microRNA-19a和TNF-α對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

張忠霞,王 茹,鄧乾葆,許 琳,羅 書

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科,海南海口 570311

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,并且剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于陰道分娩,其發(fā)病率占分娩總數(shù)的 3%～9%,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1-2]。雖然近年來(lái)孕產(chǎn)婦的病死率整體呈下降趨勢(shì),但產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。據(jù)研究報(bào)道,世界范圍內(nèi)由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡約占所有死亡原因的25%[3]。引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、多胎妊娠、瘢痕子宮、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙,其中子宮收縮乏力性出血占產(chǎn)后出血總數(shù)的60%～70%,但其確切機(jī)制尚不清楚[4]。早期預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),探索產(chǎn)后出血的高危因素和流行病學(xué)新特點(diǎn),降低產(chǎn)后出血發(fā)病率和致死率,具有非常重要的臨床意義[5]。近年來(lái),有研究報(bào)道m(xù)icroRNA 和系統(tǒng)性炎癥因子與妊娠期相關(guān)并發(fā)癥、妊娠啟動(dòng)機(jī)制及不良妊娠結(jié)局等有關(guān)[6-7]。本研究旨在通過(guò)分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的臨床資料,探討產(chǎn)前microRNA和系統(tǒng)性炎癥因子對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值,并構(gòu)建相關(guān)列線圖模型,為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的精準(zhǔn)評(píng)估和防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2022年6月在本院行剖宮產(chǎn)的535例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,平均年齡(29.4±5.7)歲,根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后出血分為產(chǎn)后出血組45例和未產(chǎn)后出血組490例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)均行剖宮產(chǎn)分娩;(3)心、肺、肝、腎功能正常;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陰道分娩;(2)既往有慢性高血壓、糖尿病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病病史;(3)合并惡性腫瘤。

1.2產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》:產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 mL。嚴(yán)重產(chǎn)后出血為產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道流血量超過(guò)1 000 mL。產(chǎn)后出血量計(jì)算:采用容積法、面積法、稱重法。本研究涉及的其他妊娠期并發(fā)癥如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照第2版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.3方法

1.3.1臨床資料收集方法 收集孕產(chǎn)婦臨床資料如年齡、孕前體重指數(shù)、妊娠狀態(tài)、孕周、前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、人工流產(chǎn)史情況。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 抽取所有研究對(duì)象產(chǎn)前的空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。另抽取所有研究對(duì)象靜脈血5 mL,于采集后 1 h內(nèi)于中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分離處理,獲得RNA沉淀,加入無(wú)水乙醇,充分混勻,離心過(guò)濾,然后進(jìn)行RNA洗滌,再抽提 microRNA,提取基因組高質(zhì)量的microRNA,以microRNA-19a、microRNA-200、microRNA-214、microRNA-34a、microRNA-34b為目標(biāo)基因,以上目標(biāo)基因的反轉(zhuǎn)錄引物進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄,熒光定量PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增,其結(jié)果用 2-ΔΔCt法計(jì)算目標(biāo)基因的相對(duì)表達(dá)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 產(chǎn)后出血組中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血者6例(13.3%),產(chǎn)后24 h平均出血量為(795.9±313.7)mL。產(chǎn)后出血組妊娠狀態(tài)(初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn))比例、前置胎盤(是/否)比例、妊娠期高血壓(是/否)比例、妊娠期糖尿病(是/否)比例及人工流產(chǎn)史(是/否)比例明顯高于未產(chǎn)后出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較或n/n)

2.2兩組產(chǎn)前血清microRNA相對(duì)表達(dá)水平比較 產(chǎn)后出血組產(chǎn)前血清microRNA-19a相對(duì)表達(dá)水平明顯高于未產(chǎn)后出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)前血清microRNA相對(duì)表達(dá)水平比較

2.3兩組產(chǎn)前系統(tǒng)性炎癥因子水平比較 產(chǎn)后出血組產(chǎn)前血清IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯高于未產(chǎn)后出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)前系統(tǒng)性炎癥因子水平比較

2.4影響產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析 以產(chǎn)后出血(是=1,否=0)為因變量,以表1～3中單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo):妊娠狀態(tài)(經(jīng)產(chǎn)=1,初產(chǎn)=0)、前置胎盤(是=1,否=0)、妊娠期高血壓(是=1,否=0)、妊娠期糖尿病(是=1,否=0)、人工流產(chǎn)史(是=1,否=0)、IL-6(實(shí)際值)、IL-8(實(shí)際值)、TNF-α(實(shí)際值)及microRNA-19a(實(shí)際值)為自變量代入多因素Logistic回歸模型,采用最大似然比前進(jìn)法,校正和控制混雜變量后,前置胎盤、妊娠期高血壓、產(chǎn)前血清microRNA-19a、產(chǎn)前血清TNF-α為影響剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05),其中產(chǎn)前血清microRNA-19a每上升10-4,發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 1.686倍(OR:2.686,95%CI:1.234～3.156,P=0.007),產(chǎn)前血清TNF-α每增加1 ng/L,發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加1.514倍(OR:2.514,95%CI:1.456～3.357,P=0.008)。見(jiàn)表4。

