體外循環(huán)術后患者自我感受負擔現(xiàn)狀及影響因素分析

趙凱麗,韋桂源,農峰,農明,陶嘉怡

(1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部,廣西 百色 533000;2.右江民族醫(yī)學院護理學院,廣西 百色 533000;3.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸血管外科,廣西 百色 533000)

隨著現(xiàn)代社會經濟發(fā)展和人口老齡化進程的加速,心血管病患者逐年增加,心臟外科手術量亦逐年遞增。2020年我國心臟手術量約22萬例,其中體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)手術總量約15萬例(占比67.5%)[1-2]。由于CPB術后機體內環(huán)境改變、手術創(chuàng)傷等因素,易造成患者術后早期心臟功能處于不穩(wěn)定的狀態(tài),身體活動性和運動耐量下降,住院期間生活基本不能自理,需要家屬完全或部分照護補償[3],因而CPB術后患者易產生愧疚、拖累家庭、成為家人負擔的心理感受,即自我感受負擔(self-perceived burden,SPB)。在心臟外科臨床實踐中,心臟術后SPB水平不亞于慢性疾病[4-5],SPB除了增加誘發(fā)CPB術后心血管不良事件的風險之外,甚至可能會影響術后患者的生活質量和疾病轉歸。因此,探索CPB術后患者SPB水平及其影響因素極為必要。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法,選取2020年10月至2021年11月于百色市兩所某三級甲等醫(yī)院心胸血管外科在CPB下行心血管手術的185例住院患者作為研究對象。納入標準:①首次在CPB下進行心血管外科手術的患者;②年齡≥18歲;③患者生命體征穩(wěn)定;④意識清楚,自愿納入本研究,能正常溝通交流。排除標準:①惡性腫瘤患者;②既往有癡呆和其他精神疾病史。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 一般人口學特征:年齡、性別、文化程度、是否有固定工作、居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、住院日常照顧者;疾病相關資料:日常生活自理能力(參照日常生活能力指數(shù)評定量表)、手術類型、心功能分級(參照紐約心臟病協(xié)會心功能分級方法)、術后是否發(fā)生并發(fā)癥(查閱醫(yī)療記錄,并發(fā)癥包括出血、心律失常、肺部感染、腎功能損害等)。

1.2.2自我感受負擔量表 由COUSINEAU N編制[6],2010年由武燕燕等[7]修訂為中文版,共3個維度,分別為身體負擔、情感負擔和經濟負擔。從“沒有”到“總是”對應計1～5分,自我感受負擔量表總分越高表明SPB越重?？偡帧?0分為重度,30～39分為中度,20～29分為輕度,<20分為無明顯負擔。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.894。

1.2.3醫(yī)學應對方式問卷 由沈曉紅等[8]修正為中文版,共20個條目,3個維度,分別為面對、回避及屈服,Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76,適用于中國患者心理應激的臨床研究。各項目按1～4分計分,總分為20～80分,維度得分越高表示個體越傾向于該種應對方式。

1.2.4中國大五人格問卷極簡版 該量表在中國大五人格問卷簡式版基礎上進行簡化為15個條目,共5個維度[9],分別為神經質、嚴謹性、宜人性、開放性、外向性,各維度的總分范圍3～18分,得分越高,該維度傾向越明顯。該量表作為較為成熟的心理學量表,已在我國普通人群及大學生人群中進行了驗證是具有可接受心理測量特性和合理結構的可靠量表,Cronbach’s α系數(shù)介于0.70～0.88之間。

1.2.5家庭關懷度指數(shù)問卷 由Smilkstein等[10]編制,共5個條目。各項目按0～2分計分,得分之和即為量表總分。總分范圍0～10分,根據(jù)總分劃分為3個等級:家庭功能嚴重障礙(0～3分)、家庭功能中度障礙(4～6分)、家庭功能良好(7～10分)。量表信度系數(shù)為0.80～0.83,效度系數(shù)為0.80。

