早期伸肌康復治療策略對腦梗死恢復期偏癱上肢功能恢復的影響

陳少軍 槐雅萍 楊偉偉 王宇軒

(廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科,廣東 深圳 518110)

腦梗死又稱為缺血性卒中,是威脅中老年人群常見的腦血管疾病,多數(shù)患者會伴有不同程度的運動功能障礙,尤以上肢功能障礙最為多見[1]。上肢功能障礙會直接影響患者的生活質量,有效恢復患者上肢功能為腦梗死治療的重要環(huán)節(jié)[2]。目前康復科醫(yī)師對于腦梗死后偏癱上肢功能障礙的早期康復治療策略尚未形成一致意見,多數(shù)學者認為腦梗死患者容易產生上肢的屈曲運動[3],因此早期屈肌肌群康復治療策略有利于增強患者的治療信心,并可減少肩手綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但多數(shù)患者在恢復期會表現(xiàn)出屈曲痙攣狀態(tài),上肢做伸展動作相對困難,而做屈曲動作更為容易,上肢功能受到不同程度影響[5]。部分學者主張對腦梗死患者實施早期伸肌康復治療策略,主要對伸肌肌群進行刺激,并避免對屈肌肌群的刺激[6],但早期伸肌康復治療策略的效果并未得到證實。2020年3月至2022年3月,我們采用早期伸肌康復治療策略方法治療腦梗死上肢偏癱患者46例,并與早期屈肌康復治療策略治療46例對照,觀察對表面肌電圖(sEMG)、超聲肌肉結構參數(shù)和回聲強度(EI)等指標的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院康復科收治的腦梗死上肢偏癱患者92例,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組46例,男27例,女19例;年齡41～74歲,平均(59.37±12.15)歲;病程32～156天,平均(68.30±12.24)天;偏癱肢體:左側26例,右側20例;合并內科基礎疾病:原發(fā)性高血壓13例,糖尿病8例,冠心病4例。對照組46例,男29例,女17例;年齡41～73歲,平均(58.68±12.33)歲;病程35～164天,平均(66.89±13.02)天;偏癱肢體:左側25例,右側21例;合并內科基礎疾病:原發(fā)性高血壓15例,糖尿病6例,冠心病5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[7],并經影像學檢查證實。

1.2.2 納入標準 ①符合腦梗死的診斷標準;②首次發(fā)病,處于恢復期,病程1～6個月;③年齡40～75歲;④有強烈的康復治療愿望;⑤自愿參與本次臨床試驗,并簽署協(xié)議書;⑥本次臨床試驗過程符合醫(yī)學倫理原則,并經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核、批準。

1.2.3 排除標準 ①既往有腦出血或腦梗死病史;②進展性腦梗死,病情不穩(wěn)定;③生命體征不穩(wěn)定或存在意識障礙;④入組前已存在上肢功能障礙或存在上肢骨質疏松、疼痛、肌張力異常等;⑤合并精神類疾病或認知缺陷;⑥心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙;⑦入組前1周內應用肉毒毒素等對肌張力有影響的藥物。

1.3 治療方法 2組均接受腦梗死的常規(guī)治療,包括抗凝、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經藥物等,并予以康復科常規(guī)康復治療,包括有氧呼吸訓練、下肢良姿擺放、翻身和坐起訓練、平衡訓練(坐位、站立位、行走時)、步態(tài)訓練等。

1.3.1 對照組 予早期屈肌康復治療策略。①電針治療:穴位選擇曲澤、內關、天泉,均患側,進針深度為8～15 mm,提插捻轉使之得氣,針尾接電針治療儀(每次2個穴位),疏密波,頻率為2 Hz,電流強度由小至大緩慢調整,以患者能夠耐受且出現(xiàn)肌肉節(jié)律性收縮為宜。每日1次,每次20 min,每周治療6次。②肌電生物反饋治療:患者仰臥于治療床上,靶肌群為肱二頭肌和前臂屈肌群,75%酒精棉球擦拭電極片粘貼區(qū)域皮膚,晾干后將電極片粘貼在靶肌群的肌腹部位,選擇自動模式,方波,波寬為200 μS,頻率選擇40～50 Hz,每次刺激5 s,間隔15 s,強度為15～40 mA,以患者能誘發(fā)相應動作而不感到明顯疼痛為宜,患者根據儀器提供的肌電信號做肘關節(jié)、腕關節(jié)、指間關節(jié)的屈曲動作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。③叩擊患肢:治療師(或家屬)將示指、中指、環(huán)指、小指并攏,并向前微屈,用指尖部以200次/min左右的頻率快速叩擊肱二頭肌和前臂屈肌群,力度以能夠引起所叩擊肌肉收縮為度。每日1次,每次20 min,每周治療6次。④運動想象療法:患者取仰臥位或舒適的坐位,全身肌肉放松,閉上眼睛,根據治療師或家屬的指令想象患肢做肘關節(jié)、腕關節(jié)、指間關節(jié)的屈曲動作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。⑤患肢的日常擺放:患肢屈曲,五指呈屈曲狀,手心向下。

