膿毒癥患者重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

張 維，宋長莉，曹 敏，朱立娟，謝 靜

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院血管外科，北京 100038

膿毒癥是指感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能損害的癥候群，是一種高病死率的臨床綜合征，在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）中較為常見[1]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，1979—2015年，發(fā)達(dá)國家膿毒癥的年發(fā)病率為288/10萬[2]；2020年，中國一項(xiàng)包括44所醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，ICU中膿毒癥的發(fā)病率為20.6%（478/2322）[3]。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是ICU中常見的并發(fā)癥之一，可能與重癥患者長期臥床而缺乏肢體活動(dòng)導(dǎo)致血液流速減慢、部分患者血液呈高凝狀態(tài)等多種機(jī)制有關(guān)[4-5]。一旦發(fā)生下肢DVT，可能會(huì)導(dǎo)致患者在已經(jīng)存在的重癥基礎(chǔ)上發(fā)生急性肺動(dòng)脈栓塞，后者可使患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降甚至猝死[6-7]，因此，及時(shí)識(shí)別ICU中發(fā)生下肢DVT 的高?；颊卟⒔o予積極的預(yù)防措施具有重要的臨床意義。既往有一些研究對(duì)重癥患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了深入探索。楊非等[8]的研究分析了神經(jīng)重癥患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建了Nomogram預(yù)測模型，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、下肢肌力＜3級(jí)、下肢制動(dòng)、有下肢深靜脈穿刺史及血漿D-二聚體水平＞0.5mg/L均是神經(jīng)重癥患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉翔等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，臥床時(shí)間≥3 d、D-二聚體水平升高、下肢不對(duì)稱腫脹均是急診ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）老年患者合并DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。程家浩和劉正東[10]的研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)、腹腔內(nèi)高壓和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）均是重癥急性胰腺炎患者ICU期間發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥本身也是ICU患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素之一[11-12]，但針對(duì)膿毒癥患者發(fā)生下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)的研究相對(duì)較少，本研究分析膿毒癥患者在ICU住院期間發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床識(shí)別高?；颊卟⑦M(jìn)行針對(duì)性預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院住院治療的膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）入住ICU之前明確不存在下肢DVT；（3）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；（4）ICU住院時(shí)間≥3 d；（5）轉(zhuǎn)出ICU之前進(jìn)行針對(duì)下肢DVT的篩查，包括D-二聚體水平檢測和下肢深靜脈超聲檢查；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在ICU住院死亡前未能明確是否存在DVT；（2）妊娠期女性；（3）由于存在下肢創(chuàng)傷而無法確定是否存在DVT；（4）入住ICU之前7天內(nèi)及ICU 住院期間使用靜脈溶栓藥物。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入126例膿毒癥患者，根據(jù)ICU住院期間是否發(fā)生下肢DVT將患者分為DVT組（n=35）和對(duì)照組（n=91）。

1.2 下肢DVT 的診斷

所有患者在轉(zhuǎn)出ICU之前均復(fù)查血清D-二聚體，若D-二聚體水平較進(jìn)入ICU時(shí)升高或超過正常值范圍（500 μg/L），則進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。超聲診斷下肢DVT 的依據(jù)如下：深靜脈內(nèi)可見團(tuán)塊狀或條索狀實(shí)性回聲；實(shí)性回聲處的彩色血流信號(hào)中斷、變細(xì)或充盈缺損[14]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者入住ICU時(shí)的基本臨床信息、ICU住院期間的治療情況及下肢DVT的發(fā)生情況，分析膿毒癥患者在ICU住院期間發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素?；€資料包括年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)、入住ICU時(shí)的化驗(yàn)結(jié)果、SOFA評(píng)分等。ICU住院期間的治療信息包括機(jī)械通氣、ICU住院期間手術(shù)治療、持續(xù)腎臟替代治療、使用糖皮質(zhì)激素、使用低分子肝素、輸注血小板、深靜脈置管等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入住ICU 時(shí)基本臨床信息的比較

兩組患者的性別、吸煙史、飲酒史、腦卒中情況、體重指數(shù)、收縮壓、總膽紅素水平、肌酐水平、降鈣素原水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、SOFA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DVT組患者的年齡明顯大于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 ICU 住院期間治療情況的比較

DVT組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的比例、ICU住院期間手術(shù)的比例均高于對(duì)照組患者，而使用低分子肝素的比例低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者持續(xù)腎臟替代治療、使用糖皮質(zhì)激素、輸注血小板、深靜脈置管的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者ICU住院期間治療情況的比較

