改良穿刺套件對肝硬化門靜脈高壓合并門靜脈海綿樣變上消化道大出血的療效

蘇慧坤 ，竇樹彬，馬靖涵 ，張希全

1 濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山東 濰坊 261000 2 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，山東 淄博 255300

門靜脈海綿樣變（cavernous transformation of portal vein，CTPV）是指門靜脈主干和/或分支部分或完全阻塞導(dǎo)致門靜脈壓力升高，門靜脈走行區(qū)正常結(jié)構(gòu)消失，繼發(fā)形成大量向肝性的側(cè)支循環(huán)血管，甚至引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血，從而危及患者生命[1-3]。近年來，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）廣泛應(yīng)用于臨床，不僅能有效降低門靜脈的壓力，還能栓塞出血血管，緩解頑固性腹腔積液[4-7]，但當(dāng)肝硬化門靜脈高壓合并CTPV時將會面臨術(shù)中穿刺難度大、成功率低及手術(shù)風(fēng)險大等問題，而采用改良穿刺套件技術(shù)，通過建立體外導(dǎo)絲通道軌道等治療CTPV所引起的急性上消化道大出血，對于提高穿刺成功率、降低手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)后并發(fā)癥具有較好的效果。因此，本研究旨在探討改良穿刺套件對肝硬化門靜脈高壓合并CTPV上消化道大出血的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月至2021年3月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院全收治的肝硬化門靜脈高壓合并CTPV急性上消化道大出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡低于75歲；（2）肝功能Child-Pugh分級評分＜13分；（3）無嚴(yán)重心肺功能障礙；（4）根據(jù)臨床表現(xiàn)可以確定患有肝硬化門靜脈高壓癥；（5）接受TIPS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病及其他出血性疾病；（2）存在難以控制的全身或穿刺部位感染或炎癥。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入34例肝硬化門靜脈高壓合并CTPV急性上消化道大出血患者，其中，男性21例，女性13例；年齡34～69歲，中位57.4歲；病毒性肝炎所致肝硬化28例，慢性酒精中毒所致肝硬化4例，遺傳或代謝疾病所致肝硬化1例，藥物所致肝硬化1例；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級評分為6～13分，A級3例，B級25例，C級6例；首次出血14例，曾行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)1例，曾行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療11例，其余患者之前未接受過手術(shù)或介入治療；所有患者咯血量均超過800 ml，失血性休克患者7例。術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能等相關(guān)檢查，并排除手術(shù)禁忌證，所有患者均給予輸血、止血、抗休克等對癥支持治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行TIPS，在局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，從右股動脈插入4 F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘送入4 F RH導(dǎo)管，將導(dǎo)管插入腸系膜上動脈，造影檢查結(jié)果顯示腸系膜上動脈各分支顯影良好，未見側(cè)支血管向肝臟供血，靜脈期見門靜脈主干閉塞、粗大的胃冠狀靜脈曲張、腸系膜上靜脈彌漫性狹窄、側(cè)支循環(huán)建立。遂于局部麻醉下以右側(cè)腋中線肋膈角下兩個肋間隙作為穿刺點，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)絲插入4 F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管插入長度為1.5 m 的軟超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲插入4 F 單彎導(dǎo)管，造影檢查結(jié)果顯示門靜脈主干閉塞，呈海綿樣變性，可見粗大的胃冠狀靜脈。反復(fù)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，將導(dǎo)管送至腸系膜上靜脈，經(jīng)導(dǎo)管置換長度為2.6 m的加硬超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲依次送入球囊擴張門靜脈-腸系膜上靜脈。擴張完畢后，將球囊固定于門靜脈右支。在局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)穿刺右頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后插入長度為1.5 m的加硬超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入8 F 導(dǎo)管鞘預(yù)擴張后置換12 F 導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送至下腔靜脈待用。在局部麻醉下以右側(cè)腋中線肋膈角下兩個肋間隙為穿刺點，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝靜脈，穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)絲插入4 F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管插入長度為1.5 m的軟超滑導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈待用。經(jīng)右頸靜脈插入12 F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管送入抓捕器至下腔靜脈，成功抓捕經(jīng)肝靜脈入路1.5 m軟導(dǎo)絲頭端，同時使用文氏鉗于右腋中線處固定1.5 m軟導(dǎo)絲尾端，使用抓捕器將導(dǎo)絲頭端拉出右頸靜脈導(dǎo)管鞘體外，固定導(dǎo)絲頭端，牽引12 F 導(dǎo)管，使其與門靜脈保持合適的角度。經(jīng)右靜脈將12 F 導(dǎo)管插入穿刺系統(tǒng)，選擇合適位置和角度向肝內(nèi)門靜脈分支穿刺，確認門靜脈充盈球囊被穿中后，將長度為1.5 m的軟超滑導(dǎo)絲送至腸系膜上靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲置換5 F豬尾導(dǎo)管，將其送入腸系膜上靜脈，通過造影確認穿刺成功，未見造影劑外溢。經(jīng)長度為2.6 m的加硬超滑導(dǎo)絲送入直徑8 mm球囊擴張穿刺道，擴張完畢后，通過分流道造影確認無造影劑外溢或與膽管交通。造影完畢后置換裝有內(nèi)支架的推送器，沿著導(dǎo)絲置入直徑為8 mm×6 cm或8 mm×8 cm的自膨式金屬覆膜支架，再植入直徑為8 mm的裸支架，將支架覆蓋分流道，支架交叉重疊，保證分流道有足夠的支撐力。經(jīng)導(dǎo)絲置換直徑8 mm球囊依次擴張腸系膜上靜脈，擴張完畢后再次進行造影檢查，觀察分流道腔內(nèi)血流通暢情況，未見造影劑外溢或與膽管交通，未見粗大、曲張的胃冠狀靜脈。經(jīng)右腋下插入4 F導(dǎo)管鞘和單彎導(dǎo)管，將導(dǎo)管回撤至肝實質(zhì)內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管送入彈簧圈封堵穿刺道。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)患者術(shù)后實際凝血情況制定抗凝方案：在凝血功能正常的情況下，給予低分子肝素5000 U，每12 h 1次，持續(xù)5～7 d，橋接新型口服抗凝藥物利伐沙班10 mg，每天1次，同時積極給予保護肝臟、抑制胃酸分泌、降低血氨濃度等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后積極復(fù)查血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)等。比較TIPS手術(shù)前后門靜脈主干壓力。隨訪截止日期為2022年3月，隨訪期間觀察患者的再出血、支架通暢性、肝性腦病及患者生存情況等，隨訪終點為死亡或失訪。TIPS成功的患者于出院前，出院后1、3、6個月及之后的每6個月或臨床需要時復(fù)查彩色多普勒超聲。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

