50例高海拔地區(qū)急性肺栓塞患者的臨床特征分析

馬 穎，趙振峰，趙名賢，張生紅

1 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院呼吸科，青海 西寧 810000 2 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院血管外科，青海 西寧 810000 3 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心律失?？?，青海 西寧 810000

急性肺栓塞是臨床上常見的危急重癥之一，主要機制是各種原因導致的靜脈血栓形成，移行至肺動脈系統或在肺動脈原位形成血栓阻塞肺動脈，導致急性肺動脈閉塞[1-2]，其中，以下肢深靜脈血栓脫落導致肺動脈阻塞為主[3]。臨床上常表現為突發(fā)的呼吸困難、胸痛、頑固性低氧血癥，肺動脈主干堵塞的患者可能由于急性氧氣交換障礙、肺動脈壓力升高、右心衰竭而發(fā)生猝死[4-6]。近年來，隨著臨床對肺栓塞和下肢深靜脈血栓的重視程度不斷提高，血栓標志物檢測的不斷普及，影像學診斷技術的不斷進步，越來越多的肺栓塞患者及時獲得明確診斷，并依據不同的危險分層得到針對性的治療，包括藥物抗凝、溶栓以及介入治療，大部分患者均可獲得良好的預后[7-10]。青海處于海拔較高地區(qū)，空氣中氧分壓低于低海拔地區(qū)，常導致人體紅細胞代償性增多[11]，鑒于此，本研究旨在探討高海拔地區(qū)患者發(fā)生肺栓塞的危險因素、臨床表現及其治療情況，以期為臨床及時識別肺栓塞患者提供參考，從而有助于了解本地區(qū)肺栓塞患者的診治情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2022年10月于青海省心腦血管病?？漆t(yī)院就診的急性肺栓塞患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；首次因肺栓塞住院接受檢查和治療；入院時或住院期間經D-二聚體聯合心臟超聲、胸部計算機斷層掃描（computer tomography angiography，CT）檢測明確診斷為急性肺栓塞[12-13]；臨床資料完整。排除標準：癌栓栓塞；羊水栓塞；脂肪栓塞；合并風濕免疫性疾??；妊娠期、哺乳期女性；猝死。根據納入與排除標準，最終共納入50例急性肺栓塞患者，其中，低危16例（32.0%），中低危11例（22.0%），中高危14例（28.0%），高危9例（18.0%），按照危險分層的不同將其分為低危-中低危組（n=27）與中高危-高危組（n=23）。

1.2 治療方法及數據收集

所有患者均皮下注射低分子量肝素5000 IU，每日1～2次，在此基礎上，低危-中低危組患者接受常規(guī)的心電脈氧飽和度監(jiān)測、吸氧等治療，中高危-高?；颊咴诔Ｒ?guī)治療基礎上加用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissuetype plasminogen activator，rt-PA）50 mg，靜脈滴注2 h進行溶栓。收集所有患者的臨床資料（如年齡、性別、基礎病史、吸煙史等）、實驗室檢測結果、影像學檢查結果，分析高海拔地區(qū)患者發(fā)生肺栓塞的危險因素、臨床表現、治療情況及住院結局情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)生肺栓塞的危險因素分析

本研究的危險因素以獲得性危險因素為主，包括近期（1個月內）手術史23例、近期創(chuàng)傷史9例、合并感染性疾病11例、長期臥床史7例、心力衰竭4例、呼吸衰竭2例，存在2種以上危險因素13例；遺傳性因素及家族性易栓癥1例。

2.2 臨床特征的比較

兩組患者主要臨床表現包括呼吸困難23例（46.0%）、胸痛19例（38.0%）、咳嗽11例（22.0%）、咯血6例（12%）、暈厥3例（6.0%）、無癥狀7例（14.0%）。心電圖檢查示竇性心動過速37例（74.0%）、SIQIIITIII5例（10.0%）、右束支傳導阻滯6例（12.0%）、新發(fā)心房顫動3例（6.0%）。心臟超聲檢查示肺動脈高壓25例（50.0%）、右心室擴大12例（24.0%）。中高危-高危組患者年齡、D-二聚體水平及心動過速、肺動脈高壓、呼吸困難、胸痛的比例均高于低危-中低危組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.3 治療情況與結局情況