1.3.2 治療組 予早期伸肌康復治療策略。①電針治療:穴位選擇曲池、外關、手三里、手五里,均患側,進針深度為8～15 mm,提插捻轉使之得氣,針尾接電針治療儀(每次2個穴位),疏密波,頻率為2 Hz,電流強度由小至大緩慢調整,以患者能夠耐受且出現(xiàn)肌肉節(jié)律性收縮為宜。每日1次,每次20 min,每周治療6次。②肌電生物反饋治療:患者仰臥于治療床上,選擇靶肌群為肱三頭肌和前臂伸肌群,75%酒精棉球擦拭電極片粘貼區(qū)域皮膚,晾干后將電極片粘貼在靶肌群的肌腹部位,選擇自動模式,方波,波寬為200 μS,頻率選擇40～50 Hz,每次刺激5s,間隔15 s,強度為15～40 mA,以患者能誘發(fā)相應動作而不感到明顯疼痛為宜,患者根據儀器提供的肌電信號做肘關節(jié)、腕關節(jié)、指間關節(jié)的伸直動作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。③叩擊患肢:治療師(或家屬)將示指、中指、無名指、小指并攏,并向前微屈,用指尖部以200次/min左右的頻率快速叩擊肱三頭肌和前臂伸肌群,力度以能夠引起所叩擊肌肉收縮為度。每日1次,每次20 min,每周治療6次。④運動想象療法:患者取仰臥位或舒適的坐位,全身肌肉放松,閉上眼睛,根據治療師或家屬的指令想象患肢做肘關節(jié)、腕關節(jié)、指間關節(jié)的伸直動作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。⑤患肢的日常擺放:盡力將患肢伸直,五個手指伸展,手心向上,仰臥時治療組應盡量低枕平臥。

1.3.3 療程 2組均以2周為1個療程,共治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 sEMG檢查 2組治療前后檢查患肢sEMG,采用美國Noraxon MyoSstem 1400型表面肌電圖儀,在安靜的環(huán)境內進行檢查,患者取仰臥位,75%酒精棉球擦拭上臂皮膚,電極片貼在肱二頭肌、肱三頭肌隆起部位(肌腹),在最大等長收縮狀態(tài)采集患肢屈肘、伸肘時的表面肌電信號。每個肌肉做3次,中間可休息30 s,取3次檢測的均值納入研究。將采集的肌電信號應用設備自帶EMSworks軟件進行分析,得出肌電積分值(iEMG)和均方根值(RMS),計算協(xié)同收縮率(CR),CR=拮抗肌iEMG/(拮抗肌iEMG+主動肌iEMG)×100%。

1.4.2 超聲肌肉結構參數(shù) 2組治療前后應用彩色多普勒超聲診斷儀對患肢進行肌肉超聲檢查,患者取仰臥位,肘關節(jié)伸直,二維超聲模式掃查肱二頭肌、肱肌(肱二頭肌移行為肌腱處),記錄所測肌肉的肌纖維長度(FL)、肌纖維厚度(MT)和回聲強度(EI),計算各肌肉的平均值。

1.4.3 上肢功能評價 2組治療前后應用Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分(FMA-UE)[8]評價2組患側上肢功能,共包括反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、協(xié)調能力與速度、手指功能、腕穩(wěn)定性等10方面共33個條目,評分最高66分,并可細分為FMA肩肘部評分(FMA-SE)和FMA腕手部評分(FMA-WH),評分越高表示上肢功能越好。

2 結果

2.1 2組治療前后RMS、CR值比較 2組治療后患肢最大等長收縮狀態(tài)下屈肘時肱二頭肌、伸肘時肱三頭肌RMS及患肢伸肘、屈肘時的CR均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后RMS、CR值比較

2.2 2組治療前后患肢肌肉FL、MT、EI比較 2組治療后患肢肌肉FL、MT均增加(P<0.05),EI均降低(P<0.05),且治療組治療后患肢肌肉FL、MT均高于對照組(P<0.05),EI低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后患肢肌肉FL、MT、EI比較

2.3 2組治療前后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評分比較 2組治療后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評分比較 分,

3 討論

腦梗死發(fā)生后患者表現(xiàn)為偏癱肢體肌張力增高,患肢肌群不能正常協(xié)調舒縮,發(fā)病原因為中樞神經受損,控制運動系統(tǒng)的能力低下,導致原始皮質下中樞運動興奮性增強[9]。上肢在大腦皮質功能區(qū)投射面積較大,故腦梗死發(fā)生后上肢功能受損幾率較大,尤以基底節(jié)區(qū)腦梗死患者容易發(fā)生上肢肌痙攣。且在腦梗死后上肢肌痙攣患者中,屈肌肌群的運動功能評分明顯大于伸肌肌群,故腦梗死患者偏癱上肢的恢復中多表現(xiàn)為屈肌協(xié)同模式,伸手指、伸腕、伸肘動作完成困難,對肢體的康復效果及患者的日常生活產生嚴重影響[10]。