表4 影響產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

2.5產(chǎn)前microRNA-19a和TNF-α預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的ROC曲線 根據(jù)產(chǎn)前血清microRNA-19a和TNF-α預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的ROC曲線選取截?cái)嘀?以產(chǎn)前血清microRNA-19a為15.6×10-4作為截?cái)嘀祦?lái)預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的靈敏度和特異度分別為85.5%和79.5%,曲線下面積(AUC)為0.835(95%CI:0.738～0.891),以產(chǎn)前血清TNF-α為41.3 ng/L作為截?cái)嘀祦?lái)預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的靈敏度和特異度分別為76.1% 和 70.9%,AUC為 0.713(95%CI:0.676～0.824)。見(jiàn)圖1。

圖1 產(chǎn)前microRNA-19a和TNF-α預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的ROC曲線

2.6列線圖模型的構(gòu)建與驗(yàn)證 基于多因素分析獲得的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素:前置胎盤、妊娠期高血壓、產(chǎn)前血清microRNA-19a、產(chǎn)前血清TNF-α結(jié)合其影響權(quán)重構(gòu)建預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,自抽樣1 000次,其區(qū)分度評(píng)價(jià)指標(biāo)C指數(shù)為0.868(95%CI:0.775～0.959),列線圖模型的校準(zhǔn)曲線顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值十分接近 (χ2=0.042,P=0.886)。見(jiàn)圖2、3。

圖2 預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

圖3 列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討 論

研究報(bào)道,發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后出血占分娩相關(guān)死因的25%～30%,并且產(chǎn)后出血發(fā)生率呈現(xiàn)増長(zhǎng)趨勢(shì)[8-9]。但由于絕大多數(shù)產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的,其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理,因此,分析產(chǎn)后出血的高危因素是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵步驟。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,前置胎盤及妊娠期高血壓是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。YILDIRIM 等[10]通過(guò)對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,年齡、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、產(chǎn)程延長(zhǎng)、流產(chǎn)史、瘢痕子宮、多胎妊娠、凝血功能障礙、前置胎盤等均為影響產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,本研究多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前血清microRNA-19a及TNF-α也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的關(guān)鍵因素,這在以往研究中較為少見(jiàn)。

已有研究顯示,凝血-免疫-炎癥三大系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能異常可能會(huì)導(dǎo)致早期或中晚期妊娠并發(fā)癥的發(fā)生,妊娠期凝血-免疫-炎癥功能改變?cè)诙喾N妊娠期相關(guān)疾病如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、子癇前期、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血等過(guò)程中發(fā)揮重要作用,IL-6、IL-8、hs-CRP 和 TNF-α是機(jī)體重要的炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),其血清中上述指標(biāo)水平增高可促進(jìn)子宮動(dòng)脈血管或者子宮平滑肌的損傷,其水平越高,越加劇出血[11-12]。此外,血清炎癥因子水平升高,可影響機(jī)體的凝血功能,使機(jī)體凝血時(shí)間延長(zhǎng),進(jìn)而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),但其具體的作用機(jī)制仍然需要進(jìn)一步探討。本研究對(duì)以上系統(tǒng)性炎癥因子進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),僅TNF-α 作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素可用于預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)后出血,其他炎癥指標(biāo)對(duì)產(chǎn)后出血的影響有限,可能與本研究樣本量有限有關(guān),另外從側(cè)面反映了TNF-α作為系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)可能對(duì)產(chǎn)后出血的影響權(quán)重最大。

microRNA是由約 80個(gè)單鏈小分子組成的核酸類物質(zhì),通過(guò)與靶基因結(jié)合,調(diào)控靶基因表達(dá),參與多種生物學(xué)過(guò)程和疾病的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),microRNA在一些惡性腫瘤(乳腺癌、胃癌 、肺癌)、糖尿病、高血壓患者血清中表達(dá)水平異常升高,并且其表達(dá)水平與這些疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[13]。WANG 等[14]的研究發(fā)現(xiàn),血清microRNA-34a 在人乳頭瘤病毒(HPV) 感染孕婦血清中明顯升高,并且是導(dǎo)致 HPV 感染孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。SOLAYMAN等[15]的研究結(jié)果顯示,microRNA-19a在妊娠期高血壓患者血清和胎盤組織中表達(dá)水平明顯升高,可作為診斷妊娠期高血壓的生物標(biāo)志物,并且妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇前期組 microRNA-19a相對(duì)表達(dá)水平呈現(xiàn)遞升趨勢(shì),與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)后出血組產(chǎn)前血清microRNA-19a相對(duì)表達(dá)水平明顯高于未產(chǎn)后出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示產(chǎn)前血清microRNA-19a可作為敏感的生物標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血,可能原因?yàn)閙icroRNA-19a異常升高與妊娠期高血壓密切相關(guān),microRNA-19a相對(duì)表達(dá)水平越高,提示妊娠期高血壓患者病情越嚴(yán)重,其發(fā)生產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也越高[15],但其具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

此外,為提高本研究的臨床應(yīng)用價(jià)值,本研究基于多因素分析獲得的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素:前置胎盤、妊娠期高血壓、產(chǎn)前血清microRNA-19a、產(chǎn)前血清TNF-α結(jié)合其影響權(quán)重構(gòu)建預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,其內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果證實(shí),本研究構(gòu)建的列線圖模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,前置胎盤、妊娠期高血壓、產(chǎn)前血清microRNA-19a、產(chǎn)前血清TNF-α為影響剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,基于microRNA-19a和TNF-α構(gòu)建的列線圖模型能較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。