血管生成素樣蛋白2、3、8與急性缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化及預(yù)后的關(guān)系

袁靜文,彭 曉,劉 琳,唐思治,賀 燕

株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖南株洲 412000

急性缺血性腦卒中(AIS)在腦血管意外疾病中發(fā)病率較高,占腦卒中總數(shù)的60%～70%,是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和致殘率較高的疾病之一,因此,對(duì)AIS的防治面臨著巨大挑戰(zhàn)[1]。研究顯示,頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)是AIS的病理基礎(chǔ),約1/3 AIS的發(fā)生與CAS斑塊破裂有關(guān)[2]。另有研究證實(shí),血脂代謝紊亂是導(dǎo)致AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。CAS及血脂紊亂均與AIS發(fā)生有關(guān),因此采用血清標(biāo)志物評(píng)估血管的粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)有助于AIS的臨床防治。血管生成素樣蛋白(ANGPTL)是一類(lèi)具有血管生成素(Ang)相似結(jié)構(gòu)的分泌型糖蛋白,在糖脂代謝紊亂、慢性炎癥及CAS生成中起重要調(diào)控作用[4]。臨床研究顯示[5],超重及肥胖男性完成12周飲食調(diào)整計(jì)劃后,血清ANGPTL2水平及動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)均明顯下調(diào),且二者呈正相關(guān)。另有研究顯示[6],在調(diào)整年齡、血脂參數(shù)等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素及降脂藥治療后,ANGPTL3仍是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(CHD)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外也有研究提示[7],冠狀動(dòng)脈疾病患者外周血中ANGPTL8水平升高,且與其體重指數(shù)(BMI)、血脂及內(nèi)皮功能障礙指標(biāo)有關(guān)。上述研究均說(shuō)明ANGPTL2、3、8與機(jī)體脂質(zhì)代謝及CAS形成密切相關(guān),推測(cè)三者可能參與AIS的發(fā)生和發(fā)展。鑒于此,本研究分析ANGPTL2、3、8在AIS患者及不同程度CAS患者中的表達(dá)水平,并探討三者與AIS短期預(yù)后的關(guān)系,為AIS的早期防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2021年3月株洲市中心醫(yī)院收治的157例AIS患者(AIS組),另選取同期50例非AIS,且超聲檢測(cè)證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄或有斑塊形成的CAS患者(CAS組),納入標(biāo)準(zhǔn):(1)AIS組患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺損(單側(cè)肢體麻木、面部麻木或口眼歪斜、語(yǔ)言或意識(shí)不清等);③顱腦影像學(xué)(CT/MRI/CTA/DSA等)檢查明確梗死灶,排除腦出血;④實(shí)驗(yàn)室檢查排除類(lèi)卒中或其他病因(血小板及凝血指標(biāo)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及心肌缺血標(biāo)志物、氧飽和度等);(2)CAS組患者符合《頸部動(dòng)脈超聲多普勒實(shí)用手冊(cè)》[9]中CAS的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡>18歲;(4)首次發(fā)病,AIS組發(fā)病至就診時(shí)間<6 h,CAS組患者病程2周以上;(5)入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～25分;(6)患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并出血性腦卒中或其他顱腦疾病者;(2)顱腦影像學(xué)提示梗死面積超過(guò)1/3腦中動(dòng)脈供血區(qū)的大面積腦梗死者;(3)合并血液系統(tǒng)疾病者;(4)近期有感染性疾病史、手術(shù)史者;(5)近期接受抗凝藥物治療者;(6)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能低下者。選取同期醫(yī)院體檢中心50例體檢健康者(對(duì)照組)。AIS組中,男100例,女57例;年齡45～78歲,平均(65.10±8.15)歲;BMI 19.2～26.5 kg/m2,平均(22.60±1.83)kg/m2;吸煙史55例,飲酒史65例,合并高血壓94例,合并糖尿病33例;發(fā)病至就診時(shí)間<6 h,平均(2.39±1.10)h。CAS組中,男34例,女16例;年齡49～80歲,平均(64.95±10.11)歲;BMI 20.1～26.7 kg/m2,平均(22.23±1.85)kg/m2;吸煙史19例,飲酒史21例。對(duì)照組中,男36例,女14例;年齡50～81歲,平均(63.57±9.28)歲;BMI 19.8～26.1 kg/m2,平均(22.15±1.75)kg/m2;吸煙史16例,飲酒史19例。AIS組、CAS組及對(duì)照組的性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)株洲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(編號(hào):ZZLLCB-2020023)。

