雙反牽引復(fù)位對(duì)下肢骨折患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的影響△

黃 屾，周智勛，周道廣，鄧旭光，黃國(guó)雄

1 梧州市人民醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543000 2 梧州市人民醫(yī)院心胸血管外科，廣西 梧州 543000

下肢骨折較為常見(jiàn)，多發(fā)生于交通事故、墜落等情況，常需進(jìn)行復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)治療，而良好的復(fù)位對(duì)手術(shù)效果起著重要作用[1]。既往常采用牽引床進(jìn)行牽引復(fù)位，該方法在牽引時(shí)需跨越1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，患肢整體處于牽引狀態(tài)，無(wú)法活動(dòng)，同時(shí)牽引力線與下肢機(jī)械軸線可能存在一定的夾角，內(nèi)固定術(shù)后常合并力線旋轉(zhuǎn)不良[2]。有研究在充分且深入研究解剖、生物力學(xué)等方面的基礎(chǔ)上提出了雙反牽引復(fù)位技術(shù)，僅跨越骨折部位，既解決了牽引力線的問(wèn)題，又盡可能地避免了牽引跨越無(wú)關(guān)的關(guān)節(jié)，從而保留了患者的部分活動(dòng)功能[3]。既往研究對(duì)雙反牽引復(fù)位技術(shù)對(duì)下肢骨折的治療效果進(jìn)行了深入觀察，認(rèn)為其具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)中透視次數(shù)少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成的分析較少[4-6]。下肢DVT 是下肢骨折及其術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要與下肢骨折后患肢制動(dòng)、局部創(chuàng)傷導(dǎo)致患肢靜脈回流障礙、創(chuàng)傷合并感染及應(yīng)激等因素有關(guān)[7-8]。下肢骨折后DVT 的發(fā)生率較高[9]，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚潰瘍，部分患者可能會(huì)由于血栓脫落而導(dǎo)致急性肺栓塞，最終危及生命[10-11]。因此，臨床對(duì)下肢骨折患者DVT 的預(yù)防較為重視，預(yù)防方法如下：（1）使用預(yù)防DVT 形成的藥物，包括抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝藥物（低分子肝素、利伐沙班等），但常由于顧忌藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)而使其臨床應(yīng)用受到限制[12-13]；（2）采取機(jī)械的方法對(duì)下肢軟組織進(jìn)行加壓，從而促進(jìn)下肢靜脈血液回流，但這種方法對(duì)下肢骨折患者常無(wú)法適用[14-15]。盡早恢復(fù)患肢的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)可從根本上降低下肢DVT 的發(fā)生率。本研究探討了雙反牽引復(fù)位對(duì)下肢骨折患者住院期間下肢DVT 的影響，旨在為骨科臨床實(shí)踐中減少下肢骨折患者術(shù)后DVT 的發(fā)生提供新的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2023年3月于梧州市人民醫(yī)院進(jìn)行復(fù)位治療的下肢骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因下肢骨折接受牽引治療；（3）牽引治療前不存在下肢DVT；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（3）合并凝血功能障礙；（4）復(fù)合型創(chuàng)傷或多發(fā)性骨折；（5）下肢創(chuàng)傷嚴(yán)重導(dǎo)致無(wú)法評(píng)估下肢DVT。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入228例進(jìn)行牽引治療的下肢骨折患者，根據(jù)牽引復(fù)位方法的不同將其分為雙反牽引復(fù)位組（n=79）和常規(guī)復(fù)位組（n=149）。兩組患者治療前臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

1.2.1 雙反牽引復(fù)位

患者經(jīng)充分麻醉后，分別于骨折兩端置入3.0 mm克氏針或螺釘，然后連接雙反牽引復(fù)位器，通過(guò)尾端旋轉(zhuǎn)桿逐漸旋轉(zhuǎn)牽拉，在C型臂X線機(jī)透視下使用牽引床進(jìn)行牽引床牽引。復(fù)位滿意后，根據(jù)患者的骨折類(lèi)型、骨折部位進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2 下肢DVT的診斷

所有患者于出院之前通過(guò)檢測(cè)D-二聚體對(duì)血栓情況進(jìn)行篩查，D-二聚體水平超過(guò)500 μg/L提示可能有血栓形成，立即對(duì)下肢深靜脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，若超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈管腔內(nèi)存在團(tuán)塊狀、條索狀的實(shí)性回聲，且該部位的彩色血流信號(hào)充盈缺損或中斷，則可診斷為下肢DVT[16]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者治療前的基本臨床特征、骨折相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生情況、術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況及出院前凝血功能指標(biāo)（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間）復(fù)查情況?；九R床特征包括年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)血液檢測(cè)結(jié)果等。骨科相關(guān)指標(biāo)包括骨折部位、骨折至開(kāi)始牽引的時(shí)間、骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、復(fù)位時(shí)間、透視時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后是否使用低分子肝素情況。主要觀察指標(biāo)是兩組患者術(shù)后住院期間下肢DVT和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的骨折部位、骨折至開(kāi)始牽引的時(shí)間、骨折類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后使用低分子肝素情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙反牽引復(fù)位組患者的復(fù)位時(shí)間和透視時(shí)間均明顯短于常規(guī)復(fù)位組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者骨科相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后住院期間相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率為11.0%（25/228），其中，雙反牽引復(fù)位組患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率為5.1%（4/79），低于常規(guī)復(fù)位組患者的14.1%（21/149），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院期間共有15例患者發(fā)生除下肢DVT以外的并發(fā)癥，其中，雙反牽引復(fù)位組6例，常規(guī)復(fù)位組9例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院前，兩組患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后住院期間相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