1.3調查方法 由經過統(tǒng)一培訓的研究人員向符合納入標準的患者解釋研究目的和意義,并征得患者同意。研究組成員在患者行CPB術前1 d發(fā)放SPB量表,出院當天發(fā)放一般資料調查表、SPB量表、醫(yī)學應對方式問卷量表、中國大五人格問卷極簡版及家庭關懷度指數(shù)問卷?；颊攥F(xiàn)場完成問卷填寫后,研究者立即現(xiàn)場收回,收回后即刻對問卷進行全面初步核查是否有漏填等現(xiàn)象。若患者因身體虛弱、不識字體、視力欠佳等不能本人自行填寫時,可以由家屬或者研究者閱讀問卷內容,患者授權逐條填寫。

2 結果

2.1CPB術后患者SPB現(xiàn)狀 CPB術后患者SPB得分為(30.77±7.03)分,為中度水平,其中最高分為46分,最低分10分,無明顯負擔為13例(7.03%),輕度負擔為61例(32.97%),中度負擔為94例(50.81%),重度負擔為17例(9.19%),見表1。

表1 CPB術后患者SPB得分情況

2.2CPB術前術后患者SPB得分比較 CPB術后患者SPB總分及各維度評分均高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 CPB術前術后患者SPB得分情況

2.3CPB術后醫(yī)學應對方式、人格特質及家庭關懷度得分現(xiàn)狀 CPB術后患者醫(yī)學應對方式、人格特質及家庭關懷度各維度得分現(xiàn)狀,見表3。

表3 CPB術后患者醫(yī)學應對方式、人格特質及家庭關懷度得分情況

2.4CPB術后患者SPB單因素分析 本研究對不同特征CPB術后患者SPB進行單因素分析結果顯示:居住地、文化程度、家庭人均月收入、日常生活自理能力、心功能分級、術后有無并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 CPB術后患者SPB的單因素分析

2.5CPB術后患者SPB與醫(yī)學應對方式、人格特質及家庭關懷度相關分析 采用Pearson相關分析方法分析CPB術后患者SPB與醫(yī)學應對方式、人格特質及家庭關懷度的相關性。結果顯示:SPB總分及各維度得分與醫(yī)學應對中面對維度呈負相關,與回避、屈服呈正相關;與人格特質中神經質呈正相關,與嚴謹性、宜人性、開放性、外向性呈負相關;與家庭關懷度總分及各維度呈負相關。見表5。

表5 CPB術后SPB與醫(yī)學應對方式、人格特質及家庭關懷度相關分析

2.6CPB術后患者SPB影響因素的多元線性逐步回歸分析 以CPB術后患者SPB總分為因變量,單因素分析及相關性分析有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多元線性逐步回歸分析?；貧w分析結果顯示:適應度、親密度、神經質、自理能力、面對、回避、宜人性、術后有無并發(fā)癥、外向性、家庭人均月收入進入回歸方程,共同解釋了73.8%的變異。見表6。

表6 CPB術后患者SPB影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1CPB術后患者SPB水平現(xiàn)狀 SPB作為一種多維的、不愉快的情緒體驗,可直接影響患者的醫(yī)療決策和依從性,并且與生活質量下降密切相關[11]。本研究結果顯示:185例CPB術后患者SPB總分屬中度負擔水平。由于CPB術前心臟病理改變使機體容易產生疲勞,生理調節(jié)功能下降,術中開胸破壞患者胸廓的穩(wěn)定性,術后面臨多器官功能水平下降,加之術后長期的心臟康復治療,此過程中患者在情感、經濟、支持照護需求等方面依賴于家屬,從而產生特殊的愧疚感和負擔感。此外,CPB術后患者SPB的3個維度中,經濟負擔均分最高,其原因可能是CPB術后患者多為來自農村地區(qū)40～50歲的中年患者,作為家庭支柱,住院治療期間花費患者和家屬大量的時間、精力及金錢,導致自己和家屬頻繁誤農、誤工,高昂的治療費用和對應怠倦的工作狀態(tài),進一步加重患者SPB水平。

