胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)對(duì)肝硬化上消化道出血的療效△

唐麗江，李 艷，孫玉欣，趙 茗

1 青島市第五人民醫(yī)院（山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）普通外科，山東 青島 266000 2 青島市第五人民醫(yī)院（山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）消化內(nèi)科，山東 青島 266000

中國(guó)病毒性肝炎和酒精性肝炎的發(fā)生率和病死率均較高[1-2]。肝硬化是肝炎發(fā)展過(guò)程中的終末階段，常合并門靜脈壓力升高、胃底食管靜脈曲張[3-4]，易發(fā)生上消化道出血，而上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般起病急，出血量大，容易迅速出現(xiàn)休克、肝功能衰竭、肝性腦病，是肝硬化患者死亡的主要原因之一[5-6]。降低門靜脈壓力可以有效緩解食管胃底靜脈曲張，從而降低上消化道出血和再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。降低門靜脈壓力可通過(guò)藥物保守治療和手術(shù)治療實(shí)現(xiàn)[9-10]，但藥物治療的效果有限，目前常采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療，主要是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPS）[11-12]，但即使部分患者的門靜脈壓力有所降低，也不能達(dá)到滿意的止血效果[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，有研究顯示，胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（gastric coronary vein embolization，GCVE）可以直接通過(guò)栓塞靜脈達(dá)到使出血相關(guān)靜脈血液斷流的目的，從而獲得確切的止血效果[14]，但相關(guān)的文獻(xiàn)相對(duì)較少。本研究探討了GCVE聯(lián)合TIPS對(duì)肝硬化上消化道出血的療效、安全性、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，為臨床推廣提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2022年10月青島市第五人民醫(yī)院（山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）住院接受治療的肝硬化上消化道出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為肝硬化[15]；（3）入院的主要原因是肝硬化門靜脈高壓性上消化道出血；（4）有TIPS和GCVE的適應(yīng)證，無(wú)TIPS和GCVE的禁忌證[16-17]；（5）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并血液系統(tǒng)原發(fā)性疾??；（3）臨床基本資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入176例肝硬化上消化道出血患者，并按照治療策略的不同將患者分為TIPS組（n=92，單獨(dú)采取TIPS治療）和聯(lián)合組（n=84，采取GCVE 聯(lián)合TIPS）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

TIPS：采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入10 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管將RUPS-100套件送至下腔靜脈肝段，然后將5 F導(dǎo)管分別置入肝右靜脈和肝左靜脈后進(jìn)行造影檢查，將金屬導(dǎo)向套管、5 F 直頭導(dǎo)管及TIPS穿刺針一同送入預(yù)定穿刺點(diǎn)，穿刺門靜脈，深度為3～4 cm。通過(guò)造影檢查證實(shí)穿刺成功后送入RUPS-100套件、撤去金屬套管并留血管鞘于門靜脈內(nèi)。檢測(cè)門靜脈壓力后置入支架，再次檢測(cè)門靜脈壓力。

GCVE：在門靜脈造影后，根據(jù)血管直徑選擇合適直徑的彈簧圈進(jìn)行胃冠狀靜脈栓塞，然后復(fù)查造影確定曲張靜脈至遠(yuǎn)端無(wú)造影劑通過(guò)即為手術(shù)成功。兩組患者術(shù)后均靜脈滴注抑制胃酸的藥物、皮下注射低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，必要時(shí)給予抗感染、預(yù)防肝性腦病等治療。具體治療策略由主管醫(yī)師根據(jù)患者的具體病情、手術(shù)適應(yīng)證、患者和家屬的意愿綜合決定。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者術(shù)前的基本信息，包括人口學(xué)信息、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、基礎(chǔ)病史、Child-Pugh 分級(jí)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后結(jié)局信息，其中，主要終點(diǎn)是術(shù)后3個(gè)月的全因死亡率，次要終點(diǎn)是不同時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后住院期間）門靜脈相關(guān)指標(biāo)（門靜脈內(nèi)徑、門靜脈主干壓力）、肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）、凝血功能指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間）、術(shù)后住院期間再出血率、出院后3個(gè)月內(nèi)再出血率、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。再出血定義為治療結(jié)束后的24小時(shí)后再次出現(xiàn)上消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后住院期間復(fù)查結(jié)果顯示，兩組患者門靜脈內(nèi)徑和門靜脈主干壓力均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前、術(shù)后，兩組患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈主干壓力、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、總膽紅素水平、血小板計(jì)數(shù)、肝功能、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

