臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)法醫(yī)臨床鑒定人的角色轉(zhuǎn)換理論與實(shí)踐

程光　黃慶海　李海燕　王歡　吳琳　劉勇　白俊清　程愛國　白璐

目前，司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)臨床司法鑒定人，多數(shù)是具有臨床醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱經(jīng)過法醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)和相關(guān)法律培訓(xùn)獲得執(zhí)業(yè)資格證書的臨床醫(yī)師。出身于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的鑒定人具有系統(tǒng)而扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但其多數(shù)人都有“先天不足”——非法醫(yī)學(xué)專業(yè)，因此，往往在鑒定過程中存在著“經(jīng)驗(yàn)”“差不多”“預(yù)后差”“依靠醫(yī)院輔助檢查報(bào)告”等慣性臨床思維，在鑒定意見書上的措辭也會(huì)表現(xiàn)出不夠嚴(yán)謹(jǐn)、沒能字斟句酌，甚至摻雜著對(duì)某些損傷仍然停留于臨床認(rèn)識(shí)和思維上等問題。這都是臨床醫(yī)師與法醫(yī)臨床鑒定人的角色轉(zhuǎn)換中經(jīng)常糾纏的問題。如何完成由臨床醫(yī)師向法醫(yī)臨床鑒定人的角色轉(zhuǎn)換，現(xiàn)將我們對(duì)此問題的理解認(rèn)識(shí)并結(jié)合長期在法醫(yī)臨床鑒定中的執(zhí)業(yè)實(shí)踐，總結(jié)如下。

1? 充分認(rèn)識(shí)到職能之不同

臨床醫(yī)師與法醫(yī)臨床鑒定人有著不同的角色，其職能截然不同。在醫(yī)院是臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)師的職能是治病救人，對(duì)于癥狀、體征、演變過程、決定診斷的輔助檢查非常重視，而對(duì)作為佐證的輔助檢查如肌電圖、誘發(fā)電位等只滿足于“異常改變”。在法醫(yī)臨床鑒定機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)，作為法醫(yī)臨床鑒定人的職能是依法對(duì)被鑒定人的人體損傷程度做出醫(yī)學(xué)科學(xué)鑒定，以追究當(dāng)事人責(zé)任以及對(duì)人體損傷致殘程度鑒定，使得被鑒定人獲得應(yīng)得的賠償，所以必須以法律為準(zhǔn)繩，本著科學(xué)求是的精神，概念清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、字斟酌句、嚴(yán)肅嚴(yán)謹(jǐn)，即便是標(biāo)點(diǎn)符號(hào)也不允許出現(xiàn)誤用、錯(cuò)用、錯(cuò)解、錯(cuò)寫。比如，《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.10.6-6）中“一側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板伴側(cè)副韌帶撕裂傷經(jīng)手術(shù)治療后，影響功能”條款，其中必須滿足以下5個(gè)要素：①膝關(guān)節(jié)有外傷史；②交叉韌帶、半月板伴側(cè)副韌帶同時(shí)損傷；③損傷程度是撕裂傷；④經(jīng)過手術(shù)治療；⑤術(shù)后存在功能障礙，但功能喪失程度大多數(shù)＜25%[1]。

2? 損傷類型的概念不同

臨床損傷診療指南大多依靠損傷的分類或分型，因?yàn)榉诸惢蚍中皖H多，究竟臨床醫(yī)師采取哪一種，依個(gè)人的熟知程度、得心應(yīng)手程度不同而不同。也有的損傷分類隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步及專家共識(shí)的變化而變化。比如，脊椎骨折，既往有單純性骨折與粉碎性骨折之分，隨著“三柱學(xué)說”的廣泛應(yīng)用，就改變成了“穩(wěn)性定爆裂性骨折和不穩(wěn)定性爆裂性骨折”。而《人體損傷致殘程度分級(jí)》是“若椎體的前柱雖可見兩條以上骨折線，但椎體并未斷成3塊或3塊以上，仍視為壓縮性骨折”。與臨床“2條以上骨折線”的認(rèn)識(shí)則不同。

3? 對(duì)于疾病或致殘嚴(yán)重度的判定標(biāo)準(zhǔn)不同

人體損傷程度的判斷，臨床醫(yī)學(xué)與法醫(yī)臨床有的相同，有的不同，且法醫(yī)臨床更加嚴(yán)謹(jǐn)。作為臨床醫(yī)師在轉(zhuǎn)換成法醫(yī)臨床鑒定人角色時(shí)，最好能夠查閱現(xiàn)行有效的相關(guān)技術(shù)規(guī)范。比如《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》適用指南，《人體損傷致殘程度分級(jí)》適用指南，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》操作細(xì)則及《勞動(dòng)能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)詳解及適用指南。

比如全聾，臨床上為70dB HL以下，而法醫(yī)臨床聽力障礙耳純音氣導(dǎo)言語頻率聽閾級(jí)≥91dB HL，耳聽覺誘發(fā)電位言語頻率反應(yīng)閾經(jīng)修正后相當(dāng)于91dB HL以上。由此而論，醫(yī)院誘發(fā)電位最大刺激到70dB HL即可進(jìn)行臨床診斷，無需再進(jìn)行91dB HL刺激了。如此只依靠報(bào)告單，就會(huì)影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。