1.2方法

1.2.1血清ANGPTL2、3、8水平的檢測(cè) 入院后經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)且未經(jīng)過(guò)溶栓治療AIS組、CAS組患者及對(duì)照組體檢時(shí)抽取空腹靜脈血8 mL,靜置分層后,3 000 r/min離心10 min(半徑12 cm),取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清ANGPTL2、3、8水平,ANGPTL2、3 ELISA試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司(貨號(hào):Q9UKU9、EH0598);ANGPTL8 ELISA試劑盒購(gòu)自武漢艾美捷科技有限公司(貨號(hào):abx171228),按照試劑盒說(shuō)明書(shū)于570 nm波長(zhǎng)處測(cè)量吸光度值,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測(cè)樣中ANGPTL2、3、8水平。

1.2.2頸動(dòng)脈超聲檢查 患者入院后經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)且未經(jīng)過(guò)溶栓治療時(shí)進(jìn)行超聲測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT),應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE,型號(hào)E10,探頭頻率6～10 MHz),檢測(cè)頸總動(dòng)脈、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈血管的縱切面,測(cè)量血管后壁內(nèi)膜與外膜間“雙線征”的距離,即為IMT,測(cè)量3次取均值。根據(jù)IMT進(jìn)行分組:IMT在1.0 mm～<1.2 mm之間定義為IMT增厚,患者納入IMT增厚組;1.2 mm≤IMT≤1.4 mm,局部隆起向管腔突出,但未造成管腔明顯狹窄,定義為動(dòng)脈斑塊形成,患者納入斑塊形成組;IMT>1.4 mm者納入動(dòng)脈狹窄組[9]。

1.2.3基線資料收集 收集AIS患者的基線資料,包括性別、年齡、BMI(體重/身高2)、吸煙史、飲酒史、合并癥(高血壓、糖尿病)、腦梗死部位、梗死體積(根據(jù)顱腦MRI/CT圖像獲得)、入院NIHSS評(píng)分、發(fā)病至就診時(shí)間;記錄入院后經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)且未經(jīng)過(guò)溶栓治療時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C),高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C),總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血肌酐(Scr)。真空抗凝管采集外周靜脈血2 mL,采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑(日本光電工業(yè)株式會(huì)社,型號(hào):MEK-6400C)檢測(cè)PLT、WBC;采集空腹靜脈血10 mL,離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min,離心半徑12 cm,時(shí)間12 min)取血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司,型號(hào):7600)檢測(cè)LDL-C、HDL-C、TC、TG、FPG、Scr水平,LDL-C、HDL-C試劑盒購(gòu)自日本協(xié)和株式會(huì)社(貨號(hào):598ADD、391ADE),TC、TG試劑盒購(gòu)自瑞士羅氏診斷公司(貨號(hào):600265、603328),FPG、Scr試劑盒購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司(貨號(hào):FS14083、FS10726)。

1.2.4治療、隨訪及分組 入院完善常規(guī)檢查,排除靜脈溶栓禁忌證者,即刻進(jìn)行靜脈溶栓治療,并依據(jù)指南[8]推薦方案統(tǒng)一納入臨床路徑,包括抗血小板聚集、他汀類(lèi)藥物調(diào)脂、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等,若合并高血壓或糖尿病并發(fā)癥則予以對(duì)癥治療。采用電話或門(mén)診復(fù)查隨訪3個(gè)月,根據(jù)改良Rankin量表(mRS)[10]評(píng)分分為預(yù)后良好組(0

2 結(jié) 果

2.1AIS組、CAS組與對(duì)照組血清ANGPTL2、3、8水平比較 AIS組血清ANGPTL2、3、8水平均高于對(duì)照組和CAS組,且CAS組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AIS組、CAS組與對(duì)照組血清ANGPTL2、3、8水平比較

2.2不同頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的AIS患者血清ANGPTL2、3、8水平比較 AIS患者中IMT增厚24例(15.29%)、斑塊形成96例(61.15%)、動(dòng)脈狹窄37例(23.57%)。動(dòng)脈狹窄組血清ANGPTL2、3、8水平高于斑塊形成組和IMT增厚組,且斑塊形成組高于IMT增厚組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的AIS患者血清ANGPTL2、3、8水平比較

2.3不同短期預(yù)后AIS患者基線資料及血清ANGPTL2、3、8水平比較 隨訪3個(gè)月,AIS患者短期預(yù)后不良發(fā)生率為39.49%(62/157),預(yù)后不良組年齡、腦梗死體積、入院NIHSS評(píng)分、LDL-C、TC、FPG、Scr、ANGPTL2、3、8水平及合并糖尿病患者占比均高于預(yù)后良好組(P<0.05),兩組在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、腦梗死部位、發(fā)病至就診時(shí)間、HDL-C、TG、PLT、WBC水平方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料及血清ANGPTL2、3、8水平比較或n(%)或M(P25,P75)]

