腘動(dòng)脈閉塞患者行開放手術(shù)重建的臨床分析△

楊根歡，廖鵬志，汪 巖，賈玉龍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

腘動(dòng)脈閉塞在臨床上相對(duì)少見，病因多樣，由于其病變位于髖關(guān)節(jié)部位，故腔內(nèi)治療的效果并不理想。盡管各種減容技術(shù)和藥物涂層球囊等適用于此病變[1-3]，但開放手術(shù)仍是治療腘動(dòng)脈閉塞的有效方式[4]，尤其是對(duì)于某些外源性壓迫導(dǎo)致的腘動(dòng)脈閉塞，開放手術(shù)是唯一有效的重建方式。本研究分析于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院進(jìn)行開放手術(shù)治療的12例腘動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料，探討開放手術(shù)治療此類疾病的效果和經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月至2022年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院進(jìn)行開放手術(shù)治療的腘動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腘動(dòng)脈閉塞；（2）腘動(dòng)脈閉塞合并股淺動(dòng)脈閉塞；（3）腘動(dòng)脈閉塞合并膝下動(dòng)脈閉塞；（4）閉塞病變僅行開放手術(shù)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉塞病變行復(fù)合手術(shù)重建；（2）閉塞病變僅行介入手術(shù)重建；（3）腘動(dòng)脈栓塞。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入12例腘動(dòng)脈閉塞患者，其中，男性10例，女性2例；年齡33～79歲，中位63.5歲；下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥9例，腘動(dòng)脈陷迫綜合征2例，腘動(dòng)脈瘤伴血栓形成1例；單純腘動(dòng)脈閉塞10例，腘動(dòng)脈閉塞合并股淺動(dòng)脈閉塞2例；臨床表現(xiàn)：中重度間歇性跛行9例，靜息痛2例，足趾截趾后不愈合1例；患肢足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均未觸及；Rutherford分級(jí)：2級(jí)5例，3級(jí)4例，4級(jí)2例，5級(jí)1例；術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）：0.12～0.75，中位0.58。9例下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者中，介入治療未開通的患者6例，支架后再閉塞的患者2例，無介入治療史患者1例。合并癥：高血壓9例，糖尿病6例，腦梗死5例，冠心病4例，慢性腎功能不全1例?；颊呷朐汉缶晟菩g(shù)前常規(guī)檢查、常規(guī)檢驗(yàn)、心肺功能評(píng)估、ABI檢測(cè)、雙下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查及雙下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式的選擇

2例腘動(dòng)脈陷迫綜合征患者不適合行腔內(nèi)治療，故行腘動(dòng)脈松解+大隱靜脈重建術(shù)。1例腘動(dòng)脈瘤伴血栓形成患者不適合行腔內(nèi)治療，故俯臥位下行大隱靜脈重建術(shù)。9例下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者中，1例下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者為39歲年輕男性，腘動(dòng)脈P1段閉塞，選擇行腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)，另外8例下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者均為介入治療失敗的患者，選擇行開放手術(shù)重建，根據(jù)不同的病變情況選擇不同的血管重建方案，其中，行腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫者2例，應(yīng)用大隱靜脈重建者3例，應(yīng)用人工血管重建者3例。

1.2.2 腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)

患者取仰臥位，于大腿下段內(nèi)側(cè)做縱向切口，解剖出腘動(dòng)脈P1段，注意保護(hù)周圍靜脈及神經(jīng)?？v行切開腘動(dòng)脈，將斑塊及血栓剝除。固定遠(yuǎn)端內(nèi)膜，根據(jù)腘動(dòng)脈直徑及患者年齡等情況可取切口附近的大隱靜脈進(jìn)行補(bǔ)片成形術(shù)。（圖1A、1B）

圖1 各種術(shù)式的典型CTA圖像

1.2.3 腘動(dòng)脈松解+大隱靜脈重建術(shù)

患者取俯臥位，于腘窩處做S形切口，解剖出腘動(dòng)脈，注意保護(hù)周圍靜脈及神經(jīng)。尋找并切斷卡壓腘動(dòng)脈的異常肌肉或腱性結(jié)構(gòu)，將腘動(dòng)脈進(jìn)行松解。取切口附近的大隱靜脈并倒置，于腘動(dòng)脈閉塞段的近端至遠(yuǎn)端之間進(jìn)行搭橋手術(shù)。（圖1C、1D）

