60 例小陰唇肥大合并陰蒂包皮過長同期整形的效果觀察

鄭美蓮，曹 寧，湯逸顏，游彩蓮

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院 整形美容科，福建 漳州，363000）

小陰唇增生肥大表現(xiàn)為小陰唇肥大和(或)陰蒂包皮堆積,增生組織可暴露于大陰唇外。小陰唇與陰蒂包皮在胚胎發(fā)育時為同源性組織，兩者因為位置不同而被冠以不同的名稱，所以小陰唇肥大患者往往伴發(fā)陰蒂包皮增生。李峰永[1]等 提出根據(jù)小陰唇及陰蒂包皮組織增生的程度，將小陰唇增生分為單純小陰唇增生型、單純陰蒂包皮增生型及復合增生型 3 類。近年來對女性外陰關注增多，就治人數(shù)不斷增加，尤其以小陰唇整形顯著[2]。對此出現(xiàn)很多關于小陰唇增生肥大手術方式，本中心結合既往手術方式，采用弧形切除過長陰蒂包皮，將復合型小陰唇增生肥大，轉花為單純的小陰唇肥大，同時采用邊緣線性切除處理小陰唇肥大，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020-2022年福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院整形美容中心筆者所在手術組采用弧形切除過長陰蒂包皮，同時采用邊緣線性切除處理小陰唇增生同期手術治療小陰唇肥大合并陰蒂包皮過長患者資料，對患者臨床資料進行回顧性分析。共納入60例患者，年齡(20-45)歲，平均年齡27歲?；颊甙Y狀及手術訴求:摩擦時刺激癥狀 35 例(58.3%)、分泌物增多22例(36.7%)、慢性泌尿生殖系統(tǒng)感染5例(8.3%)、性交不適20例(33.3%)、影響外觀55例(91.7%)。

納入標準：(1)18～50歲女性;臨床診斷先天性小陰唇肥大合并陰蒂包皮過長的初次整形患者；(2)成年女性,小陰唇增生肥大引起了陰道炎或泌尿系感染反復發(fā)作者。排除標準：(1)身體機能狀態(tài)無法耐受手術、患有不適宜手術的嚴重疾病(如凝血功能障礙類疾病、較嚴重的傳染病等) 時，不適宜行小陰唇整形術。(2)存在心理障礙性疾病、對外陰外觀抱有不合理期望的患者,不宜進行小陰唇整形術。(3) 外陰皮膚存在炎癥、破損、可疑贅生物者，生殖道存在炎癥者,排除月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期患者。(4)小陰唇寬度較短(接近1cm的患者或者無特殊情況但要求行小陰唇整形術時。本次試驗所有患者已簽署知情同意書。

1.2 手術方法

手術時間一般選擇于經(jīng)期后一周內,均在局部麻醉下進行。術前照相、會陰部備皮，患者取截石位，充分暴露外陰，術區(qū)碘伏常規(guī)消毒后鋪無菌巾，于陰蒂包皮兩側大小陰唇間溝處標記斜向小陰唇邊緣的弧形切口（圖1B、C 中a1b1和a2b2線)，切口于陰蒂頭水平處轉向小陰唇外側面。再于小陰唇外側面距離大小陰唇間溝1～1.5cm處標記一圓滑曲線（圖1B、C中b1c和1b2c2線)，上方?jīng)]入小陰唇起始部陰蒂腳內，作為小陰唇外側切口線，順外側切口線投影至內側部分，標記同樣曲度的內側切口線（圖1D中b1'c1'和b2'c2'），標記線內側為保留的小陰唇部分。于1%利多卡因+1/200000腎上腺素局部浸潤麻醉生效后，先于陰蒂包皮旁的陰唇間溝處的切口切開，將陰蒂包皮于筋膜下掀起，分離，形成包皮皮瓣，創(chuàng)面充分止血，用眼科鑷輕輕夾起分離后的包皮皮瓣向斜上方的陰唇溝切口牽拉，可使陰蒂頭略微顯，見陰蒂包皮中線無偏移，將超越陰唇溝切口外的陰蒂包皮組織切除，切緣予5-0薇蕎線間斷縫合。此時陰蒂包皮過長矯正完成，小陰唇肥大合并陰蒂包皮過長已轉變?yōu)閱渭冃￡幋椒蚀?。再按術前標記線切除標記線外多余的小陰唇組織后，保留下來的小陰唇組織再去除適量皮下組織，避免術后邊緣肥厚，創(chuàng)面充分止血，使用5-0薇蕎線間斷縫合（圖1H），傷口涂上紅霉素軟膏，保護傷口，避免尿液刺激。

