小兒推拿聯(lián)合任務導向性訓練對高危兒運動及認知功能的影響※

樊建娜 鄧增穩(wěn) 張 欠 胡偉曉 王連婧

(河北省巨鹿縣醫(yī)院兒童康復科,河北 邢臺 055250)

高危兒是指出生后由多種因素導致的,可能會影響其大腦正常發(fā)育的嬰兒,發(fā)生率高達10%～20%[1-2],懷孕期間的各種不良因素、早產(chǎn)、急性感染、產(chǎn)傷、相關產(chǎn)科合并癥等都是高危兒的重要病因[3-4],有分析指出,新生兒呼吸障礙等疾病是嚴重危害高危兒生命及健康的因素之一,并且胎齡越小,相關后遺癥的發(fā)病率越高[5]。如果早期發(fā)現(xiàn)不及時,診治、康復措施不規(guī)范,此類嬰兒遠期可出現(xiàn)行為異常、智力缺陷、情感表達異常或缺陷、嚴重者甚至腦癱等,嚴重者甚至危及生命安全,加重家庭經(jīng)濟負擔及社會壓力[6-7]。

現(xiàn)如今,關于高危兒的早期干預已得到廣泛認可,但是干預方式、聯(lián)合措施、干預時間及周期仍有較大差異,目前接受比較廣泛的有任務導向性訓練、早期行為干預、運動功能訓練等。中醫(yī)干預措施因其中醫(yī)特質(zhì),接受度普遍較高,但因其種類繁多,相關佐證研究尚不充足。2019年1月至2021年1月,我們采用小兒推拿聯(lián)合任務導向性訓練干預高危兒100例,并與常規(guī)康復訓練治療100例對照,觀察對患兒運動及認知功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為我科收治的高危兒,采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組100例,男55例,女45例;胎齡33～42周,平均(38.1±3.6)周;早產(chǎn)兒44例,足月兒50例,過期產(chǎn)兒6例,低出生體重兒34例,正常出生體質(zhì)量患兒51例,巨大兒15例。對照組100例,男51例,女49例;胎齡33～42周,平均(38.2±3.5)周;早產(chǎn)兒42例,足月兒48例,過期產(chǎn)兒10例,低出生體質(zhì)量兒37例,正常出生體質(zhì)量患兒53例,巨大兒10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 所有患兒均為明確診斷的高危兒,凡符合下列條件之一均可定義為高危兒:低出生體重兒,早產(chǎn)兒,多胎兒,過期妊娠分娩嬰兒,新生兒伴顱內(nèi)出血、病理性黃疸、嚴重感染等;產(chǎn)婦是高齡的初產(chǎn)婦(>35歲)、嚴重妊高癥、精神病等。

1.2.2 排除標準 患先天性心臟等重要器官疾病;存在遺傳性、代謝性、先天性疾病;視覺、聽覺功能障礙;患者診斷不明確者;一般信息缺失者;家長依從性差,較難配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)康復訓練,主要為視聽觸覺訓練、水療和運動療法。①視聽觸覺訓練:采用黑白圖卡、彩色燈光、撫觸、按摩球、毛刷、五行音樂、鋼琴曲等進行訓練;②水療:是利用水的物理特性,以水溫、靜壓、渦流等方式作用于患兒全身或局部,起到改善肌肉血液循環(huán)、增強呼吸功能、緩解痙攣、增強肌力的作用;③運動療法:主要用Bobath療法,以控制關鍵點、抑制異常姿勢、誘發(fā)平衡反應、感覺刺激及運動控制為主。每日1次,每次20～30 min,每周5天。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上給予小兒推拿聯(lián)合任務導向性訓練。每日1次,每次20～30 min,每周5天。

