急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)靜脈血栓栓塞癥的影響△

董志敏，侯曉霞，王國宏，郭 英，郭彩霞

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100730 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730

心血管疾病是危害人類健康的主要疾病之一，其中，急性心肌梗死是常見的心血管危急重癥，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能衰竭、惡性心律失常甚至心臟破裂或猝死[1-2]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可迅速恢復(fù)缺血心肌的供血，對(duì)減少急性期不良事件的發(fā)生具有顯著的效果[3-4]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，支架植入術(shù)已經(jīng)成為急性心肌梗死的首選治療方法[5-6]。大量臨床研究形成的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南強(qiáng)調(diào)，急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后應(yīng)至少服用1年的雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）藥物，包括阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛），從而預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，減少支架內(nèi)再狹窄，最終保證支架內(nèi)良好的內(nèi)皮化[7-9]。治療1年后，部分患者仍繼續(xù)進(jìn)行DAPT，但也有很多患者停止進(jìn)行DAPT，而改為阿司匹林或氯吡格雷單藥長(zhǎng)期口服[10-11]。既往的研究主要觀察DAPT對(duì)主要心血管不良事件的影響，包括全因死亡、心血管死亡、再血管化治療等[8-9]，而對(duì)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）影響的研究很少。VTE主要是指肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[12-13]。VTE是由于靜脈系統(tǒng)形成血栓導(dǎo)致血管堵塞而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征，特別是PE，可使患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、血氧飽和度下降、肺動(dòng)脈壓力升高、呼吸衰竭甚至猝死[14]。VTE容易發(fā)生在骨科大手術(shù)、惡性腫瘤及長(zhǎng)期肢體制動(dòng)的患者中[15-17]。急性心肌梗死患者術(shù)后隨訪期間VTE的發(fā)生情況目前尚不清楚，因?yàn)椴糠諺TE患者可能沒有明顯的癥狀而被漏診[12]。本研究探討DAPT對(duì)急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后隨訪期間VTE的影響，旨在為臨床更好地選擇DAPT的時(shí)間提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2020年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的首次急性心肌梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）因首次急性心肌梗死接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；（3）符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（4）術(shù)后至少接受1年的雙聯(lián)抗血小板治療；（5）住院期間明確排除VTE；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾病；（3）合并凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入156例急性心肌梗死患者，并根據(jù)術(shù)后第2年是否繼續(xù)服用DAPT藥物將患者分為雙抗組（n=73）和單藥組（n=83）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 抗血小板藥物治療

所有患者均于支架置入術(shù)前口服300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷（或180 mg替格瑞洛），術(shù)后服用100 mg阿司匹林每天1次，75 mg氯吡格雷每天1次或90 mg替格瑞洛每日2次，至少服用1年。1年后繼續(xù)進(jìn)行DAPT 的患者治療方案不變；改為單藥的患者，服用阿司匹林100 mg，每天1次，不耐受阿司匹林的患者口服氯吡格雷75 mg，每天1次或替格瑞洛90 mg，每天2次，終身服用。

1.3 VTE 的診斷

依據(jù)隨訪期間的影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)VTE進(jìn)行診斷，其中，下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的診斷依據(jù)血管超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)則可診斷為DVT：血管腔內(nèi)可見團(tuán)塊狀、條索狀的實(shí)性回聲；實(shí)性回聲處的彩色血流信號(hào)消失、變細(xì)、變形；實(shí)性回聲處遠(yuǎn)端的血管充盈、擴(kuò)張等[18]。PE的診斷依據(jù)肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查：肺動(dòng)脈及其分支血管管腔內(nèi)見低密度團(tuán)塊[19]。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察并比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括罪犯血管情況和支架數(shù)量。比較兩組患者支架植入術(shù)后2年內(nèi)VTE 的發(fā)生率、病死率、靶病變?cè)傺芑委熐闆r及出血情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的罪犯血管情況、支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后2 年隨訪結(jié)果的比較

術(shù)后2年，雙抗組患者VTE的發(fā)生率為2.7%（2/73），低于單藥組患者的12.0%（10/83），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的病死率、進(jìn)行靶病變?cè)傺芑委煹谋壤容^，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生大出血事件，共17例患者發(fā)生輕微出血的現(xiàn)象，其中，雙抗組患者輕微出血的發(fā)生率為13.7%（10/73），單藥組患者輕微出血的發(fā)生率為8.4%（7/83），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后2年隨訪結(jié)果的比較[n（%）]