34例患者的手術(shù)成功率為94.1%（32/34），其中，32例患者均采用改良穿刺套件順利完成手術(shù)。32例患者中，成功穿刺門靜脈右支11例，成功穿刺門靜脈左支21例，其余2例患者因門靜脈完全閉塞而無法進行手術(shù)；24例CTPV患者均采用穿刺定位球囊的方法成功完成穿刺，典型病例見圖1；25例患者同時行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。TIPS術(shù)后門靜脈主干壓力為（24.7±2.7）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），明顯低于術(shù)前的（38.7±3.2）cmH2O，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.968，P＜0.01）。術(shù)后，造影檢查結(jié)果顯示，分流道腔內(nèi)血流通暢，側(cè)支循環(huán)消失，24 h內(nèi)消化道未出現(xiàn)再次出血的現(xiàn)象，住院期間無患者死亡。肝硬化門靜脈高壓合并CTPV的典型圖片見圖1。

圖1 典型肝硬化門靜脈高壓合并CTPV影像圖

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時間為6～12個月，中位9.3個月。術(shù)后3個月，32例患者均行彩色多普勒超聲檢查，均顯示分流道內(nèi)血流通暢。術(shù)后6個月，1例患者失訪；5例患者于術(shù)后5、6、9、11個月出現(xiàn)分流道狹窄或阻塞，支架狹窄程度為30%～50%，給予球囊擴張治療，支架內(nèi)血流恢復(fù)通暢；其余26例患者術(shù)后分流道內(nèi)血流通暢，臨床療效良好，其中，4例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性肝性腦病前驅(qū)癥狀，給予降低血氨濃度等治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝硬化失代償期的患者通常合并食管胃底靜脈曲張，容易出現(xiàn)急性上消化道大出血，甚至?xí)霈F(xiàn)失血性休克，若未得到及時、有效的治療，極有可能造成死亡等嚴(yán)重后果[8-10]。合并CTPV會導(dǎo)致穿刺難度提高、手術(shù)難度提高、穿刺成功率低、手術(shù)風(fēng)險大及術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率高，本研究旨在為提高穿刺成功率、降低手術(shù)風(fēng)險、降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率等提供臨床參考依據(jù)。

