低分子肝素對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的影響

亢衛(wèi)波，閆家智，孟 樺，廖鵬志

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科，北京 100070 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

髖關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，老年人髖關(guān)節(jié)損傷較為常見[1]，發(fā)生原因如下：（1）老年人骨質(zhì)疏松，容易在外力或者不良姿勢的情況下發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折[2]；（2）老年人髖關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)力量下降，同時身體的整體穩(wěn)定性下降，更容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)損傷[3]；（3）老年人常合并各種基礎(chǔ)疾病，加之長期服用多種藥物，顯著增加了股骨頭壞死的風(fēng)險[4]。目前，髖關(guān)節(jié)骨折、股骨頭壞死等問題常可通過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到有效解決[5]。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期，老年患者由于疼痛、功能障礙等原因常減少活動或不能活動，另外，在其他因素的作用下，常導(dǎo)致患肢甚至雙下肢發(fā)生深靜脈血栓[6]。目前，下肢深靜脈血栓是臨床比較重視的問題之一，其對患者的危害主要體現(xiàn)在局部和肺循環(huán)，其中，對局部的危害是可造成相應(yīng)區(qū)域的血液回流障礙，從而導(dǎo)致肢體水腫、疼痛等，而對肺循環(huán)的危害則是血栓可隨著血流到達(dá)肺動脈及其分支，造成急性或慢性肺栓塞，特別是急性肺栓塞，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛的癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死，是造成患者住院期間猝死的常見原因之一，尤其是大手術(shù)后、惡性腫瘤及長期臥床的住院患者[7-8]。目前，臨床上對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防較為重視，預(yù)防策略主要分為兩種：（1）采用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，可有效減少血栓形成，但可能會增加部分患者的出血風(fēng)險[9-10]；（2）采用物理方法進(jìn)行預(yù)防，例如彈力襪、間歇性氣壓治療等，促進(jìn)下肢深靜脈血液回流，但對部分下肢骨折的患者可能不太適用[11-12]。目前，關(guān)于低分子肝素預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究較少。本研究探討了低分子肝素對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2022年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）術(shù)前明確D-二聚體水平正常且無下肢深靜脈血栓形成；（4）出院前復(fù)查D-二聚體。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除髖關(guān)節(jié)之外的惡性腫瘤；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并自身免疫性疾??；（4）人工髖關(guān)節(jié)翻修；（5）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終本研究共納入80例進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，并根據(jù)是否使用低分子肝素將患者分為治療組和對照組，每組40例。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。治療組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，于術(shù)后12 h內(nèi)確定無活動性出血后皮下注射低分子肝素注射液，每次0.4 ml，每天1次，直至出院，出院后改為口服利伐沙班10 mg，每天1次。隨訪期間，監(jiān)測出血現(xiàn)象并定期復(fù)查D-二聚體。

1.3 下肢深靜脈血栓的診斷

所有患者于出院前均復(fù)查血清D-二聚體水平，若D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L），則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查，若下肢深靜脈超聲存在以下發(fā)現(xiàn)，則可臨床診斷下肢深靜脈血栓：（1）深靜脈血管內(nèi)可見團(tuán)塊狀、條索狀或泥沙樣實(shí)性回聲；（2）彩色多普勒超聲檢查顯示局部血流信號消失或明顯減弱；（3）遠(yuǎn)端血管管腔顯著增寬。若D-二聚體復(fù)查結(jié)果正常，則可排除血栓性疾病。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床基本信息，其中，術(shù)前信息包括年齡、性別、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、不良嗜好、術(shù)前血液檢測指標(biāo)、術(shù)前診斷結(jié)果等，手術(shù)信息包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式、是否使用骨水泥等，術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施等。術(shù)后復(fù)查D-二聚體水平和下肢深靜脈超聲。觀察并比較兩組患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、D-二聚體水平及出血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病類型、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的疾病類型、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者疾病類型、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況的比較

術(shù)后住院期間，治療組患者D-二聚體水平升高的比例為7.5%（3/40），低于對照組患者的25.0%（10/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.034）。下肢深靜脈超聲復(fù)查結(jié)果顯示，治療組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為5.0%（2/40），低于對照組患者的20.0%（8/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.042）。兩組患者術(shù)后住院期間均無出血現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

老年患者容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折、股骨頭壞死等問題，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有確切的療效，可以減輕患者疼痛，改善患肢功能，提升生活質(zhì)量，目前已在全國范圍內(nèi)普及[13-14]，然而，老年患者術(shù)后由于多種因素常發(fā)生下肢深靜脈血栓。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為12.5%（10/80），但未使用低分子肝素治療的患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率高于使用低分子肝素治療的患者，另外，兩組患者術(shù)后住院期間均無出血現(xiàn)象發(fā)生。

進(jìn)行大手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成屬于臨床常見問題[15-16]，其主要原因是患者術(shù)后臥床制動，特別是骨科下肢手術(shù)患者和存在血液高凝傾向的患者，如惡性腫瘤患者、合并多種慢性病的老年患者[17]。由于制動，下肢血液流動減緩，導(dǎo)致其對下肢肌肉的擠壓作用減少，同時老年人的內(nèi)皮功能下降，而骨折等疾病的應(yīng)激、可能存在的感染等因素均可增加血栓形成的風(fēng)險[18]。陳愛紅等[19]的研究進(jìn)行了基于Caprini風(fēng)險評估模型的干預(yù)策略及應(yīng)用于預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的效果分析，結(jié)果顯示，對照組有11.7%的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，而這些患者還包括了部分中青年患者。葉茂等[20]的研究分析了513例老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為8.97%（46/513）；多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、體重指數(shù)≥28 kg/m2、糖尿病、使用骨水泥型假體、術(shù)后臥床時間≥3 d均是老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險因素；所有患者均使用了抗凝藥物，其中，使用利伐沙班的患者303例，使用低分子肝素的患者210例，后者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為10%（21/210），提示老年患者即使進(jìn)行了抗凝治療，也仍然存在發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。游豐源等[21]的研究收集了50例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者的臨床資料，觀察組術(shù)后采用阿哌沙班進(jìn)行抗凝治療，對照組采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，各25例，分析了阿哌沙班和低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的有效性和安全性，結(jié)果顯示，觀察組下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為8.0%（2/25），低于對照組患者的16%（4/25），因此，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險較高，即使給予抗凝藥物治療，仍然有患者會發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

低分子肝素是預(yù)防和治療血栓性疾病的主要藥物之一，特別是在冠心病血栓性事件的治療中具有重要作用[22]。近年來，低分子肝素逐漸用于骨科患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防中[23]，抗凝效果確切，安全性高，不需要監(jiān)測凝血功能，使用方便，但需要注意術(shù)后出血。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素具有較好的安全性，能夠降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險。本研究中，雖然治療組患者使用了低分子量肝素進(jìn)行治療，但仍有2例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，因此，對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，即便使用了低分子肝素，仍應(yīng)密切監(jiān)測血栓形成情況。本研究屬于回顧性研究，樣本量較小，仍存在一定的不足之處，建議未來開展多中心、大樣本量的前瞻性研究，進(jìn)一步觀察低分子肝素對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防作用。

綜上所述，低分子肝素可以安全、有效地降低年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險，可在臨床中適當(dāng)?shù)赝茝V使用。