2.4多因素Logistic回歸分析AIS患者短期預(yù)后的影響因素 以不同短期預(yù)后患者存在差異的因素為自變量納入多因素Logistic回歸分析模型,將有無(wú)合并糖尿病賦值為“合并”=1、“未合并”=0,年齡、腦梗死體積、入院NIHSS評(píng)分、LDL-C、TC、FPG、Scr、ANGPTL2、3、8賦值為連續(xù)變量,為原值輸入,以AIS患者隨訪3個(gè)月內(nèi)有無(wú)發(fā)生預(yù)后不良作為因變量,“發(fā)生”=1、“未發(fā)生”=0。多因素Logistic回歸分析顯示,入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、FPG高、腦梗死體積較大、ANGPTL2、3、8高水平均是導(dǎo)致AIS短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析AIS患者短期預(yù)后的影響因素

2.5血清ANGPTL2、3、8對(duì)AIS短期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清ANGPTL2、3、8及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)AIS短期預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.766(95%CI:0.692～0.830)、0.786(95%CI:0.714～0.848)、0.788(95%CI:0.715～0.849)、0.949(95%CI:0.902～0.978),三者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能高于各單項(xiàng)檢測(cè)(Z=5.194、4.220、4.158,P<0.05)。見(jiàn)表5、圖1。

圖1 血清ANGPTL2、3、8對(duì)AIS預(yù)測(cè)短期預(yù)后不良的ROC曲線

表5 血清ANGPTL2、3、8對(duì)AIS短期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

研究證實(shí),多數(shù)AIS患者存在單側(cè)或雙側(cè)CAS病變,當(dāng)CAS斑塊發(fā)展至一定程度則出現(xiàn)破裂、出血、急性栓塞,從而引發(fā)AIS[11]。CAS進(jìn)程緩慢,其斑塊形成機(jī)制尚不明確,有研究認(rèn)為其可能與脂代謝紊亂、慢性炎癥等有關(guān)[12]。因此,尋找反映CAS進(jìn)程的可靠血清標(biāo)志物對(duì)AIS的早期防治十分必要。ANGPTL是新近發(fā)現(xiàn)的一種分泌型糖蛋白,具有與Ang相似結(jié)構(gòu)域,但不能與酪氨酸受體Tie1/2結(jié)合,表現(xiàn)出更多樣的功能,對(duì)脂代謝、慢性炎癥、CAS形成等具有多種效應(yīng)[13]。ANGPTL在N端含有高度疏水性的蛋白質(zhì)分泌信號(hào)的典型區(qū)域,目前已知8個(gè)成員,ANGPTL1～7是ANGPTL家族典型成員,ANGPTL8缺乏部分結(jié)構(gòu)域而屬于非典型成員,但ANGPTL N端結(jié)構(gòu)域與其他成員有20%的一致性,因而表現(xiàn)出相似功能。研究報(bào)道,ANGPTL家族中ANGPTL3、8均具有調(diào)節(jié)血管生成、調(diào)節(jié)脂蛋白代謝等作用[14];此外,有報(bào)道指出,ANGPTL8與糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化(AS)有關(guān)[15];ANGPTL2可調(diào)節(jié)炎癥因子基因表達(dá),與誘導(dǎo)機(jī)體慢性炎癥有關(guān)[16]。因此,筆者推測(cè)ANGPTL2、3、8可能與CAS發(fā)生發(fā)展機(jī)制密切相關(guān),探討三者在AIS中的水平及對(duì)短期預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn),AIS組血清ANGPTL2、3、8水平均高于對(duì)照組和CAS組,且ANGPTL2、3、8水平隨IMT厚度增加而增加,提示ANGPTL2、3、8在AIS中異常高表達(dá),且與CAS程度密切相關(guān)。近年來(lái)研究顯示,ANGPTL多個(gè)亞型與CAS密切相關(guān),是心血管疾病治療中最具潛力的靶點(diǎn)之一[17]。SUN等[18]研究顯示,冠心病心絞痛患者循環(huán)血中ANGPTL3水平異常升高,其可作為CAS的預(yù)測(cè)指標(biāo)。說(shuō)明ANGPTL3可能直接作用于靶血管影響CAS形成,從而參與冠心病心絞痛發(fā)作。FUKAMI等[19]通過(guò)檢測(cè)412例尿毒癥血液透析患者外周血中的C反應(yīng)蛋白、ANGPTL2發(fā)現(xiàn),心踝血管指數(shù)與C反應(yīng)蛋白無(wú)關(guān),但與ANGPTL2呈正相關(guān)。說(shuō)明ANGPTL2可能是動(dòng)脈血管發(fā)生AS的標(biāo)志物。CALAND等[20]研究發(fā)現(xiàn),抑制ANGPTL2表達(dá)可通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡機(jī)制清除衰老的血管內(nèi)皮細(xì)胞,從而促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù),緩解小鼠AS形成。提示ANGPTL2參與AS形成的機(jī)制可能與調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)。JIAO等[21]同樣在ApoE-/-誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性AS小鼠模型中發(fā)現(xiàn),ANGPTL8過(guò)表達(dá)可促進(jìn)AS發(fā)展,反之ANGPTL8低表達(dá)能夠抑制AS發(fā)展。提示在促進(jìn)AS形成過(guò)程中,ANGPTL8與ANGPTL2具有相似的作用。推測(cè)ANGPTL2、3、8可能通過(guò)促進(jìn)CAS的形成促進(jìn)AIS的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示,ANGPTL2、3、8與CAS形成中IMT厚度增加有關(guān),結(jié)合上述研究結(jié)果可知,三者可能通過(guò)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能導(dǎo)致CAS及其不穩(wěn)定斑塊形成,參與AIS的發(fā)生,提示ANGPTL2、3、8可能成為CAS相關(guān)疾病治療的有效靶點(diǎn)。

