90例維持性血液透析患者血管通路的使用情況分析

馬小玉，王顯友，丁廣貴，趙 靳

1 明光市人民醫(yī)院血透室，安徽 明光 239400 2 明光市人民醫(yī)院普外科，安徽 明光 239400 3 明光市人民醫(yī)院腎病學(xué)科，安徽 明光 239400

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，高血壓、糖尿病等慢性病患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，慢性腎臟病的患病率在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。中國(guó)的高血壓、糖尿病以及原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病率較高[3-5]，一項(xiàng)Meta 分析納入22篇涉及健康體檢人群慢性腎臟病患病率的文獻(xiàn)共納入23 8349例患者，Egger's 回歸顯示無(wú)發(fā)表性偏倚，慢性腎臟病未標(biāo)化患病率為12.49%，其中，男性12.80%，女性12.59%；蛋白尿、血尿、腎小球?yàn)V過(guò)率下降未標(biāo)化檢出率分別為5.90%、5.83%、2.75%；成年人中，城鎮(zhèn)居民CKD未標(biāo)化患病率為13.21%，農(nóng)村居民為11.90%[6]。終末期腎臟病患者，除少數(shù)患者接受腎移植外，多數(shù)患者需要接受血液透析治療[7]。血液透析治療可能伴隨患者終身，其治療基礎(chǔ)是建立良好的血管通路[8]，但部分患者在診斷時(shí)已處于尿毒癥期，常需盡快進(jìn)行血液透析，來(lái)不及建立并等待動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，因此其首次血液透析時(shí)常采用臨時(shí)靜脈導(dǎo)管，到維持期時(shí)部分患者已成功建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[9-10]。及時(shí)了解血液透析患者血管通路的使用情況，有助于臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)管理，因此，本研究探討長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療患者血管通路的使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2022年8月于明光市人民醫(yī)院接受血液透析治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）開(kāi)始血液透析前的腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 ml/（min·1.73 m2）；（3）長(zhǎng)期穩(wěn)定接受血液透析；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）經(jīng)過(guò)短暫血液透析治療后腎功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常的急性腎功能衰竭；（3）藥物中毒；（4）僅短期接受血液超濾的重癥患者；（5）主要指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例患者，按首次血液透析時(shí)使用血管通路的不同類型將其分為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組（n=27）和臨時(shí)靜脈導(dǎo)管組（n=63）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者基本信息，包括年齡、性別、基礎(chǔ)病、合并癥、內(nèi)瘺建立部位、及并發(fā)癥等。分析維持血液透析患者血管通路使用情況及首次血液透析時(shí)患者血管通路使用情況的預(yù)測(cè)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析與首次血液透析使用血管通路相關(guān)的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次血液透析時(shí)患者血管通路使用情況的單因素分析

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者中男性比例、市區(qū)外患者比例均明顯低于臨時(shí)靜脈導(dǎo)管組患者，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯高于臨時(shí)靜脈導(dǎo)管組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 首次血液透析時(shí)患者血管通路使用情況的單因素分析

2.2 首次血液透析時(shí)患者血管通路使用情況影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的男性比例、市區(qū)外患者比例、腎小球?yàn)V過(guò)率作為自變量，首次血液透析時(shí)患者血管通路使用情況作為因變量（使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺=0，使用臨時(shí)靜脈導(dǎo)管=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，男性、市區(qū)外患者、腎小球?yàn)V過(guò)率＜5 ml/（min·1.73m2）均是首次血液透析時(shí)患者使用臨時(shí)靜脈導(dǎo)管的預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 首次血液透析時(shí)患者血管通路使用情況影響因素的多因素分析

