100 kg甘遂，用醋30 kg。

4.2 甘遂的煎煮法

除了予以適當?shù)呐谥瓶墒垢仕斓亩拘越档?，安全性提高之外，合理充分地煎服也是安全有效地運用甘遂的必要手段。甘遂有效成分不溶于水，故炮制后多入丸散用。研末吞服或裝入膠囊吞服。外用研末調敷。如大陷胸湯、大陷胸丸、十棗湯中甘遂為散，內(nèi)藥末。十棗湯中甘遂、大戟、芫花為末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。提示甘遂服用時間以晨起空腹為宜，得瀉后才可以進食。得效即止，必要時可間隔5～7日再服一次。藥后腹瀉一般在8～12次，若腹瀉次數(shù)過多，飲熱粥緩之[4]。

5 甘遂的使用注意

本品峻烈有毒，副作用較大，氣虛、陰傷、脾胃衰弱者及孕婦忌服。甘遂與甘草配伍 “十八反”中要求甘遂不宜與甘草同用（反甘草）?！侗静萁?jīng)集注》：“瓜蒂為之使，惡遠志，反甘草?！比恢倬啊督饏T要略》創(chuàng)立的半夏甘草湯，將半夏和甘草同用，臨床一直應用至今。《醫(yī)宗必讀》曰：“仲景治心下留飲，與甘草同行，取其相反而立功也?！?劉河間《保命集》載：“凡水腫服藥未全消者，以甘遂末涂腹，繞臍令滿，內(nèi)服甘草水，其腫便去?！薄栋僖贿x方》：“腳氣上攻，結成腫核，及一切腫毒。用甘遂末，水調敷腫處，即濃煎甘草汁服，其腫即散。二物相反，感應如此。”據(jù)報道[9]，甘遂與甘草同用的，《千金方》中有7方，《外臺秘要》中有8方，《圣惠方》中有2方，《圣濟總錄》中有3方，《普濟方》中有27方，《全國中藥成藥處方集》中有8方。甘遂炮制法方面，古有甘草制甘遂，清代有“甘草煎湯浸”（《治全》）?，F(xiàn)代大鼠實驗研究認為：甘遂與甘草配伍時，如甘草用量與甘遂相等或少于甘遂時，無相反作用，有時可能解除甘遂的副作用，如甘草用量大于甘遂則有相反作用。近年來，對于甘遂是否可以配伍甘草存在爭議，對于二者之間“相反以立功”的說法值得進一步探討和研究。

[1] 冉先德.冉氏釋名本草[M].長沙:湖南科學技術出版社,2008:234.

[2] 雷載權,張廷模.中華臨床中藥學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:665.

[3] 葉定江,張世臣.中藥炮制學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:255.

[4] 高學敏,鐘贛生.實用中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:312.