1.2.4 膝上腘動(dòng)脈-脛后動(dòng)脈/膝下腘動(dòng)脈大隱靜脈搭橋術(shù)

患者取仰臥位，分別于大腿下段內(nèi)側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)做縱向切口，分別解剖出腘動(dòng)脈P1段和脛后動(dòng)脈/膝下腘動(dòng)脈，注意保護(hù)周圍靜脈及神經(jīng)。若腘動(dòng)脈P1段存在狹窄，可于此處行內(nèi)膜剝脫術(shù)。取大隱靜脈并倒置，進(jìn)行膝上腘動(dòng)脈-脛后動(dòng)脈/膝下腘動(dòng)脈大隱靜脈搭橋術(shù)。（圖1E～1G）

1.2.5 股總動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)

患者取仰臥位，分別于腹股溝和小腿內(nèi)側(cè)做縱向切口，解剖出股總動(dòng)脈和膝下腘動(dòng)脈。若上述部位的血管存在狹窄，可視情況進(jìn)行內(nèi)膜剝脫術(shù)。應(yīng)用人工血管進(jìn)行股總動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈搭橋術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期處理及隨訪

腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后或者應(yīng)用大隱靜脈行腘動(dòng)脈重建術(shù)后，常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙重抗血小板治療，給予瑞舒伐他汀進(jìn)行降脂治療。應(yīng)用人工血管行腘動(dòng)脈重建術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，給予華法林進(jìn)行抗凝治療，給予瑞舒伐他汀進(jìn)行降脂治療，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）維持在2～3。術(shù)后通過電話、門診復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪，于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行雙下肢動(dòng)脈CTA檢查或超聲檢查，此后每年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

12例腘動(dòng)脈閉塞患者的手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間為120～210 min，中位160 min。術(shù)中出血量為50～200 ml，中位100 ml。術(shù)后ABI為0.66～1.04，中位0.85。2例患者行腘動(dòng)脈P1段內(nèi)膜剝脫術(shù)+大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)。1例79歲的老年患者單純行腘動(dòng)脈P1段內(nèi)膜剝脫術(shù)。2例患者行腘動(dòng)脈松解+大隱靜脈重建術(shù)。1例腘動(dòng)脈瘤并閉塞的患者于俯臥位下行膝上腘動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈大隱靜脈搭橋術(shù)。3例患者行膝上腘動(dòng)脈-脛后動(dòng)脈大隱靜脈搭橋術(shù)。3例患者行人工血管搭橋術(shù)，其中，2例患者行股總動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。1例患者曾行大隱靜脈剝脫術(shù)，選擇行膝上腘動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。

2.2 圍手術(shù)期情況

圍手術(shù)期均未發(fā)生心腦血管意外、下肢動(dòng)脈栓塞、神經(jīng)及靜脈的損傷、人工血管感染、傷口感染、淋巴漏及下肢深靜脈血栓。術(shù)后，2例患者的靜息痛癥狀消失，1例患者的足趾傷口愈合明顯，9例患者下肢間歇性跛行癥狀顯著改善，11例患者患肢的足背或脛后動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，1例行膝上腘動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)患者的患肢足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。

2.3 隨訪情況

隨訪3～51個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為13.5個(gè)月。1例進(jìn)行股總動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)的患者于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)人工血管橋閉塞，追問病史，人工血管閉塞是由于患者自行停用抗凝藥物和抗血小板藥物所致。1例進(jìn)行膝上腘動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)的患者于術(shù)后1個(gè)月發(fā)生人工血管橋閉塞。其余患者的橋血管或重建的腘動(dòng)脈均通暢，吻合口無狹窄，無下肢缺血的表現(xiàn)，無藥物相關(guān)出血的癥狀發(fā)生。足趾截趾的患者于術(shù)后1個(gè)月傷口愈合。

