術(shù)中干預(yù)對(duì)老年脊柱骨折患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用△

李海霏，劉 艷，陳銀兵

1 南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 海安 226600 2 南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 海安 226600

隨著物質(zhì)生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，中國(guó)居民的平均壽命不斷增加，65歲以上的老年人已經(jīng)超過(guò)1億[1]。老年人運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的一個(gè)主要特點(diǎn)是骨質(zhì)疏松，同時(shí)骨骼附屬系統(tǒng)的力量減弱，使整體穩(wěn)定性和抗打擊能力降低，造成老年人容易摔倒或在外力撞擊時(shí)容易發(fā)生脊柱骨折[2-3]。一旦發(fā)生骨折，患者由于疼痛、神經(jīng)根甚至脊髓受壓而通常需要臥床，即使及時(shí)接受了手術(shù)治療，術(shù)后也需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)[4]。由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，老年患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，包括墜積性肺炎、壓力性皮膚損傷和深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[5-7]。隨著對(duì)急性肺栓塞和DVT認(rèn)識(shí)的加深，臨床發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞是住院患者或高?；颊甙l(fā)生猝死的常見(jiàn)原因之一，其高?；颊甙ü强苿?chuàng)傷患者或術(shù)后患者、惡性腫瘤患者、長(zhǎng)期臥床患者等[8-10]，這些患者常先發(fā)生下肢DVT，然后在某種因素的作用下，脫落的血栓會(huì)隨著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈急性阻塞，患者會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難、胸痛的癥狀甚至猝死[11-12]，因此，對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)注意對(duì)下肢DVT進(jìn)行篩查和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度做好嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和預(yù)防。目前，與老年脊柱骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)相關(guān)的研究相對(duì)減少。南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院自2021年7月開(kāi)始對(duì)手術(shù)患者采取了術(shù)中綜合干預(yù)措施，以期進(jìn)一步降低患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討了術(shù)中干預(yù)對(duì)老年脊柱骨折患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的預(yù)防作用，旨在為其臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2022年5月于南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的老年脊柱骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）明確診斷為脊柱骨折；（3）術(shù)前明確不存在急性肺栓塞；（4）術(shù)前明確無(wú)下肢DVT；（5）術(shù)后出院之前復(fù)查血清D-二聚體水平；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）近1周內(nèi)接受過(guò)溶栓和抗凝藥物治療；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并自身免疫性疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入136例老年脊柱骨折患者，根據(jù)術(shù)中干預(yù)方式的不同將患者分為干預(yù)組（n=65，采取術(shù)中干預(yù)）和常規(guī)組（n=71，采取常規(guī)干預(yù)）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)

常規(guī)干預(yù)內(nèi)容包括建立靜脈輸液通道，給予心電、脈氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)、麻醉管理等，根據(jù)患者具體骨折病情實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中干預(yù)

術(shù)中干預(yù)措施主要包括以下4個(gè)方面：（1）通過(guò)培訓(xùn)提高手術(shù)室工作人員的技術(shù)能力、配合能力，盡可能地提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間；（2）手術(shù)過(guò)程中除了手術(shù)區(qū)域，其他部位在不影響手術(shù)醫(yī)師操作的前提下，盡量對(duì)患者進(jìn)行保暖，減少術(shù)中低體溫情況的發(fā)生；（3）在手術(shù)期間，間斷按摩患者的下肢腿部肌肉，適當(dāng)給予被動(dòng)的踝泵運(yùn)動(dòng)；（4）由麻醉醫(yī)師充分評(píng)估脊椎麻醉、硬膜外麻醉的可行性，盡量減少全身麻醉的使用。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有患者在出院前均復(fù)查血清D-二聚體水平，若D-二聚體水平正常，則可以排除下肢DVT形成；若D-二聚體水平超過(guò)正常值上限（＞0.5 mg/L）或較術(shù)前進(jìn)一步升高，則盡快進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。深靜脈超聲檢查診斷下肢DVT的標(biāo)準(zhǔn)如下：深靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)條索狀或塊狀低回聲或無(wú)回聲；深靜脈血管壁在受到探頭施壓時(shí)無(wú)法閉合；被檢查靜脈的彩色血流信號(hào)中斷或明顯減弱。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)是術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生情況，次要觀察指標(biāo)是基本信息（一般人口學(xué)資料、病史）、入院時(shí)臨床指標(biāo)（查體結(jié)果、血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果）、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較及術(shù)后住院期間其他相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息及入院時(shí)臨床指標(biāo)的比較

