超聲引導下局部腫脹麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中的應(yīng)用價值△

李 旭，彭 泉，李金貴，王冰潔

1 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230600 2 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院北區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230022

大隱靜脈曲張是血管外科的一種常見病，臨床表現(xiàn)以下肢腫痛、瘙癢、潰瘍等癥狀為主，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療大隱靜脈曲張的方法主要是手術(shù)治療，手術(shù)方法包括大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)、大隱靜脈激光閉合術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)等，其中，大隱靜脈激光閉合術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復速度快、無瘢痕、美觀等優(yōu)勢在臨床治療大隱靜脈曲張中應(yīng)用廣泛[2-3]。既往研究指出，選擇合適的麻醉方法對于提高手術(shù)效果、縮短手術(shù)時間、促進術(shù)后恢復進程具有重要意義[3]。腫脹麻醉是將腫脹液注射至皮下，使皮下組織水腫，從而壓迫微小血管，進而發(fā)揮局部麻醉、鎮(zhèn)痛、止血的效果[4]，而傳統(tǒng)神經(jīng)定位技術(shù)難以滿足臨床麻醉需求。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導下局部腫脹麻醉能夠進一步提高麻醉藥物注射的定位準確性[5]，但目前國內(nèi)鮮有文獻分析超聲引導下局部腫脹麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中的療效和安全性。本研究主要分析超聲引導下局部腫脹麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為手術(shù)麻醉提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月至2022年4月聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院收治的擬行大隱靜脈激光閉合術(shù)的92例下肢靜脈曲張患者。納入標準：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲及體格檢查確診為單側(cè)下肢靜脈曲張[6]，符合手術(shù)指征；（2）擬行大隱靜脈激光閉合術(shù)；（3）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2～C5級；（4）年齡為30～60歲；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（6）術(shù)前未接受相關(guān)治療。排除標準：（1）合并下肢靜脈性潰瘍或既往存在潰瘍；（2）大隱靜脈直徑＞25 mm；（3）合并嚴重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)治療；（4）合并精神障礙；（5）患肢存在先天畸形、嚴重感染、深靜脈血栓；（6）臨床資料不完整。脫落標準：（1）試驗過程中采用其他療法而無法判斷療效；（2）研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)進行試驗。依據(jù)隨機數(shù)字表法將92例下肢靜脈曲張患者分為觀察組和對照組，每組46例。對照組患者單純應(yīng)用硬膜外麻醉，觀察組患者在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上采取超聲引導下局部腫脹麻醉。兩組患者的性別、年齡、ASA分級等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進行大隱靜脈激光閉合術(shù)。兩組患者入室后均在直立狀態(tài)下采用彩色多普勒超聲診斷儀定位、標記大隱靜脈及曲張靜脈，探頭頻率為3.5～13.0 MHz，并描記曲張靜脈行徑，然后取仰臥位測量大隱靜脈主干近股總靜脈的直徑，常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路。觀察組患者常規(guī)消毒鋪巾后于穿刺點使用1%利多卡因1～3 ml進行浸潤，并將高頻探頭置于患肢膝關(guān)節(jié)處尋找大隱靜脈主干，在超聲引導下使用18 G穿刺針穿刺大隱靜脈，置入激光纖維，確認與注射器針頭位置吻合。在超聲引導下將配置好的500 ml麻醉腫脹液（0.9%生理鹽水470 ml+碳酸氫鈉10 ml+腎上腺素0.2 mg+2%利多卡因20 ml）沿著大隱靜脈走行注入，觀察到大隱靜脈被腫脹液包繞呈“牛眼征”表現(xiàn)后將激光發(fā)射功率設(shè)置為18 W，并以3～5 mm/s的速率緩慢撤出激光纖維，行大隱靜脈激光閉合術(shù)，然后對小腿段曲張的靜脈進行點式剝脫治療，并通過超聲檢查觀察大隱靜脈主干、側(cè)支靜脈有無遺漏，術(shù)畢對患肢加壓包扎72 h，然后使用醫(yī)用彈力襪1個月，并鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動。對照組患者單純采取常規(guī)硬膜外麻醉的方法，大隱靜脈激光閉合方法及術(shù)后指導同觀察組患者。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者手術(shù)不同時間點[手術(shù)前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)15 min（T2）、術(shù)后30 min（T3）]的血流動力學指標，包括平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。（2）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估并比較兩組患者術(shù)后不同時間（術(shù)后麻醉恢復即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h）的鎮(zhèn)痛效果，評分范圍為0～10分，評分越高提示疼痛程度越嚴重，越難以忍受。（3）比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)后首次下床活動時間和術(shù)后皮膚瘀斑面積。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不同時間點重復數(shù)據(jù)的比較采用重復測量方差分析，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)不同時間點MAP 的比較

兩組患者T0、T1的MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T2、T3的MAP均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.312、3.659，P＜0.01）。觀察組患者不同時間點的MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.057，P=0.214）；對照組患者不同時間點的MAP比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=9.945，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)不同時間點的MAP（mmHg，±s）

表2 兩組患者手術(shù)不同時間點的MAP（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別T0T1T2T3觀察組（n=46）110.34±6.54 108.12±6.23 107.74±6.48 108.92±6.17對照組（n=46）109.98±6.84 106.54±6.15 103.33±6.29 104.12±6.41

2.2 手術(shù)不同時間點HR 的比較

兩組患者T0、T3的HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T1、T2的HR均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.838、6.683，P＜0.01）。觀察組和對照組患者組內(nèi)不同時間點的HR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=9.991、44.716，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)不同時間點的HR（次/分鐘，±s）