1.3.2.1 小兒推拿 手法以揉、拿、推、摩法等為主,一般按照上肢、頭頸、胸腹、腰背、下肢的順序進行。上肢主要用揉法進行放松后配合關節(jié)活動度按摩法,運內(nèi)八卦,補腎經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng),100～300次,最后捋抖十指;頭頸部進行開天門、推坎宮、揉百會及四神聰,推天柱骨200～300次;胸腹部進行分推胸部,摩腹;背部推脊100～200次后進行掌根揉腎俞、脾俞、肺俞,50～100次;下肢用拿法放松,揉足三里50～100次后配合關節(jié)活動度按摩法。在整個治療過程中,根據(jù)患兒實際年齡、病情、體質(zhì)的不同進行辨證施治及補瀉,在治療部位上有所側(cè)重。上述操作應在室溫下進行,操作人員應注意剪短指甲,清洗雙手并在手上涂抹保濕油或滑石粉待雙手溫暖后再進行操作。推拿中的注意事項:觀察嬰兒的反應并保暖、手法正確、用力適中。

1.3.2.2 任務導向性訓練 根據(jù)患兒發(fā)育階段不同設置任務導向性訓練:抬頭、翻身、坐姿、四點攀爬和站立,根據(jù)患兒的運動發(fā)育情況以及正常嬰兒運動發(fā)育的規(guī)律,選定2個功能靶點進行治療,把任務分解后,引導患兒完成,患兒不能或不愿進行時治療師或家長應進行一定的輔助或調(diào)整引導方式。①抬頭:患兒保持側(cè)臥位或俯臥位時,引導患兒向上或側(cè)上方抬頭;②翻身:患兒保持仰臥位或側(cè)臥位時,用玩具或食物誘導患兒脊柱反重力伸展,并引導患兒手抓,完成軀干旋轉(zhuǎn)訓練和手眼協(xié)調(diào)訓練;③坐姿:幫助患兒保持坐位,引導患兒完成單獨坐姿,雙手保持在身體前方,逐漸將雙手誘導到右側(cè)方或左側(cè)方,形成側(cè)坐位,最后完成坐位到俯臥位或四點支撐體位轉(zhuǎn)換;④四點攀爬:誘導患兒在俯臥位或側(cè)坐位時向前、向上伸手抓拿玩具或食物,在引導或幫助下完成雙手支撐、四點支撐和四點攀爬訓練,同時提高手眼協(xié)調(diào);⑤站立:誘導并輔助患兒由四點攀爬向雙腿跪位、單腿跪位、站立姿勢的轉(zhuǎn)換。完成后可進行食物或玩具獎勵。

1.3.3 療程 干預周期為矯正月齡1月至12月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 大運動評估 大運動評估采用Alberta嬰兒運動量表(AIMS)[8],分別取仰臥位、俯臥位、坐位和站立位4個體位進行評估,獲取各體位分值,計算AIMS總分,根據(jù)AIMS總分及嬰兒月齡,評估患兒大運動功能。

1.4.2 發(fā)育評估 采用Gesell發(fā)育診斷量表[9]對患兒進行療效評估,該量表包括大運動、精細動作、適應性行為、語言和社會交往5個功能區(qū),統(tǒng)計5個功能區(qū)的發(fā)育商(DQ),根據(jù)DQ值確定患兒運動和智力發(fā)育情況。DQ值≤75為發(fā)育遲緩,DQ值≥76為發(fā)育正常。

1.4.3 發(fā)育結(jié)局判定 2組矯正12月齡時根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、專科查體、Gesell評估結(jié)果及其他輔助檢查等結(jié)果判斷發(fā)育結(jié)局,判定診斷為全面性發(fā)育遲緩(GDD)、腦性癱瘓(CP)、孤獨癥譜系障礙(ASD)和孤獨癥譜系障礙高危兒(IHRASD)的人數(shù)。GDD即寶寶發(fā)育能區(qū)中有2個或2個以上發(fā)育水平落后于同齡兒童兩個標準差以上。CP按照2022年中國腦性癱瘓康復指南制定的診斷標準[10],存在中樞性運動障礙持續(xù)存在、運動和姿勢發(fā)育異常、肌張力及肌力異常和反射發(fā)育異常,可能存在引起腦性癱瘓的高危因素和顱腦磁共振影像學異常。ASD按照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊(第5版)[11]的診斷標準,有明確的語言社交障礙、興趣狹窄和重復刻板行為等。IHRASD是指存在一定交流障礙、語言發(fā)育障礙等臨床表現(xiàn),不能用語言發(fā)育遲緩或其他精神疾病解釋,達不到孤獨癥譜系障礙診斷標準,但將來極有可能發(fā)展為孤獨癥譜系障礙。