本研究將CPB術前術后患者SPB水平進一步比較結果顯示:CPB術后患者SPB各維度評分及總分均高于術前,差異有統(tǒng)計學意義。分析其原因可能是:①大部分CPB術前患者由于長期、反復因疾病導致的氣促、心悸等癥狀,迫切期盼早日手術以改善目前的身體癥狀以恢復健康,較少考慮和擔憂自身在照護、情感和經濟上依賴家屬而存在拖累他人、成為家庭負擔的問題;②患者術前心功能穩(wěn)定,日常生活自理能力處于完全自理或輕度補償狀態(tài),部分患者暫時不需要照護者陪護,對照護者不存在身體、情感、經濟上的負擔,因而術前SPB水平較輕;③CPB術后患者面臨著全身臟器缺血和再灌注損傷,住院期間缺乏自護能力,對照護者的照顧需求增加,從而導致患者自我概念下降,擔心照護者的身體健康和住院費用給家庭帶來的壓力,產生挫折感,顧慮成為他人負擔,因而術后SPB較術前明顯加重。

3.2CPB術后患者SPB的影響因素

3.2.1自理能力 既往研究顯示[12],自理能力越差的患者,其SPB水平越高。本研究結果顯示,術前生活自理能力狀況是CPB術后患者SPB的獨立影響因素,術前患者自理能力越差,其術后SPB水平越高。部分心血管疾病患者術前因年齡、疾病等因素影響自理能力存在不同程度的下降,導致其工作、生活獨立能力下降甚至喪失,居家期間患者已長期接受家屬的幫助與照料,而CPB手術治療期間仍繼續(xù)接受家屬身體、情感及經濟上的照護,長此以往患者自我價值感和自我效能感降低,自覺產生拖累家庭、成為家人負擔的心理感受,因此SPB水平較高。鑒于此,醫(yī)護人員在患者入院時可利用Barthel(日常生活自理能力)指數(shù)評定量表對其進行早期評估,篩查其自理能力等級,將患者自理能力缺陷等級、疾病特點及體質狀況相結合,早期干預給予個性化、針對性的運動訓練指導,增強其日常生活自理能力,減輕術后SPB水平,進而加快患者的術后康復。

3.2.2術后有無并發(fā)癥 CPB術后可誘發(fā)全身器官缺血再灌注損傷和全身性炎癥反應綜合征,導致術后多器官功能障礙,是CPB術后患者生活質量下降、住院時間延長的主要因素[13]。本研究結果顯示,術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者其SPB水平較高。原因可能是:①患者發(fā)生并發(fā)癥,治療過程會給患者帶來軀體、精神的壓力,致使患者SPB加重;②CPB術后患者住院期間日常生活均需要照護者陪護與協(xié)助,而并發(fā)癥的出現(xiàn)無形中增加了照護者的情緒負擔和照護負擔,易導致患者產生挫折感,顧慮成為他人負擔,SPB加重。此外,有研究表明[14]:CPB術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者其醫(yī)療成本顯著增加,住院總費用也增加了57%～85%,從而加重患者的SPB程度。提示醫(yī)護人員應早期識別、防治CPB術后患者并發(fā)癥;對已發(fā)生并發(fā)癥的CPB術后患者及時給予多模式行為干預,將健康教育、運動鍛煉和心理疏導相結合,從而降低SPB水平。

3.2.3家庭人均月收入 家庭人均月收入高的家庭,可以選擇醫(yī)療發(fā)展和服務水平更高的醫(yī)院,接受更高水平的醫(yī)療技術和更有效且昂貴的藥物,從而延緩疾病的發(fā)展進程。本研究結果顯示,家庭人均月收入是CPB術后患者SPB獨立影響因素之一,這與國內外多項研究結果都類似[15-16]。其原因可能是:①對于農村患者而言,經濟問題是產生SPB的主要影響因素[17]。本研究中85.41%患者來自農村地區(qū),人均月收入≤3 000元的家庭占72.97%,絕大部分患者生活水平相對較低,受疾病的影響勞動能力降低甚至喪失,基本沒有穩(wěn)定的經濟來源;②手術需要的人工瓣膜、支架及人工血管都是高額的醫(yī)療耗材;③心臟術后康復治療周期長、長期服用華法林或利伐沙班等抗凝藥物,同時患者需要定期復查心臟彩超和凝血功能監(jiān)測,加重患者經濟負擔。因此,為了減輕CPB術后患者SPB及經濟負擔,可以從政府支持、社會幫扶及家庭就業(yè)等多方面綜合舉措進行干預。