所有患者均接受低分子量肝素抗凝治療，23例患者接受了重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療，最終rt-PA成功溶栓率為82.6%（19/23）。所有患者在治療期間未發(fā)生顱內出血、消化道出血以及原有咯血加重等重要出血并發(fā)癥，3例休克患者經過溶栓、補液等治療后血壓均恢復至正常水平。低危-中低危組患者經抗凝和支持治療后復查均顯示血栓溶解，患者血氧飽和度恢復正常，肺動脈壓力明顯降低。兩組患者住院期間均無死亡病例。

3 討論

目前，臨床實踐中肺栓塞分類較多，包括靜脈血栓栓塞、癌栓、羊水栓塞、脂肪栓塞等，但累及患者最多、研究關注最多的是靜脈血栓造成的肺栓塞[14]，其血栓的主要來源有兩種，一種是深靜脈血栓形成后移行至肺動脈，另一種是在肺動脈內形成血栓[15]，無論何種來源，其血栓本質相同，造成的后果也類似，此類靜脈血栓主要發(fā)生于大手術、惡性腫瘤、長期臥床等患者，其核心機制是靜脈血液流動減緩甚至淤滯，患者因手術、創(chuàng)傷、感染以及惡性腫瘤等原因形成高凝狀態(tài)，在多種因素綜合作用下，形成靜脈血栓[16]。肺栓塞一般發(fā)生急，患者在短時間內出現呼吸困難、胸痛、低氧血癥，少數患者血栓較小影響的肺動脈分支較為終末，可不造成明顯的癥狀，僅在胸部CT檢查時偶然發(fā)現[17]。本研究結果顯示，雖然患者生活在高海拔地區(qū)，血紅蛋白濃度較高，但發(fā)生肺栓塞的危險因素仍以經典的獲得性危險因素為主，患者的臨床表現仍以呼吸困難、胸痛等典型表現為主，心電圖和心臟超聲檢查的表現以常見的竇性心動過速和肺動脈高壓為主，危險分層結果示高?；颊弑嚷氏鄬^低。

本研究雖然呼吸困難、胸痛較為常見，但符合經典的肺栓塞三聯征“呼吸困難、胸痛、咯血”的患者較少，其中，咯血僅6例（12%）、胸痛僅19例（38.0%）、呼吸困難23例（46.0%），與其他研究結果一致[18-19]，提示臨床在考慮肺栓塞的診斷時應當慎重，不可局限于典型的表現，從而忽視了不典型甚至隱匿的患者。本研究患者雖然居住于高海拔地區(qū)，但最常見的肺栓塞表現仍然是呼吸困難，并沒有因為長期空氣中氧氣壓力偏低而更為耐受肺栓塞的低氧血癥，因此，在臨床實踐中針對發(fā)生肺栓塞的高?；颊?，應盡早采用客觀的檢測和檢查方法對患者進行篩查。目前，臨床主要推薦采用D-二聚體進行篩查，對疑診的患者可進一步采用CT 肺動脈造影等檢查，對考慮進行介入治療的患者可直接進行介入肺動脈造影[20-21]。

本研究兩組患者均接受了抗凝治療，而開通血管治療則是依據相關指南對中高?！呶；颊卟捎昧巳芩ê徒槿胫委?，其中，抗凝治療采用的是低分子量肝素，該藥安全性較高，使用方便。但應當注意，低分子量肝素對腎功能不全者慎用，同時使用超過7 d時應注意檢測血小板計數[22]。部分中高危和高危患者采用了 重組組織型纖溶酶原激活劑進行溶栓治療，該藥物安全性較高，在低分子量肝素和rt-PA的聯合治療下，兩組患者均未發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥，顯示出較高的安全性，值得臨床推廣。而低?！械臀＝M患者經過一定時間抗凝后復查結果均顯示血栓溶解，患者血氧飽和度恢復正常，肺動脈壓力明顯降低?？傮w而言，兩組患者就診及時、診斷明確，治療相對合理。

本研究存在一定的不足之處：首先，屬于單中心回顧性研究，樣本量較小， 可能存在一定程度的病例選擇偏倚，患者的代表性可能也有限；其次，本研究沒有進行長期隨訪，無法統計高原地區(qū)肺栓塞患者的長期預后。未來將與高原地區(qū)的醫(yī)療單位進行合作，開展多中心的前瞻性研究，并進行長期隨訪。

綜上所述，肺栓塞患者臨床表現以呼吸困難、胸痛等為主，臨床表現不典型患者比例較高，發(fā)生肺栓塞的危險因素仍以獲得性因素為主，抗凝治療是肺栓塞患者的主要治療方法，溶栓治療效果較好。