下肢骨折后一旦發(fā)生DVT，勢(shì)必會(huì)增加患者的痛苦，同時(shí)可能產(chǎn)生潛在的急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。臨床中，雖然針對(duì)下肢DVT的預(yù)防方法較多，但部分患者無(wú)法適用。

鄭新英等[17]的研究分析了股骨骨折部位對(duì)老年患者術(shù)后DVT形成的影響及危險(xiǎn)因素，共收集了170例股骨骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，65例（38.24%）患者發(fā)生了下肢DVT，可能與納入的患者均為老年人有關(guān)。曾明等[18]的研究卻發(fā)現(xiàn)，120例創(chuàng)傷性骨折患者中，下肢DVT的發(fā)生率為34.2%（41/120）。楊王李和張華[19]的研究發(fā)現(xiàn)，下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT的發(fā)生率為14.4%（13/90）。由此可見(jiàn)，臨床中，下肢骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生率較高，應(yīng)給予充分重視。

既往的研究探索了多種方法預(yù)防下肢骨折患者發(fā)生DVT的效果。馬士輝等[20]的研究觀察了利伐沙班聯(lián)合術(shù)前間歇充氣加壓使用時(shí)機(jī)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后下肢DVT的影響，結(jié)果顯示，利伐沙班聯(lián)合術(shù)前間歇充氣加壓組患者的下肢DVT發(fā)生率為5.55%（3/54），低于利伐沙班聯(lián)合術(shù)后間歇充氣加壓組的15.09%（8/53）。艾力夏提等[21]的研究觀察了低分子肝素聯(lián)合雙下肢氣壓泵預(yù)防老年股骨粗隆間骨折后下肢DVT形成的療效，結(jié)果顯示，在使用低分子肝素的23例患者中，僅4例患者發(fā)生下肢DVT，而未使用低分子肝素的25例患者中有12例患者發(fā)生下肢DVT。可見(jiàn)這些措施均有一定的療效，然而，在骨科臨床實(shí)踐中，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，部分患者沒(méi)有使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防治療，如本研究中使用低分子肝素的患者僅有53例（23.2%）。

本研究中，雙反牽引復(fù)位組患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率低于常規(guī)復(fù)位組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其機(jī)制如下：（1）雙反牽引復(fù)位只跨越骨折斷端或只跨域1個(gè)關(guān)節(jié)，對(duì)其他關(guān)節(jié)沒(méi)有顯著的影響，此時(shí)，患者的其他關(guān)節(jié)可以進(jìn)行一定的活動(dòng)，則某些肌群會(huì)相應(yīng)收縮、舒張，從而發(fā)揮肌肉對(duì)靜脈血液流動(dòng)的促進(jìn)作用；（2）接受常規(guī)牽引床牽引的患者通過(guò)反向牽拉足部和會(huì)陰部不僅會(huì)導(dǎo)致幾乎完全喪失活動(dòng)，還有可能損傷踝部、會(huì)陰部，并可能導(dǎo)致骨筋膜間隔綜合征等。不同的研究中下肢DVT的發(fā)生率存在差異。陳偉等[22]的研究收集了94例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中，采取順勢(shì)雙反牽引復(fù)位和牽引床復(fù)位的患者圍手術(shù)期下肢DVT的發(fā)生率分別為25.0%（12/48）和23.9%（11/46），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，胡龍駒等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，采取雙反牽引復(fù)位的患者和采取常規(guī)復(fù)位的患者下肢DVT的發(fā)生率均為2.4%（1/42）。不同研究中下肢DVT發(fā)生率的差異較大可能與納入的骨折患者不同有關(guān)，而且上述兩個(gè)研究沒(méi)有明確患者術(shù)后是否使用了抗凝藥物。

綜上所述，雙反牽引復(fù)位能夠降低下肢骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率，縮短復(fù)位時(shí)間和透視時(shí)間，沒(méi)有增加其他并發(fā)癥，對(duì)患者的凝血功能亦沒(méi)有影響，值得臨床推廣并進(jìn)一步觀察總結(jié)。