4? 對(duì)于醫(yī)院病歷資料應(yīng)該分析采用，不能盲目應(yīng)用

法醫(yī)臨床鑒定時(shí)接收委托方所提供的醫(yī)院病歷資料，因就診時(shí)受急性程度、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)生水平及/或介紹傷情人認(rèn)知程度、表達(dá)能力等諸多因素影響，病歷資料簡單、誤判、記錄粗糙等非常常見。但鑒定人在進(jìn)行鑒定時(shí)絕對(duì)不能不加分析地采信、盲目應(yīng)用。

（1）出院診斷不確切：通常認(rèn)為，出院診斷即為有根有據(jù)的最后診斷。但是，實(shí)際上出院診斷常出現(xiàn)以下問題：①病歷資料內(nèi)沒有出院診斷的診斷依據(jù)，比如無骨折脫位型脊髓損傷，沒有神經(jīng)系統(tǒng)檢查、沒有肌電圖，只有MRI異常信號(hào)改變或肢體麻木、感覺減退等；②外傷性癲癇，而沒有癲癇發(fā)作狀態(tài)、腦電圖檢查、腦CT或MRI異常改變、抗癲癇藥物使用及使用效果記錄；③多發(fā)性肋骨骨折，而未明確肋骨骨折的作用病理機(jī)制、骨折部位、骨折數(shù)量、癥狀和體征等；④膝關(guān)節(jié)ODenohue三聯(lián)損傷，手術(shù)所見與出院診斷差距較大；⑤骨質(zhì)疏松，多數(shù)是靠CT檢查報(bào)告單而添加的骨質(zhì)疏松或重度骨質(zhì)疏松，而沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：骨密度測(cè)定等。

（2）臨床醫(yī)學(xué)鑒別診斷缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性：常見的脊椎骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺(tái)骨折等，臨床上治療的需要，只有X線檢查、CT檢查就足夠了，而法醫(yī)臨床鑒定則不同，需要明確這些骨折是新鮮的？陳舊的？或者陳舊基礎(chǔ)上又發(fā)生新鮮的？這對(duì)于判斷傷因關(guān)系至關(guān)重要。所以，除了常規(guī)進(jìn)行X線、CT檢查外，如果不是影響急救或有生命危險(xiǎn)，應(yīng)該加做MRI檢查。

（3）需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)性、全面分析：臨床醫(yī)生只要將疾病確診或損傷診斷清楚后，余下的則是如何治療了。但是，法醫(yī)臨床鑒定人則不然，必須將受傷后到鑒定時(shí)整個(gè)過程中癥狀和體征、生活能力、輔助檢查等進(jìn)行動(dòng)態(tài)性、全面性分析判斷。

典型案例：男，1959年出生。主因車禍致胸部外傷后入住某縣醫(yī)院治療。住院期間曾3次行胸部CT檢查，均提示為：右側(cè)3～6肋骨骨折，右側(cè)第4肋骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不均勻，左側(cè)3、10肋骨骨折，左側(cè)5～9肋骨形態(tài)不規(guī)整。

傷后10個(gè)月，即2021年8月20日某大學(xué)附屬醫(yī)院CT顯示：右側(cè)3、4、5肋骨及左側(cè)3、5、6、7、8、9、10肋骨欠規(guī)整。

經(jīng)動(dòng)態(tài)性分析發(fā)現(xiàn)：右側(cè)第6肋骨和左側(cè)3、10肋骨骨折與本次傷直接相關(guān)，而左側(cè)5～9肋骨形態(tài)不規(guī)整，經(jīng)多次復(fù)查未見明顯變化，故不能認(rèn)定為因本次車禍傷直接作用所致。最終：根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》，評(píng)定為未構(gòu)成評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)。

5? 司法鑒定人獨(dú)立性、自信力

司法鑒定人是鑒定意見書的責(zé)任人，不管委托人提供的醫(yī)療資料如何，盲目采用得出的結(jié)論，是要負(fù)法律責(zé)任的，與醫(yī)院的醫(yī)生、輔助檢查報(bào)告單簽字人絲毫無關(guān)。特別是醫(yī)院輔助檢查報(bào)告單無一例外的都會(huì)標(biāo)注：請(qǐng)結(jié)合臨床加以判斷。作為法醫(yī)臨床鑒定人，一是相信檢查報(bào)告單；二是具有角色轉(zhuǎn)換后的自信力。這就需要3個(gè)條件：

（1）嚴(yán)格按照現(xiàn)行法醫(yī)臨床各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范思維、判斷及操作[1-3]。

（2）如果鑒定機(jī)構(gòu)擁有法醫(yī)臨床鑒定必備的儀器設(shè)備及獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)確信檢查結(jié)果的正確性；如果沒有特殊的實(shí)驗(yàn)室及或儀器設(shè)備，應(yīng)該與三級(jí)甲等醫(yī)院相關(guān)科室簽訂“法醫(yī)臨床鑒定檢查協(xié)議書”，規(guī)范設(shè)備型號(hào)、操作方法、修正值等。

（3）檢查結(jié)果稍有不確定性，則應(yīng)組織專家討論，形成共識(shí)。

6? 參考文獻(xiàn)

[1] 司法部司法鑒定管理局，最高人民法院司法行政裝備管理局.《人體損傷致殘程度分級(jí)》適用指南[M].北京：法律出版社，2016.

[2] 中華人民共和國司法行政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/T 0111-2021）[S].2021.

[3] 中華人民共和國司法行政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T 0112-2021）[S].2021.

[2023-05-30收稿]