彩色多普勒超聲對中高危孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的評估價值△

遲玉君，張中華，寧 英，李春玲，董艷蕊，許 新，李 治

1 滄州市婦幼保健院超聲科，河北 滄州 061000 2 滄州市婦幼保健院婦保科，河北 滄州 061000 3 滄州市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 滄州 061000 4 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血管外科，河北 滄州 061000

在臨床實踐和研究中，深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）一般指下肢DVT。靜脈血栓栓塞癥是臨床常見的血栓性疾病，包括DVT和肺動脈栓塞，以DVT更常見[1-2]。DVT的主要形成機制包括靜脈血液淤滯、血液粘稠度升高和血液呈高凝狀態(tài)[3]。孕產(chǎn)婦可能同時存在多個因素，導致DVT的發(fā)生率較高[4-5]，特別是孕晚期，盆腔內(nèi)下腔靜脈受到胎兒和擴大的子宮壓迫，導致下肢靜脈回流不暢，同時孕產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài)[6]。下肢DVT 可導致下肢靜脈回流障礙加重，少數(shù)患者還可能由于血栓脫落而發(fā)生急性肺栓塞，從而危及孕產(chǎn)婦甚至胎兒的生命[7]。預防性抗血栓藥物對于孕產(chǎn)婦具有較高的潛在風險，故限制了其在臨床中的應(yīng)用[8]，因此，及時發(fā)現(xiàn)DVT或篩查出中高危孕產(chǎn)婦，給予更具針對性的干預，避免不必要的預防用藥，具有重要的臨床意義。目前，Caprini評分是臨床常用的靜脈血栓栓塞癥風險評分，可以較為準確地評估發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，通過初步的危險分層對中高?；颊哌M行針對性的篩查，避免過度檢查[9-10]。臨床中，常用的DVT篩查方法主要分為兩種：一種是檢測D-二聚體，該指標具有較高的靈敏度，但特異度相對較低[11-12]；一種是通過彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈可以較為直觀、方便、無創(chuàng)地評估患者是否存在下肢DVT并評估下肢深靜脈血流狀態(tài)[13-14]。本研究探討彩色多普勒超聲對中高危孕產(chǎn)婦發(fā)生下肢DVT的評估價值，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月于滄州市婦幼保健院接受診治的中高危孕產(chǎn)婦的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）孕期≥28周或圍產(chǎn)期女性；（3）未服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物和華法林、利伐沙班等抗凝藥物；（4）Caprini 評分≥3分；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）妊娠之前已經(jīng)存在下肢DVT；（2）合并截肢或其他原因而無法對下肢深靜脈進行彩色多普勒超聲檢查；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并自身免疫性疾病。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入150例中高危孕產(chǎn)婦，分為中危組（n=97）和高危組（n=53）。

1.2 Caprini 評分

Caprini評分包含5類指標，分別為年齡、體重指數(shù)、病史、實驗室檢查結(jié)果和手術(shù)信息，共45個危險因素，按每個危險因素分別計分并計算總分，總分2～4分為中危，總分5分以上為高危[15]。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有孕產(chǎn)婦均在Caprini 評分結(jié)束當日進行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。彩色多普勒超聲診斷儀的探頭頻率設(shè)定為7.5～12.0 MHz，檢查右側(cè)時采取左側(cè)臥位，右下肢置于左下肢上，輕輕屈曲，檢查左側(cè)時采取右側(cè)臥位，左下肢放置在右下肢上，輕輕屈曲，由上而下對股靜脈、股深靜脈近心端、股淺靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈等進行探查。獲取下肢靜脈的縱軸、橫軸圖像，分析深靜脈管腔、管壁情況，記錄血管內(nèi)徑、血流速度、收縮峰值速度和舒張末期速度等指標。在檢查過程中，檢查醫(yī)師盡可能地避免進行探頭加壓試驗，特別是對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能存在下肢DVT 的孕產(chǎn)婦。依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[16]進行下肢DVT 的診斷。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標

收集所有孕產(chǎn)婦的臨床基本信息，包括年齡、基礎(chǔ)病史、孕產(chǎn)史、Caprini評分、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，主要評價指標為下肢DVT的檢出情況，次要評價指標為DVT的發(fā)生部位、類型及超聲圖像特點。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

高危組孕產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)、D-二聚體水平均明顯高于中危組孕產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組孕產(chǎn)婦的高血壓、孕次、產(chǎn)次、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組孕產(chǎn)婦臨床特征的比較

2.2 DVT 相關(guān)情況的比較

彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，中危組孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT 20例，血流緩慢38例，無明顯異常39例；高危組孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT 23例，血流緩慢18例，無明顯異常12例。高危組孕產(chǎn)婦下肢DVT 的發(fā)生率為43.4%（23/53），高于中危組孕產(chǎn)婦的20.6%（20/97），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.562，P=0.008）。血流緩慢的孕產(chǎn)婦中，23例孕產(chǎn)婦在出院隨訪過程中發(fā)生下肢DVT，其中，中危組孕產(chǎn)婦隨訪過程中下肢DVT 的發(fā)生率為31.6%（12/38），低于高危組的61.1%（11/18），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.401，P=0.036）。（表2）