2.3 維持性血液透析血管通路的使用情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

90例維持血液透析患者中，83例血管通路使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中，前臂內(nèi)瘺75例，高位內(nèi)瘺8例；導(dǎo)管功能不良4例，導(dǎo)管感染5例，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成10例，導(dǎo)管滲血3例，并發(fā)癥發(fā)生為26.5%（22/83）。7例使用帶滌綸套導(dǎo)管，其中，導(dǎo)管功能不良1例，導(dǎo)管相關(guān)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生為28.6%（2/7）。兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性腎臟病除少數(shù)患者得以成功進(jìn)行腎移植外，多數(shù)患者需要接受終身的血液透析治療[11]，但由于病情緩急不同以及患者對(duì)血管通路的接受程度不同，臨床實(shí)踐中首次接受血液透析時(shí)采用的血管通路以及長(zhǎng)期維持治療過(guò)程中的血管通路存在一定差異[12]。本研究90例患者中首次血液透析時(shí)采用臨時(shí)靜脈導(dǎo)管為70.0%（63/90），采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為30.0%（27/90），單因素和多因素分析結(jié)果顯示，男性、市區(qū)外患者以及首次血液透析前的腎小球?yàn)V過(guò)率均與首次血液透析選擇血管通路的類型密切相關(guān)。但在長(zhǎng)期維持治療的過(guò)程中，大部分臨時(shí)靜脈導(dǎo)管治療的患者逐漸轉(zhuǎn)換為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，不過(guò)仍有少數(shù)患者堅(jiān)持使用滌綸套的導(dǎo)管，無(wú)論使用何種通路，均存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)于首次血液透析使用的血管通路，眾多研究結(jié)果基本一致。任紅旗等[13]研究了2015年7月至2015年12月期間在原南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心就診的294例血液透析患者的首次血液透析時(shí)血管通路使用情況，結(jié)果顯示，首次血液透析時(shí)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占19.0%（56/294），使用無(wú)滌綸套導(dǎo)管占79.9%（235/294）。周參新等[14]的研究分析了2009年1月至2011年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心接受首次血液透析的836例患者，結(jié)果顯示，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占8.73%（73/836），其他均采用中心靜脈導(dǎo)管占91.27%（763/836）。李冰心等[15]的研究中，共納入185例血液透析患者，首次血液透析時(shí)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占8.11%（15/185），中心靜脈導(dǎo)管占91.89%（170/185）。上述研究均為單中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在另外一項(xiàng)多中心研究中，朱淑英等[16]的研究回顧性多中心分析了2018年江西省17家三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行血液透析的患者血管通路使用現(xiàn)狀，共納入760例患者，結(jié)果顯示，首次血液透析時(shí)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為23.3%（176/760），帶隧道帶滌綸套管為10.3%（78/760），無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管為64.5%（478/760），其首次血液透析時(shí)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的比率顯著高于其他研究[13-15]，分析原因考慮與患者的納入時(shí)間有關(guān)，上述研究[13-15]觀察的都是2018年以前的患者，朱淑英等[16]的研究觀察的是2018年的數(shù)據(jù)，而本研究觀察的是2020年以后的數(shù)據(jù)，時(shí)間的不同，可能導(dǎo)致臨床上診斷終末期腎臟病時(shí)的情況不同特別是近年來(lái)血液透析納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，很多慢性腎臟病患者在進(jìn)入終末期時(shí)得以及時(shí)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，尤其是高血壓、糖尿病等慢性病導(dǎo)致的終末期腎病。在2019年余姝等[17]的研究中，糖尿病腎病終末期患者在開(kāi)始首次血液透析時(shí)28.3%的患者采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。事實(shí)上，較早期研究中也有中心首次血液透析時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用率達(dá)到30%以上。2013年張麗紅等[18]的研究中，首次血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率為30.23%。2016年任崇等[19]的研究中，分析了在上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析的125例患者，其中54.6%的患者首次血液透析時(shí)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。上述各研究中均提示，通路建立后存在相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似，臨床上應(yīng)引起重視，積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免耽誤患者后續(xù)透析治療。

關(guān)于影響首次血液透析時(shí)采用何種血液通路的相關(guān)因素分析，各研究結(jié)果尚未統(tǒng)一。黃玉萍等[20]的研究顯示，受教育程度高及職工醫(yī)保的患者首次透析時(shí)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的比例較高。而周參新等[14]的研究顯示，男性、杭州市以外地區(qū)的患者以及腎小球?yàn)V過(guò)率較低均是首次透析時(shí)采用靜脈導(dǎo)管的獨(dú)立相關(guān)因素，與本研究結(jié)果一致。大部分研究結(jié)果顯示，維持期血液通路均以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的位置也基本相同，均以前臂為主[13-14,20]。

綜上所述，多數(shù)血液透析患者在長(zhǎng)期維持治療過(guò)程中的血管通路以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主，但在首次血液透析時(shí)大部分患者以臨時(shí)靜脈導(dǎo)管為主。臨床中應(yīng)盡早評(píng)估患者情況，盡快建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路，從而更有利于患者的維持性血液透析治療效果。