3 討論

對(duì)于支架植入術(shù)后的急性心肌梗死患者，目前，臨床上一般推薦DAPT的時(shí)間是至少持續(xù)12個(gè)月，也可以考慮延長(zhǎng)至24～30個(gè)月[20]，但在臨床實(shí)踐中，長(zhǎng)期接受DAPT治療的患者依從性并不高[21]。本研究中，在術(shù)后2年的隨訪過程中，有46.8%（73/156）的患者在術(shù)后第2年仍堅(jiān)持進(jìn)行DAPT治療，有53.2%（83/156）的患者在DAPT治療1年后改為阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛單藥治療。術(shù)后2年的隨訪結(jié)果顯示，與長(zhǎng)達(dá)1年的DAPT治療相比，1年以上的DAPT治療不僅能夠明顯降低急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后隨訪期間的病死率、VTE的發(fā)生率和再血管化治療的比例，而且沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

既往的大部分研究聚焦DAPT 對(duì)患者隨訪期間主要心血管不良事件的影響。Collet 等[22]的研究比較了延長(zhǎng)DAPT 時(shí)間（18～30個(gè)月）與標(biāo)準(zhǔn)治療12個(gè)月的患者的隨訪結(jié)局，結(jié)果顯示，延長(zhǎng)治療組患者沒有在死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓等主要終點(diǎn)方面有所獲益。Mauri 等[23]的研究比較了進(jìn)行30個(gè)月DAPT 與12個(gè)月DAPT 的患者的隨訪結(jié)局，結(jié)果顯示，30個(gè)月的DAPT 可以明顯降低主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。Hermiller 等[24]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，30個(gè)月的DAPT 可以明顯降低心肌梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，Helft 等[25]的研究沒有發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)DAPT（18～48個(gè)月）可以降低主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，目前對(duì)于延長(zhǎng)DAPT 時(shí)間對(duì)主要心血管不良事件的影響還沒有定論[26]。本研究中，2年DAPT 與1年DAPT 并沒有顯著降低患者的病死率和再血管化治療的風(fēng)險(xiǎn)，但也沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。與其他研究不同的是，本研究觀察了2年DAPT 對(duì)VTE 的影響，結(jié)果顯示，延長(zhǎng)DAPT 對(duì)減少VTE 的發(fā)生具有一定的效果。急性心肌梗死可導(dǎo)致患者的心臟功能下降、發(fā)生各種心律失常。雖然各種指南均推薦血運(yùn)重建后應(yīng)合理地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，但臨床中能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者較少。另外，急性心肌梗死患者中老年、合并高血壓、合并糖尿病的比例較高，而心臟功能下降、高血壓、糖尿病、老年等均是VTE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12,14]。既往的研究很少對(duì)急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后VTE的發(fā)生情況進(jìn)行深入的研究，且尚缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)。本研究中，在支架植入術(shù)后2年內(nèi)，156例首次急性心肌梗死患者中，共有12例（7.7%）發(fā)生VTE，提示在急性心肌梗死支架植入術(shù)后有一定比例的患者會(huì)發(fā)生VTE，臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視。對(duì)于DAPT 可以降低VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與其預(yù)防動(dòng)脈血栓的機(jī)制相同，即抑制血小板聚集，而DAPT 可能增強(qiáng)了這一作用。研究發(fā)現(xiàn)，就臨床有效性和安全性而言，對(duì)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，阿司匹林與其他用于預(yù)防VTE 的抗凝劑相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。有研究分析了不同抗凝劑對(duì)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者的治療效果，結(jié)果顯示，與依諾肝素相比，接受阿司匹林治療的患者于治療90天內(nèi)發(fā)生癥狀性VTE的概率更高[28]。研究發(fā)現(xiàn)，在接受過手術(shù)治療的四肢、骨盆或髖臼骨折患者中，阿司匹林在預(yù)防血栓形成方面不劣于低分子肝素，并且服用阿司匹林與低DVT 發(fā)生率、低PE 發(fā)生率及術(shù)后90 d 低病死率相關(guān)[29]。趙慶忠等[30]的研究則比較了替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對(duì)急性心肌梗死患者介入治療后VTE 發(fā)生率、凝血功能及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林能夠有效降低急性心肌梗死患者介入治療后VTE 的發(fā)生率，并有助于降低血小板聚集率，改善凝血功能指標(biāo)，但呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生率略高。

綜上所述，DAPT可對(duì)急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后VTE的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用，而1年以上的DAPT治療可以降低急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍需更多的研究進(jìn)行深入觀察。