3.2.4醫(yī)學應對 積極的應對方式,有助于提高個體應對應激反應的能力;消極應對方式,則會持續(xù)加重應激事件帶來的負面影響[18]。本研究結果顯示,應對方式是CPB術后患者SPB的獨立影響因素之一,患者采用面對的應對方式,其SPB水平越低;相反,若患者采用回避和屈服的應對方式,則SPB水平越高。這與患者對心臟手術的預后沒有良好預計,對自身疾病狀況沒有足夠的認知,很少主動與醫(yī)護人員溝通并尋求幫助有關。因此,患者面對負性刺激時,具有更高的負性情感水平,最終導致其持續(xù)處于負性情緒狀態(tài),并逐漸加重。有研究表明[19],心臟術后患者采取積極主動的應對策略能夠明顯減少其心理障礙,改善身心健康。因此,建議醫(yī)護人員應引導患者采取積極的應對方式,包括以情緒為中心或以問題為中心的應對技能,以降低患者SPB水平。

3.2.5人格特質 人格特質是壓力反應中個體差異的重要預測因素[20]。本研究結果顯示:①神經質為CPB術后患者SPB的危險因素,神經質水平越高,術后SPB越重,且在大五人格各維度中影響最大。高神經質CPB術后患者容易放大對術后并發(fā)癥的消極情緒,并傾向于采用不合理方式如回避、退縮等應對壓力,導致其SPB水平較高。②宜人性與CPB術后患者SPB呈負相關,是產生SPB的保護因素。高宜人性人格的患者對壓力事件擁有更多積極的應對措施,將壓力事件的傷害降到最低,樂于與他人保持密切的關系且積極參加各項社會活動,建立緊密的社會關系[21],因而SPB水平較低;③外向性與CPB術后患者SPB呈負相關,是產生SPB的保護因素。有研究表明[22],外向性較高的個體社交能力較強、善于利用有益的社會資源來應對和適應反復出現(xiàn)的壓力事件。高外向性的CPB術后患者面對手術這一應激壓力更易通過社會資源獲得幫助,因而SPB水平較低。因此,臨床工作者在治療疾病的過程中應密切關注高神經質人格的群體,采取相關的心理干預措施,使其擺脫CPB術后的應激壓力和困境,從而降低其SPB水平。

3.2.6家庭關懷度 本研究結果顯示,適應度、親密度是CPB術后患者SPB的獨立影響因素。親密度與個人的不良情緒密切相關,親密度越低,患者越容易產生抑郁、焦慮等負面情緒,從而加重患者的心理負擔[23]。適應度與個人的應對方式密切相關,適應度越低的患者,越傾向于采取消極的應對方式,而消極的應對方式則會加重患者的SPB[24]。因此,醫(yī)護人員應重視家庭關懷在CPB術后患者身心康復中的積極作用,詳細了解CPB術后患者家庭成員的狀況,最大程度為患者爭取內在家庭照護和外在社會支持的資源,以應對疾病帶來的不良刺激,從而減輕CPB術后患者SPB水平。

綜上所述,CPB術后患者普遍存在不同水平的SPB,其SPB處于中等水平。隨著心臟和心理雙心同治的“雙心醫(yī)學”理論在臨床上的廣泛開展,心臟術后的康復并不是完全取決于醫(yī)療診治水平和患者身體素質,心理因素也影響術后康復的療效和轉歸。因此,在制定和實施減輕CPB術后患者SPB的應對策略過程中,應考慮患者日常生活自理能力、家庭人均月收入、術后有無并發(fā)癥、醫(yī)學應對、人格特質及家庭關懷度對患者SPB影響。從個人因素、心理因素、個性因素及社會因素著手,落實以預防為主的宗旨并積極開展針對化、專業(yè)化、精細化的管理策略,以期減輕CPB術后患者SPB水平,促進CPB術后患者身心健康。