圖1 A 術前圖片；B、C 為陰蒂包皮弧形標記線及小陰唇外側緣標記線，圖D 為小陰唇內側標記線

圖2 為術前、術后即刻及術后6 個月

術后48小時內可局部冰敷，口服止痛藥鎮(zhèn)痛，消腫藥可口服至術后一周。注意保持會陰清潔，大小便后術后應用碘伏溶液清洗消毒傷口，保持大便通暢，避免劇烈運動和性生活1個月。

1.3 隨訪

患者分別于術后 2 周、3 個月、6個月來門診隨訪。隨訪內容包括檢查術區(qū)恢復及有無并發(fā)癥,問卷調查患者癥狀改善情況、自覺外觀改善及性滿足感提升情況以及術后總體滿意度。

2 結果

總共 60例患者,4例接受單側手術，56例接受雙側手術。術后55例獲 6個月有效隨訪，隨訪方式為門診和(或)電話隨訪，5例失訪。有效隨訪患者中，55例切口均一期愈合,小陰唇形態(tài)自然、雙側對稱。52患者對手術效果滿意，3例患者不滿意。出現(xiàn)了并發(fā)癥2例，其中早期血腫1例，即刻行壓迫止血；瘢痕增生伴明顯疼痛1例，進行相應處理后，癥狀緩解；所有患者術后恢復良好。患者總體滿意率94.5%(52/55)。

3 討論

小陰唇是由尿道褶皺形成的縱行皮膚皺襞，貼攏在大陰唇內側，其有內外兩層，較小且薄，是女性的正常生 理解剖標志。小陰唇具有防止女性陰道口干燥、防止外來細菌侵入感染、保持陰道口清潔等作用。小陰唇基底部至外側緣的距離超過4cm，臨床稱之為肥大[3]。陰蒂包皮過長容易導致陰道口的分泌物聚集于陰蒂包皮及陰蒂頭之間，容易引起局部粘連、感染，在女性性生活時陰蒂頭感覺不適，抵消快感。小陰唇增生肥大患者出現(xiàn)摩擦不適感、慢性泌尿系感染、分泌物增多等不適；隨著女性對生活的質量及自身美學要求的提高，外陰整形特別是小陰唇整形需要量逐年上升。

最初針對小陰唇增生肥大，開展多種手術方式縮小小陰唇。最常用的方法主要分：弧形切除法[4]、楔形切除法及中部去表皮法[5]。楔形切除法，橫向設計楔形切口切除肥大的小陰唇，優(yōu)點在于保留小陰唇自然邊緣，小陰唇外觀自然、美觀，術后疤痕隱蔽等優(yōu)點；根據(jù)切口的形狀，可包含W形楔形切除法、蝴蝶形楔形切除，但術后可能形成瘢痕，切口吻合處可能不對稱等，所以對于術者技術要求較高。中央去表皮術是梭形切除小陰唇內側表皮，可最大限度地保留小陰唇原有輪廓，減少術后刺激和性生活疼痛，保護小陰唇神經(jīng)和血供，但可能存在小陰唇較術前增厚或出現(xiàn)皺褶等情況[5]，這一方法不適用于小陰唇較厚或面積大的患者?；⌒吻谐刂￡幋竭吘壡谐渫怀霾糠?，切口可設計成線形、S形等，手術切口暴露于外側，操作簡單，易掌握；但是據(jù)報道，術中破壞較多的小血管和神經(jīng)，出現(xiàn)感覺異常等現(xiàn)象；術后易出現(xiàn)長時間明顯腫脹，甚至會導致小陰唇色澤外觀不自然[6]。而且Carlo[7]等人通過PubMed/Medline上縮小小陰唇手術進行全面搜索，確定了8種小陰唇整形手術方式，邊緣切除術、楔形切除術、剝離皮膚(中央去皮)法、W型成形術、激光陰唇成形術、蝶形切除術，開窗術和復合整形術，從臨床檢查判斷，所有8中技術觀察到滿意的效果，術后很少并發(fā)癥，證實沒有一種技術被證明優(yōu)于其他技術。