表3 兩組患者手術(shù)不同時間點的HR（次/分鐘，±s）

組別T0T1T2T3觀察組（n=46）79.12±3.56 77.54±2.97 75.92±2.86 76.07±2.89對照組（n=46）78.87±3.74 74.28±2.35 72.19±2.48 76.33±2.81

2.3 術(shù)后不同時間點VAS 評分的比較

兩組患者術(shù)后麻醉恢復即刻的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h的VAS 評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.414、9.187、10.741，P＜0.01）。觀察組和對照組患者組內(nèi)不同時間點的VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.190、29.459，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分的比較（±s）

組別術(shù)后麻醉恢復即刻術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h觀察組（n=46） 1.25±0.22 2.18±0.45 2.51±0.58 2.71±0.52對照組（n=46） 1.19±0.28 2.79±0.33 3.48±0.42 3.82±0.47

2.4 圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)后首次下床活動時間明顯短于對照組患者，術(shù)后皮膚瘀斑面積明顯小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較（±s）

表5 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)后首次下床活動時間（h）術(shù)后皮膚瘀斑面積（cm2）觀察組（n=46） 30.25±5.561.12±0.2510.12±2.56對照組（n=46） 29.87±6.123.31±0.3225.69±1.44 t值0.38936.57735.953 P值0.699＜0.01＜0.01

3 討論

大隱靜脈曲張是血管外科的常見疾病之一，患者發(fā)病早期多表現(xiàn)為小腿酸脹不適，隨著病情的進展會出現(xiàn)下肢淺靜脈擴張、迂曲等癥狀，甚至會出現(xiàn)皮膚破潰[7]，對患者的日常生活和工作造成嚴重影響。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)激光閉合術(shù)憑借其操作時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢在臨床治療大隱靜脈曲張中的應(yīng)用效果良好[8-9]。大隱靜脈激光閉合術(shù)的主要作用機制為通過激光能量產(chǎn)生的熱效應(yīng)造成大隱靜脈的內(nèi)皮損傷，從而引發(fā)原位血管腔內(nèi)血栓化、纖維化[10]。既往研究指出，與傳統(tǒng)的剝脫手術(shù)相比，大隱靜脈激光閉合術(shù)無需破壞血管床，有助于減少對患者周圍神經(jīng)、淋巴管的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)后瘢痕少，可滿足患者的美容需求[11]。

為進一步加快患者術(shù)后康復速度，臨床對于大隱靜脈激光閉合術(shù)患者圍手術(shù)期的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)提出了更高的要求。硬膜外麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉，其具有起效快、潛伏時間短、鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定等優(yōu)勢，但對于合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)用硬膜外麻醉時容易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定等情況[12]。超聲引導下腫脹麻醉是在超聲引導下將大量腫脹液灌注至皮下，進而促使細胞間隙分離、液體壓迫微小血管，從而達到局部止血、鎮(zhèn)痛、麻醉的作用[13-14]。既往研究配置的腫脹液多為腎上腺素加生理鹽水，但臨床鎮(zhèn)痛效果欠佳[15-16]，為了緩解患者的疼痛感，需要增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的劑量，卻同時容易增加相應(yīng)藥物蓄積所致的不良反應(yīng)。在本研究所用的腫脹液配方中，腎上腺素可減少出血，延長麻醉時效；碳酸氫鈉可中和腫脹麻醉液的pH值，緩沖利多卡因的酸度，提高注射時的舒適性，增加利多卡因的效果[17-18]。

本研究在常規(guī)硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導下的局部腫脹麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者不同時間點的MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導下的局部腫脹麻醉對患者術(shù)中血壓的影響較小。此外，觀察組患者術(shù)后2、4、8 h的VAS均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義，表明相較于單純應(yīng)用常規(guī)硬膜外麻醉，在常規(guī)硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上采用超聲引導下局部腫脹麻醉可進一步減少患者的術(shù)后疼痛感。本研究中，觀察組患者的手術(shù)時間稍長于對照組患者，但差異無統(tǒng)計學意義，這主要與術(shù)中注射腫脹麻醉液需要一定的時間有關(guān)。同時觀察組患者術(shù)后首次下床活動時間明顯短于對照組患者，術(shù)后皮膚瘀斑面積明顯小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義，進一步證實了超聲引導下局部腫脹麻醉明顯縮短了患者術(shù)后首次下床活動時間，縮小了術(shù)后皮膚瘀斑面積，滿足了部分患者尤其是女性患者的美容需求，分析原因可能是超聲引導下局部腫脹麻醉操作簡便，通過注射藥物可清晰觀察到局部麻醉藥物的擴散情況，從而降低血管誤穿的發(fā)生率[19-20]，同時使用大劑量的腫脹麻醉液可減少激光所帶來的皮膚熱損傷風險，對減輕術(shù)后疼痛感、減少術(shù)后出血量和縮短首次下床時間具有重要意義。本研究納入的樣本量有限，隨訪時間較短，未能對復發(fā)率及遠期療效進行探討，后續(xù)將會進行大樣本量的長期隨訪，探討其對患者復發(fā)率的影響。

綜上所述，與單純應(yīng)用常規(guī)硬膜外麻醉相比，在常規(guī)硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上采用超聲引導下局部腫脹麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可顯著降低患者術(shù)后疼痛感，縮短患者術(shù)后首次下床時間，縮小術(shù)后皮膚瘀斑面積，對患者術(shù)中血流動力學的影響較小，值得臨床推廣應(yīng)用。