兩組患者的基本信息、入院時(shí)各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者基本信息及入院時(shí)臨床指標(biāo)的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的骨折部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、使用骨水泥的比例、術(shù)后采用抗凝治療和下肢理療的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者采用全身麻醉的比例、術(shù)中低體溫的比例均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后住院期間相關(guān)指標(biāo)的比較

干預(yù)組患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為4.6%（3/65），低于常規(guī)組患者的16.9%（12/71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的術(shù)后D-二聚體水平、大腿周徑差、小腿周徑差均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后住院期間相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

老年人容易發(fā)生脊柱骨折，特別是絕經(jīng)后的老年女性和高齡老年人，摔倒、撞擊均容易發(fā)生脊柱骨折[13]。發(fā)生脊柱骨折后，患者常呈強(qiáng)迫體位或需臥床休息，導(dǎo)致活動(dòng)量明顯減少，易發(fā)生下肢DVT[14]。脊柱骨折術(shù)后患者常需臥床休息，早期（術(shù)后1個(gè)月）下床后的活動(dòng)量相應(yīng)減少，因此，術(shù)后仍有部分患者會(huì)發(fā)生下肢DVT[15]。

本研究結(jié)果顯示，老年脊柱骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率為11.0%（15/136），其中，干預(yù)組患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率、D-二聚體水平、下肢周徑差、采用全身麻醉的比例、術(shù)中低體溫的比例均低于常規(guī)組患者，提示術(shù)中積極干預(yù)可以減少老年脊柱骨折患者術(shù)中全身麻醉的使用，降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率、術(shù)后D-二聚體水平、術(shù)后下肢周徑差及下肢DVT的發(fā)生率。術(shù)中干預(yù)對(duì)老年脊柱骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT發(fā)生率的降低作用可能是通過(guò)降低全身麻醉使用率、低體溫發(fā)生率以及對(duì)術(shù)后患者下肢進(jìn)行按摩與被動(dòng)活動(dòng)來(lái)發(fā)揮作用的，其可能涉及的機(jī)制包括兩個(gè)方面：（1）全身麻醉會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。Wu等[16]的研究收集了68例進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者的臨床資料，結(jié)果顯示，與硬膜外麻醉相比，全身麻醉明顯增加了術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高玉華等[17]進(jìn)行的Meta分析納入了12項(xiàng)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，共1023例患者，結(jié)果顯示，對(duì)于圍手術(shù)期未進(jìn)行抗凝治療的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉可降低術(shù)后DVT和肺栓塞的發(fā)生率。程浩等[18]的研究納入了584例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中麻醉方式的不同將患者分為全身麻醉組（n=302）和椎管內(nèi)麻醉組（n=282），結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉有助于降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者28 d內(nèi)聯(lián)合并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后DVT 的發(fā)生率、輸血率、術(shù)中低血壓的發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留觀時(shí)間。（2）術(shù)中干預(yù)降低了術(shù)中低體溫的發(fā)生率，術(shù)中低體溫可能與術(shù)后發(fā)生下肢DVT有關(guān)。Li 等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫會(huì)增加顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)?？蔓愋愕萚20]的研究收集了135例進(jìn)行股骨粗隆間骨折手術(shù)的老年患者的臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)中加強(qiáng)保溫可以明顯降低股骨粗隆間骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。另外，本研究認(rèn)為，在術(shù)中不影響手術(shù)操作的前提下盡可能地按摩患者雙下肢并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可能也有利于促進(jìn)下肢血液流動(dòng)降低短期下肢DVT的發(fā)生率。

綜上所述，通過(guò)術(shù)中干預(yù)可以有效降低老年脊柱骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。