2.3 膿毒癥患者ICU 住院期間發(fā)生下肢DVT 影響因素的多因素分析

將2.1、2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、機(jī)械通氣情況、手術(shù)情況、使用低分子肝素情況）作為自變量，將下肢DVT發(fā)生情況（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、進(jìn)行機(jī)械通氣、ICU住院期間手術(shù)均是膿毒癥患者ICU住院期間發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），而使用低分子量肝素是膿毒癥患者ICU住院期間發(fā)生下肢DVT的保護(hù)因素（OR ＜1，P＜0.05）。（表3）

表3 膿毒癥患者ICU住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

3 討論

膿毒癥是臨床常見的危急重癥之一，容易導(dǎo)致多器官功能障礙，患者通常需要在ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，雖然膿毒癥重癥患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，但關(guān)于下肢DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素目前尚未明確。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、進(jìn)行機(jī)械通氣、進(jìn)行手術(shù)治療均是膿毒癥患者ICU住院期間發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而使用低分子量肝素是膿毒癥患者ICU住院期間發(fā)生下肢DVT的保護(hù)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者在ICU住院期間下肢DVT的發(fā)生率為27.8%（35/126）。高浩然等[15]的研究收集了723例神經(jīng)重癥患者的臨床資料，結(jié)果顯示，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率為45.6%（330/723），下肢DVT的發(fā)生率為45.2%（327/723），明顯高于本研究中下肢DVT 的發(fā)生率，這可能與絕大部分神經(jīng)重癥患者存在肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。然而，陳穎等[16]的研究收集了300例三級(jí)醫(yī)院重癥患者的臨床資料，其中，下肢DVT的發(fā)生率為11.7%（35/300），明顯低于本研究中下肢DVT 的發(fā)生率，這可能與納入患者的病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。衛(wèi)紅等[17]的研究收集了96例膿毒癥患者的臨床資料，其中，ICU住院期間下肢DVT的發(fā)生率為21.9%（21/96），與本研究結(jié)果接近。王高林[18]的研究中，下肢DVT的發(fā)生率為28.9%（37/128），與本研究中下肢DVT的發(fā)生率接近。由此可見，膿毒癥患者在ICU住院期間下肢DVT的發(fā)生率較高，臨床上應(yīng)充分重視，及時(shí)進(jìn)行篩查。

本研究中，年齡、機(jī)械通氣情況、手術(shù)治療情況及低分子肝素的使用情況均與膿毒癥患者ICU 住院期間是否發(fā)生下肢DVT 有關(guān)。衛(wèi)紅等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，多種因素與膿毒癥患者ICU 住院期間發(fā)生下肢DVT 有關(guān)，包括年齡≥60歲、體重指數(shù)＞23.9 kg/m2、有吸煙史、合并高血壓或糖尿病、D-二聚體水平升高、臥床時(shí)間≥7 d、格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)分＜8分、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分≥15分、DVT Autar評(píng)分≥15分、下肢肌力＜4級(jí)、使用脫水或鎮(zhèn)靜藥物、下肢有深靜脈置管、有肢體水腫或皮膚溫度低的表現(xiàn)等[17]。本研究沒有納入大量的指標(biāo)，主要是考慮希望用簡化、常用的指標(biāo)來對(duì)下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，從而方便臨床使用，另外本研究納入的樣本量可能難以滿足過多的影響因素分析。然而，王高林等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、有腦卒中史、在治療過程中使用鎮(zhèn)靜劑、股靜脈置管、較高的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值、D-二聚體水平升高均是膿毒癥患者發(fā)生下肢DVT 的危險(xiǎn)因素。膿毒癥患者雖然在本質(zhì)上都屬于嚴(yán)重感染[19]，但不同患者之間的差異巨大，包括感染的病原體不同、部位不同、對(duì)器官組織的損傷不同、對(duì)藥物的反應(yīng)不同、基礎(chǔ)疾病不同、感染的原因不同等，導(dǎo)致不同患者的指標(biāo)可能存在顯著差異，即異質(zhì)性明顯[20]。另外，各個(gè)醫(yī)院的重癥患者數(shù)量有限，這就導(dǎo)致針對(duì)重癥患者的臨床研究的開展相對(duì)困難。因此，本研究結(jié)合臨床實(shí)際，選用臨床中最常用的參數(shù)針對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行分析，得出的結(jié)果在實(shí)踐中易于即時(shí)獲得，從而使臨床醫(yī)師可以迅速地判斷患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，年齡≥60歲、機(jī)械通氣、手術(shù)治療均會(huì)增加ICU住院期間下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而使用低分子肝素可以降低這一風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，若出血風(fēng)險(xiǎn)較小，可考慮積極使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防。