TIPS 的關(guān)鍵是門靜脈通暢性的建立和穩(wěn)定分流的維持，肝硬化致急性上消化道大出血都由急癥引發(fā)，患者直接經(jīng)綠色通道進入手術(shù)室接受介入止血救治，術(shù)前來不及進行綜合、全面的影像學(xué)評估，CTPV通常于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者常因血壓過低、心率過快而導(dǎo)致呼吸幅度增大，RUPS-100穿刺套件難以維持一定的平衡，甚至?xí)斐蓪εK器的損傷，嚴(yán)重者會出現(xiàn)生命危險，因此，TIPS穿刺應(yīng)在短時間內(nèi)穿刺成功，在TIPS治療過程中一定不要損傷其他血管，針對此類患者，本研究對RUPS-100穿刺套件進行了相應(yīng)的改良，將12 F 導(dǎo)管鞘、穿刺器、1.5 m超滑導(dǎo)絲組裝起來，具體如下：（1）經(jīng)皮穿刺肝右靜脈-右頸靜脈建立軌道。由于肝硬化門靜脈高壓合并CTPV患者的側(cè)支循環(huán)大量形成，門靜脈主干閉塞，穿刺針不容易穿中門靜脈，而改良術(shù)式通過一根導(dǎo)絲能夠?qū)⑶使芾卫喂潭ㄔ诟戊o脈開口的位置，防止其移位，減少鞘管對心包的摩擦，并能夠防止穿刺失敗后鞘管回彈至下腔靜脈。同時使用導(dǎo)絲軌道固定穿刺套件后，鞘管可以牢牢固定在肝靜脈開口的位置，“鎖住”穿刺針，從而便于穿中門靜脈。（2）經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈右（左）支球囊成形術(shù)并定位。在傳統(tǒng)術(shù)式中，間接門靜脈造影是門靜脈穿刺成功的關(guān)鍵步驟，但當(dāng)合并CTPV 時，門靜脈主干及其分支出現(xiàn)狹窄、閉塞，難以實現(xiàn)從肝靜脈至門靜脈分流道的建立，這是因為門靜脈內(nèi)無血流，即使穿刺成功也無法判斷造影劑是否在門靜脈的主干或左支、右支內(nèi)，術(shù)者首先經(jīng)皮穿刺門靜脈并置入導(dǎo)絲，先對門靜脈左支、右支進行門靜脈血管成形術(shù)，重建門靜脈，然后穿刺定位球囊，從而提高從肝靜脈到門靜脈的穿刺成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。（3）針對分流道的建立，應(yīng)優(yōu)先穿刺門靜脈的左支實施分流，因為門靜脈的左支主要供應(yīng)占肝體積最小的肝左葉，因此，穿刺門靜脈的左支會最大程度地降低肝功能損害程度；其次，門靜脈的左支主要收集來自脾靜脈的回流血液，而右支主要收集腸系膜上靜脈的回流血液，其中還有大量的氨類物質(zhì)等，提高了肝性腦病的發(fā)生率[12-14]。同時本研究采用直徑為8 mm的Fluency 覆膜支架，因為覆膜支架可以有效阻擋內(nèi)膜的過度增生，從而能夠降低支架狹窄、閉塞的發(fā)生率，遠期療效優(yōu)于裸支架[15-16]。

本研究中，術(shù)者通過建立體外導(dǎo)絲軌道以及運用球囊成形、定位等對穿刺套件進行改良后，TIPS手術(shù)成功率為94.1%（32/34），高于既往研究中關(guān)于CTPV患者TIPS手術(shù)的成功率（35%～90.5%）[17-22]。

綜上所述，改良穿刺套件在CTPV患者治療中的應(yīng)用是合理、高效、安全的，其順利進行離不開施術(shù)者豐富的經(jīng)驗和嫻熟的技巧，需要根據(jù)患者術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果和對患者身體狀況的全面評估權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險、利弊，并嚴(yán)密把握適應(yīng)證，提出最合適的診療方案，從而使患者最大程度獲益。