2 結(jié)果

2.1 2組治療6月齡、9月齡、12月齡時AIMS評分比較 矯正6月齡、9月齡、12月齡時,治療組AIMS評分及相當發(fā)育月齡均高于對照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療6月齡、9月齡、12月齡時AIMS評分比較

2.2 2組治療3月齡、6月齡、9月齡和12月齡時Gesell各項評分比較 矯正3月齡、6月齡、9月齡、12月齡時,治療組適應性、大運動、精細動作、語言、社會交往和5大能區(qū)DQ值均高于對照組同期(P<0.05)。 見表2。

表2 2組治療3月齡、6月齡、9月齡和12月齡時Gesell各項評分比較 分,

2.3 2組12月齡時發(fā)育結(jié)局比較 糾正月齡12月齡時,治療組診斷為GDD、CP、ASD/IHRASD患兒的發(fā)生率低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組12月齡時發(fā)育結(jié)局比較 例

3 討論

目前,大多數(shù)針對高危兒的干預措施都在醫(yī)院進行,后期干預和隨訪相對較少,這也導致了后期干預的高危兒缺失,但是,后期干預在高危兒的遠期預后及后遺癥的發(fā)生中至關重要[12-13]。中西醫(yī)結(jié)合的理念在高危兒的干預中尤為重要。高危兒在中醫(yī)屬于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇,多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)而成。小兒的生理特點為臟腑嬌弱、形氣不足、生機蓬勃、發(fā)展迅速。形氣不足以肺、脾、腎三臟最為突出,肺主皮毛,脾主肌肉,腎為先天之本,主骨生髓,所以先天性營養(yǎng)不足、臟腑虛弱、精神不振的兒童,多為肺、脾、腎虛。小兒推拿是通過對小兒體表的經(jīng)絡穴位施以不同的推拿手法,調(diào)整陰陽及臟腑功能,扶正祛邪,疏通經(jīng)絡,調(diào)和氣血,起到防治疾病的方法。因此,推拿肺、脾、腎經(jīng),以滋養(yǎng)肺、脾、腎,以起到治療疾病的目的。高危兒病位在腦,通過對頭部和脊椎的反復推拿刺激,通過經(jīng)絡深透入腦和脊髓[14],根據(jù)神經(jīng)可塑性原理可提高運動和認知功能,減少并發(fā)癥。0～2歲是嬰幼兒腦飛速發(fā)展的重要時期、代償能力最強的時期,在這段時間進行干預可以促進大腦突觸發(fā)育,改善大腦功能,加快大腦發(fā)育,改善腦的能動性和補償作用。任務導向性訓練是一種以運動控制和運動學習為基礎的康復治療方法,目前已廣泛應用于腦卒中偏癱、腦癱患兒的康復治療,但是在高危兒干預中的療效尚未完全明確[15-17]。但是隨著治療理念的更新,主動運動被放在越來越重要的位置,更注重患兒生理心理發(fā)育,鼓勵患兒積極主動探索與運動,所以任務導向性訓練也是一種提高患兒參與能力的治療方法。高危兒的干預、治療是需要聯(lián)合社會、文化、醫(yī)學和經(jīng)濟相互結(jié)合的復雜過程,高危兒在生長發(fā)育過程中會遇到一系列新的的醫(yī)療問題,急需聯(lián)合多學科進行共同管理和督導[18-19]。研究指出,在高危兒的超早期實施的有效干預可顯著提升此類患兒的遠期預后,減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

本研究結(jié)果顯示,矯正6月齡、9月齡、12月齡時,治療組AIMS評分及相當發(fā)育月齡均高于對照組同期(P<0.05)。矯正3月齡、6月齡、9月齡、12月齡時,治療組適應性、大運動、精細動作、語言、社會交往和5大能區(qū)DQ值均高于對照組同期(P<0.05)。糾正月齡12月齡時,治療組診斷為GDD、CP、ASD/IHRASD患兒的發(fā)生率低于對照組(P<0. 05)。提示小兒推拿聯(lián)合任務導向性訓練可顯著改善高危兒的運動及認知功能,減少后遺癥的發(fā)生,療效顯著,值得在臨床工作中推廣應用。