之后的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于合并小陰唇肥大合并陰蒂包皮過長患者，單純行縮小小陰唇手術，忽略了對陰蒂包皮冗余組織進行相應的處理，導致術后陰蒂側方包皮及上方包皮的組織冗余程度相對加重，會陰部外觀不協(xié)調，因此相當一部分患者選擇進行二次手術,切除 陰蒂區(qū)域冗余組織[8]。小陰唇和陰蒂包皮作為一個美學和功能復合體，聯(lián)合整形的理念，被越來越多的整形外科醫(yī)生所接受。Gress[9]報道了整體調節(jié)小陰唇和陰蒂的形態(tài)，也是行弧形切除法處理小陰唇；對陰蒂包皮的處理是分別將陰蒂體上、下兩側的皮膚做部分切除，在將陰蒂體與上、下兩側皮膚分別縫合。術后線條協(xié)調、患者滿意度較高。但手術操作復雜，耗時較長，對手術者的技術要求比較高。孟湉[10]等人為，Gress對陰蒂上、下方較大面積的皮膚切除，陰蒂體上、下方力學平衡影像，可能造成陰蒂體位置受到牽拉改變；還有切口張力可能增加，導致陰蒂殘余皮膚血供受到影響。孟湉在行陰蒂包皮的處理上，切口設計比較繁雜，不利于操作，而且在陰蒂包皮處設計兩條倒V切口，手術操作也比較復雜。

我們在處理小陰唇手術中發(fā)現(xiàn)，小陰唇增生肥大往往合并陰蒂包皮過長，這次入組患者，單側小陰唇肥大合并雙側陰蒂包皮肥大 3例(5%),雙側小陰唇肥大合并單側陰蒂包皮肥大9例(15%),雙側小陰唇肥大合并雙側陰蒂包皮肥大 44 例(73.3%)，也就是陰唇增生合并陰蒂包皮過長患者占到93.3%，所以在處理該類患者應將小陰唇和陰蒂包皮作為聯(lián)合整形來處理，避免出現(xiàn)術后陰蒂包皮過長，影響美觀。

我們參照了李峰永[11]的手術理念，先切除過長的陰蒂包皮，使之轉化為單純小陰唇肥大，再行小陰唇邊緣線性切除手術。但是我們在具體操作過程中有一些與之不同之處：李峰永在陰蒂包皮切開線到小陰唇邊緣上1/3，這樣切除陰蒂包皮后，需要再修剪陰蒂包皮與小陰唇交界區(qū)域冗余黏膜組織，而我們在陰蒂包皮切口設計到陰蒂頭水平，小陰唇外側面與陰蒂包皮交界區(qū)域就不存在冗余的黏膜組織，無需再次修整。我們在接下來的小陰唇肥大采用邊緣線性切除法，雖然該手術方式曾經(jīng)有如術中破壞較多的小血管和神經(jīng)，出現(xiàn)感覺異常等現(xiàn)象，術后易出現(xiàn)切口張力過大，長時間明顯腫脹，甚至會導致小陰唇色澤外觀不自然，但是我們在手術過程中，邊緣線形切除多余的小陰唇組織后，保留下來的小陰唇組織再去除適量皮下組織，避免術后邊緣肥厚，這樣縫合起來不會出現(xiàn)張力過大，腫脹的現(xiàn)象；同時我們將內外側邊緣黏膜切除后，避免像楔形切除后殘留黏膜色素不均勻，整體反而更加美觀。而且在隨后的隨訪中，我們也沒有受到患者出現(xiàn)小陰唇感覺異常的抱怨。這與Kelishadi SS[12]的報道是一致的，后者通過一項解剖學研究旨在確定小陰唇的神經(jīng)密度分布，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)傳統(tǒng)的陰唇整形技術，無論是利用邊緣切除或形式的楔形切除和重建，在術后保留的組織中都含有可感覺組織。所以目前大多數(shù)的手術方式對于術后小陰唇神經(jīng)保留。

目前我們使用弧形切除過長的陰蒂包皮，小陰唇邊緣線性切除手術對于大多數(shù)陰蒂包皮過長合并小陰唇肥大患者適用，手術操作相對簡單，效果滿意，容易推廣。但是不能排除我們接觸患者數(shù)量較少，有可能出現(xiàn)無法適用于每一個患者，這就要求我們術者掌握更多的手術術式，個體化設計，才能讓更多的患者滿意。