表2 兩組孕產(chǎn)婦DVT相關(guān)指標的比較

2.3 下肢DVT 的彩色多普勒超聲圖像特點

彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，43例發(fā)生下肢DVT的孕產(chǎn)婦中，血流完全中斷19例，血流變細24例，血栓圖像呈現(xiàn)團塊狀和條索狀實性回聲。血流完全中斷時，可見實質(zhì)性回聲填滿于深靜脈局部管腔內(nèi)，此處無彩色血流信號（圖1A）。血流變細時，實性回聲占據(jù)深靜脈的部分管腔，彩色多普勒血流邊緣較模糊，可見充盈缺損、狹帶狀血流信號沿血栓及管壁形成“軌道征”；呼吸運動對超聲圖像無明顯影響（圖1B）。

圖1 中高危孕產(chǎn)婦下肢DVT的彩色多普勒超聲圖像

3 討論

孕產(chǎn)婦的生命健康一直受到臨床的重視，隨著生育政策的放開，高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦的數(shù)量明顯增加，其下肢DVT 發(fā)生率不斷增加，因此，盡早診治DVT 具有重要的意義，然而，醫(yī)療資源有限，無法對所有孕產(chǎn)婦進行頻繁的檢測、檢查。本研究采用Caprini 評分篩查出了發(fā)生DVT 的中高危孕產(chǎn)婦，彩色多普勒超聲檢查可以方便、準確、無創(chuàng)地檢出發(fā)生下肢DVT 和下肢深靜脈血流緩慢的孕產(chǎn)婦，為及時有針對性地治療和預防下肢DVT 提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，中高危孕產(chǎn)婦下肢DVT 的發(fā)生率較高，高危組孕產(chǎn)婦下肢DVT 的發(fā)生率高于中危組孕產(chǎn)婦。楊斌等[17]的研究通過彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦下肢DVT 的發(fā)生率為29.4%（25/85），與本研究結(jié)果基本一致，但該研究沒有區(qū)分Caprini 評分的不同危險分層。石珍珍等[18]的研究探索了妊娠期高血壓患者血栓彈力圖參數(shù)與經(jīng)典凝血功能指標的關(guān)聯(lián)性及其對患者下肢DVT 的預測價值，結(jié)果顯示，下肢DVT 的發(fā)生率為31.0%（31/100）。肖衛(wèi)華[19]的研究收集了100例妊娠合并Ⅱ型糖尿病患者的臨床資料，分析了妊娠合并Ⅱ型糖尿病與下肢DVT 的關(guān)系，結(jié)果顯示，有18例患者發(fā)生了下肢DVT。由此可見，高危孕產(chǎn)婦下肢DVT 的發(fā)生率較高，而在總體孕產(chǎn)婦中，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率相對較低，李霞林等[20]的研究分析了來自11個醫(yī)療機構(gòu)的138例妊娠期及產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦靜脈血栓形成的危險因素，結(jié)果顯示，妊娠期、產(chǎn)褥期女性靜脈血栓形成的發(fā)生率為0.09‰～5.89‰，其中，下肢DVT 的發(fā)生率約為73.2%（101/138）。由此可見，大部分孕產(chǎn)婦的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示陰性，即未發(fā)現(xiàn)下肢DVT，因此，本研究針對經(jīng)Caprini 評分篩查出的中高危孕產(chǎn)婦進行彩色多普勒超聲檢查，分析其對下肢DVT發(fā)生的篩查價值，結(jié)果顯示，不同危險分層的孕產(chǎn)婦下肢DVT 的發(fā)生率存在顯著差異，提高了檢查的陽性率，減少了不必要的檢查。另外，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，在沒有發(fā)現(xiàn)下肢DVT 但存在血流緩慢的孕產(chǎn)婦中，部分患者具有較高的DVT 發(fā)生風險。Caprini 血栓風險評分模型是一個有效、可靠的靜脈血栓栓塞癥風險預測工具，在評估骨科、腫瘤、婦科等患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風險中得到了充分而廣泛的驗證。本研究認為臨床中可以采取先進行危險分層，再進行有針對性的彩色多普勒超聲檢查的策略。本研究沒有采用D-二聚體作為檢測下肢DVT 的指導指標，是因為很多孕產(chǎn)婦會發(fā)生生理性D-二聚體水平升高[21]，但實際并未形成靜脈血栓。

綜上所述，基于Caprini評分的彩色多普勒超聲檢查可以有效、及時地發(fā)現(xiàn)中高危孕產(chǎn)婦可能存在的DVT，及時發(fā)現(xiàn)存在下肢DVT和血流緩慢的孕產(chǎn)婦，對下肢DVT的及時診斷和風險預測均具有重要價值，值得臨床推廣。