指標(biāo)時(shí)間 聯(lián)合組（n=84）TIPS組（n=92） t值 P值門靜脈內(nèi)徑（mm）術(shù)前15.4±1.7 15.1±1.5 1.244 0.215術(shù)后12.1±1.3 12.3±1.2 1.061 0.290門靜脈主干壓力（cmH2O）術(shù)前41.7±5.1 41.2±4.9 0.663 0.508術(shù)后25.9±2.8 25.5±2.6 0.983 0.327谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)前71.8±8.4 72.6±8.7 0.619 0.536術(shù)后68.6±8.1 70.0±8.2 1.138 0.257總膽紅素（μmol/L） 術(shù)前35.5±4.9 34.8±4.3 1.009 0.314術(shù)后34.7±4.5 34.3±4.0 0.624 0.533血小板計(jì)數(shù)（×109/L）術(shù)前86.2±10.6 87.1±10.8 0.557 0.578術(shù)后84.3±9.9 84.9±9.6 0.412 0.681凝血酶原時(shí)間（s）術(shù)前14.6±2.3 14.2±2.0 1.234 0.219術(shù)后14.4±2.0 14.1±1.9 1.020 0.309活化部分凝血活酶時(shí)間（s）術(shù)前42.7±3.8 42.4±3.6 0.538 0.591術(shù)后43.1±3.9 42.6±3.7 0.873 0.384

2.2 術(shù)后結(jié)局的比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，聯(lián)合組患者的全因死亡率為2.4%（2/84），低于TIPS組患者的9.8%（9/92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.105，P=0.043）。術(shù)后住院期間，兩組患者的再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合組患者出院后3個(gè)月內(nèi)的再出血率為4.8%（4/84），低于TIPS組患者的16.3%（15/92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.075，P=0.014）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，聯(lián)合組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%（20/84），高于TIPS組患者的10.9%（10/92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.200，P=0.023）。兩組患者術(shù)后均發(fā)生了并發(fā)癥，少數(shù)患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥；聯(lián)合組中，胸骨后不適15例，發(fā)熱4例，咳嗽1例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；TIPS組中，發(fā)熱6例，咳嗽4例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝硬化末期門靜脈壓力升高會(huì)導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張，可在硬性食物的損傷下或黏膜本身炎癥、缺血壞死而引發(fā)急性上消化道出血，常危及患者生命，同時(shí)大量血液進(jìn)入腸道，可誘發(fā)肝性腦病。TIPS可有效地將較高壓力的門靜脈血液向頸靜脈分流，從而有效降低門靜脈壓力，最終緩解靜脈曲張而減少上消化道出血。研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在TIPS 術(shù)后仍然會(huì)再次出血，為此，GCVE 逐漸得到應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)采用TIPS相比，GCVE 聯(lián)合TIPS 可明顯降低患者短期隨訪（術(shù)后3個(gè)月）內(nèi)的全因死亡率，同時(shí)降低隨訪期間的再出血發(fā)生率，雖然聯(lián)合策略導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后不適的概率較高，但癥狀較輕，經(jīng)對(duì)癥治療后可以明顯緩解，沒(méi)有提高再次輸血的發(fā)生率，故安全性相對(duì)較高。不過(guò)，TIPS和GCVE 等治療均不能改變肝硬化的進(jìn)程，對(duì)肝功能和血常規(guī)等指標(biāo)均沒(méi)有明顯的改善作用。