本研究采用Logistic回歸分析法剔除了年齡、LDL-C、TC、Scr、糖尿病等因素后發(fā)現(xiàn),入院時(shí)NIHSS評(píng)分高,FPG高水平,腦梗死體積大,ANGPTL2、3、8高水平是導(dǎo)致AIS短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,提示血清ANGPTL2、3、8與AIS短期預(yù)后關(guān)系密切。NIHSS評(píng)分反映神經(jīng)損傷程度,入院高NIHSS評(píng)分提示患者可能已經(jīng)出現(xiàn)不可逆神經(jīng)損傷,預(yù)后較差[22]。腦梗死體積也是短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,分析原因?yàn)锳IS后需溶栓促進(jìn)血管再通,以限制梗死體積進(jìn)一步擴(kuò)大,若血管再通前已出現(xiàn)大面積出血,則對(duì)預(yù)后可能造成不可挽回的損傷[23]。AIS作為應(yīng)激源刺激下丘腦-腎上腺軸分泌多量腎上腺素,使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖[24]。高血糖狀態(tài)導(dǎo)致患者預(yù)后不良的機(jī)制復(fù)雜,高血糖可能通過(guò)加速患者脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)加重神經(jīng)細(xì)胞毒性,高血糖可介導(dǎo)炎癥反應(yīng),加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷,增加血腦屏障損傷和腦卒中后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),此外,顱腦廣泛性微血管內(nèi)皮損傷可引起血管源性水腫,增大梗死灶面積,多種機(jī)制共同作用導(dǎo)致預(yù)后不佳[25]。從上述研究及本研究結(jié)果可以推測(cè)ANGPTL2、3、8可能通過(guò)調(diào)控AIS后繼發(fā)性炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激損傷等過(guò)程影響短期預(yù)后,但具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。研究顯示,ANGPTL2敲低后可抑制Toll樣受體4/核因子κB通路保護(hù)腎小管上皮I/R損傷[26]。說(shuō)明ANGPTL2水平升高可加重腦缺血再灌注損傷及血管內(nèi)皮損傷狀態(tài),從而影響神經(jīng)修復(fù),導(dǎo)致預(yù)后不良。多項(xiàng)研究證實(shí),ANGPTL3與血脂代謝有關(guān)[27-28]。XU等[29]分析發(fā)現(xiàn),ANGPTL8可作為人類(lèi)癌癥預(yù)后轉(zhuǎn)歸的新型代謝調(diào)節(jié)劑,其機(jī)制涉及脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)、葡萄糖穩(wěn)態(tài)及炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)、葡萄糖穩(wěn)態(tài)及炎癥反應(yīng)在AIS短期預(yù)后轉(zhuǎn)歸中同樣具有重要作用,推測(cè)ANGPTL3、8可能通過(guò)上述途徑影響AIS短期預(yù)后[15]。本研究進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),血清ANGPTL2、3、8單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)AIS短期預(yù)后不良的AUC分別為0.766、0.786、0.788、0.949,ANGPTL2、3、8聯(lián)合預(yù)測(cè)效能高于單項(xiàng)檢測(cè),說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)血清ANGPTL2、3、8對(duì)輔助預(yù)測(cè)AIS患者短期預(yù)后轉(zhuǎn)歸有一定參考價(jià)值。

綜上所述,AIS患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分高,FPG高水平,腦梗死體積大,血清ANGPTL2、3、8水平是影響出院后短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且血清ANGPTL2、3、8水平與CAS程度密切相關(guān),檢測(cè)血清ANGPTL2、3、8對(duì)預(yù)測(cè)AIS患者短期預(yù)后轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。本研究由于隨訪時(shí)間的限制,未分析ANGPTL2、3、8對(duì)AIS遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,且樣本量較小,在接下來(lái)的研究中會(huì)增加樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以觀察這3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)AIS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,為AIS臨床防治提供參考。