腦梗死屬中醫(yī)學“中風”范疇,其發(fā)病原因為陰陽失調,氣血逆亂,上犯腦髓,腦為元神之府,中風后腦神失養(yǎng),腦絡受損,對神氣統(tǒng)攝失司,致肢體筋肉拘急攣縮、屈伸不利。偏癱上肢陽緩陰急,伸肌肌群相對松弛,屈肌肌群較為拘急,從而呈現(xiàn)為攣縮屈曲狀態(tài)。中醫(yī)治療應以調節(jié)陰陽的偏盛偏衰為主,從而恢復陰平陽秘,使伸肌肌群、屈肌肌群張力恢復平衡。針刺是中醫(yī)學常用的外治手段之一,具有調神導氣、舒經通絡的功效,通過針刺曲池、外關、手三里、手五里穴可激發(fā)機體的陽氣,并可舒經通絡,柔筋止痙,松解上肢攣急的肌肉,緩解痙攣狀態(tài),促進偏癱上肢功能的恢復。研究發(fā)現(xiàn),針刺上肢的曲池、外關、手三里等痙攣拮抗肌穴位可刺激這些肌群的本體感受器引發(fā)神經反射,對痙攣的肌肉發(fā)揮交互抑制作用,有利于緩解肌肉的痙攣。

RMS是指在某段時間內瞬時肌電圖振幅的均方根,反映了肌電幅值的變化,在一定范圍內,RMS值與肌肉收縮時參與活動的運動單位數(shù)呈正相關,也反映患肢肌肉力量的大小[11]。CR是指肢體在運動過程中拮抗肌在主動收縮過程所占的百分比,是定量評估肌肉攣縮程度的常用指標[12]。故表面肌電圖的RMS、CR值可客觀、量化反映腦梗死偏癱患者的患肢肌肉功能。本研究結果顯示,治療組屈肘時肱二頭肌、伸肘時肱三頭肌RMS值均高于對照組(P<0.05),屈肘、伸肘時CR也高于對照組(P<0.05)。表明對腦梗死上肢偏癱患者實施早期伸肌康復治療有利于改善患肢肌肉功能。

有研究表明,超聲肌肉結構參數(shù)與肌纖維的生物力學特性存在著密切的關系[13]。FL、MT、EI均為評價肌肉形態(tài)、結構的重要指標,其中FL可反映肌肉主動收縮、被動牽拉時肌纖維方向力矩的大小。MT表示肌束膜垂直方向的肌纖維力矩,可反映肌肉側壁的硬度[14]。EI是反映肌肉組織中結締組織含量的多少,可直觀反映肌肉組織的痙攣狀況[15]。夏雪等[16]的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后上肢痙攣患者患側FL、MT較健側降低,EI較健側升高,FL、MT、EI的變化與患肢肌痙攣程度密切相關。本研究結果顯示,治療組治療后患肢肌肉FL、MT高于對照組(P<0.05),EI低于對照組(P<0.05)。表明對腦梗死上肢偏癱患者早期實施伸肌肌群康復策略有助于緩解患肢肌肉痙攣狀態(tài),其原因可能與該方案有利于肌肉功能的恢復有關。

本研究結果還顯示,治療組治療后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評分均高于對照組(P<0.05)。表明早期伸肌肌群康復策略有利于改善腦梗死上肢偏癱患者患肢屈肘/伸肘時協(xié)同收縮,緩解患肢肌肉痙攣狀態(tài),促進上肢功能的恢復。該治療模式使患者能夠受益更多的原因如下:人類上肢的屈肌肌群為優(yōu)勢肌群,腦梗死發(fā)生后大腦皮質功能區(qū)受損,進而導致脊髓休克,此時與支配患肢伸肌肌群的脊髓前角細胞比較,支配屈肌肌群的脊髓前角細胞更容易恢復其興奮性,進而表現(xiàn)為以屈肌肌群痙攣為主。由于存在脊髓水平的抑制機制障礙,患者在做伸肘、伸腕、伸指動作時屈肌肌群難以放松,故多數(shù)腦梗死后上肢偏癱患者做伸展動作相對困難,甚至難以完成,而做屈曲動作時較為容易,因此往往在康復過程中屈肌肌群功能容易得到加強,而伸肌肌群往往得不到有效的鍛煉[17]。本研究實施伸肌肌群康復策略有利于改善伸肌肌群的痙攣狀態(tài),弱化上肢屈肌協(xié)同模式,使伸肘、伸腕、伸指動作更容易完成,促進了上肢功能的恢復。

綜上所述,早期伸肌康復治療策略可改善患肢肌痙攣程度,促進患肢功能的恢復,應用于腦梗死偏癱上肢功能恢復效果顯著。本研究納入病例數(shù)較少,隨訪時間較短,早期伸肌康復治療策略對腦梗死上肢偏癱患者長期療效有待于進一步觀察、驗證。