既往也有一些類似的研究，但樣本量均較小。林秀清等[18]的研究將72例患者分為TIPS 組（僅采取TIPS 治療）和TIPS+E 組（采取TIPS 聯(lián)合GCVE 治療），每組36例，結(jié)果顯示，TIPS+E 組患者治療1個(gè)月后的門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力和淤血指數(shù)均明顯低于TIPS 組患者，門靜脈流速高于TIPS 組患者；術(shù)后，TIPS+E 組患者的Child-Pugh 評(píng)分低于TIPS 組患者；兩組患者術(shù)后1個(gè)月肝性腦病的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TIPS 組和TIPS+E組患者術(shù)后1年再出血的發(fā)生率分別為14%（5/36）和3%（1/36）（P=0.041），術(shù)后1年通路阻塞的發(fā)生率分別為17%（6/36）和14%（5/36）（P=0.679），全因死亡率分別為8%（3/36）和3%（1/36）（P=0.299）。薛晉峰[19]的研究收集了87例肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血患者的臨床資料，其中，對(duì)照組患者采取TIPS 治療（n=43），研究組患者采取TIPS 聯(lián)合GCVE 治療（n=44），結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月消化道再出血的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組患者術(shù)后1年消化道再出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，但未對(duì)兩組患者的病死率進(jìn)行比較。關(guān)紅和王燕[20]的研究收集了120例因肝硬化門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出現(xiàn)上消化出血患者的完整臨床資料，根據(jù)手術(shù)選擇方式的不同將其分為雙項(xiàng)組（n=63，采取TIPS 聯(lián)合GCVE 治療）和單項(xiàng)組（n=57，單獨(dú)采取TIPS 治療），結(jié)果顯示，雙項(xiàng)組患者的術(shù)后門靜脈壓力低于單項(xiàng)組患者，術(shù)后第1個(gè)月的肝功能指標(biāo)水平高于單項(xiàng)組患者，術(shù)后食管胃底靜脈曲張的總有效程度高于單項(xiàng)組患者，但沒(méi)有比較術(shù)后再出血率。王芳等[21]的研究收集了80例肝硬化門靜脈高壓致上消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方案的不同將患者分為觀察組（行GCVE 輔助TIPS 治療）和對(duì)照組（行單一的TIPS 治療），各40例，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后半年再出血率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組患者食管胃底靜脈曲張程度較對(duì)照組明顯減輕，門靜脈內(nèi)徑和門靜脈壓力梯度明顯低于對(duì)照組患者，而兩組患者的肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究的結(jié)果與本研究結(jié)果相近，且本研究比較了不同治療策略下患者的短期病死率。

周凡等[22]基于之前的研究進(jìn)行了一項(xiàng)Meta 分析，最終8篇文獻(xiàn)納入研究，共690例患者，結(jié)果顯示，TIPS聯(lián)合GCVE組患者術(shù)后再出血、肝性腦病的發(fā)生率均低于單純TIPS組患者，而兩組患者的支架通暢率、術(shù)后總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高紹等[23]的研究對(duì)TIPS 聯(lián)合GCVE治療肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血患者的中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了Meta 分析，最終納入文獻(xiàn)17篇，共1486例患者，包括聯(lián)合組803例，對(duì)照組683例，Meta 分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后6～12個(gè)月再次出血、支架閉塞或狹窄及肝性腦病的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者。由此可見(jiàn)，由于再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，可積極考慮對(duì)TIPS患者同期實(shí)施GCVE，但在選擇治療方式的時(shí)候應(yīng)充分考慮患者的預(yù)計(jì)生存期或當(dāng)時(shí)的病情，若患者已經(jīng)處于肝性腦病前期甚至已經(jīng)發(fā)生肝性腦病，治療效果與獲益較小，反而可能增加患者的痛苦和治療費(fèi)用[21]。

綜上所述，GCVE 聯(lián)合TIPS 可有效降低肝硬化上消化道出血患者的門靜脈壓力，從而達(dá)到止血的目的，同時(shí)可降低術(shù)后短期病死率，具有較好的安全性，值得臨床推廣。