3 討論

腘動(dòng)脈閉塞的原因較多，最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥[5]，其他少見的原因有腘動(dòng)脈陷迫綜合征、腘動(dòng)脈外膜囊腫、腘動(dòng)脈栓塞、腘動(dòng)脈外傷和腘窩囊腫壓迫等[6-7]。本研究中的病例數(shù)量雖然較少，但基本可以反映出腘動(dòng)脈閉塞的病因?qū)W特點(diǎn)。本研究的12例腘動(dòng)脈閉塞患者中，9例患者的腘動(dòng)脈閉塞是由于動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥所致。本研究中有1例患者的病因較特殊，是腘動(dòng)脈瘤伴血栓形成導(dǎo)致的腘動(dòng)脈閉塞。腘動(dòng)脈瘤是最常見的下肢動(dòng)脈瘤，部分腘動(dòng)脈瘤伴有附壁血栓形成，但腘動(dòng)脈瘤完全血栓化致腘動(dòng)脈閉塞則較少見[8]。值得關(guān)注的是，部分腘動(dòng)脈閉塞患者的發(fā)病年齡較輕，病因?yàn)榉莿?dòng)脈粥樣硬化性病變，如腘動(dòng)脈陷迫綜合征、腘動(dòng)脈外膜囊腫等[9-10]，因此，腘動(dòng)脈閉塞患者的年齡跨度較大，對(duì)于較年輕的患者，尤其要注意上述非動(dòng)脈粥樣硬化性病因的鑒別。

腘動(dòng)脈閉塞手術(shù)方式的選擇主要基于其解剖學(xué)特點(diǎn)和閉塞的病因。腘動(dòng)脈在解剖上有其特殊性，包括位于膝關(guān)節(jié)后方、游離度相對(duì)較大、與周圍肌肉的關(guān)系密切、進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)受到各種外力的作用[11-12]，因此，腘動(dòng)脈閉塞的手術(shù)方法存在著較多爭(zhēng)議，通常認(rèn)為開放手術(shù)的效果優(yōu)于腔內(nèi)手術(shù)[13]。然而，Biagioni等[14]的研究顯示，腔內(nèi)手術(shù)和開放手術(shù)對(duì)腘動(dòng)脈閉塞的治療結(jié)果相似。目前，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和介入器材的更新，介入治療也逐步應(yīng)用于部分腘動(dòng)脈閉塞患者。常用于腘動(dòng)脈閉塞的介入治療技術(shù)包括斑塊旋切、激光及導(dǎo)管溶栓等各種減容技術(shù)，藥物涂層球囊擴(kuò)張，單純球囊擴(kuò)張等[15-17]。一般來講，血管腔內(nèi)治療可選擇性地應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥或腘動(dòng)脈栓塞等病變。開放手術(shù)重建通常適用于非動(dòng)脈粥樣硬化性的腘動(dòng)脈閉塞、介入治療未開通的動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥、介入治療后再次閉塞的動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥、中青年動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥患者。本研究中共有9例動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥患者，其中，介入治療未開通患者6例，支架后再閉塞患者2例，另1例是年輕患者，考慮遠(yuǎn)期通暢率的問題，給予開放手術(shù)治療。

常見的開放手術(shù)方式包括腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合補(bǔ)片成形術(shù)、大隱靜脈搭橋術(shù)、人工血管搭橋術(shù)等。具體術(shù)式的選擇需考慮病變的長度、病因、流入道情況、流出道情況和擬搭橋的位置等[18]。對(duì)于病變較局限的動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥，可采取腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合補(bǔ)片成形術(shù)。若動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞段較長或非動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，通常需要進(jìn)行搭橋手術(shù)。對(duì)于膝下分支的搭橋手術(shù)，由于動(dòng)脈直徑較細(xì)，通常應(yīng)用大隱靜脈進(jìn)行搭橋。一般來講，大隱靜脈搭橋的效果優(yōu)于人工血管搭橋，因此，建議盡量應(yīng)用大隱靜脈進(jìn)行膝下動(dòng)脈搭橋術(shù)[19]。亦有研究表明，應(yīng)用大隱靜脈搭橋和應(yīng)用人工血管搭橋的效果相似[20]。本研究中，有3例患者進(jìn)行人工血管搭橋術(shù)，其中，1例患者曾行大隱靜脈剝脫術(shù)，故選擇應(yīng)用人工血管進(jìn)行搭橋手術(shù)；另外2例患者股淺動(dòng)脈閉塞合并腘動(dòng)脈閉塞，考慮閉塞段較長且部分腘動(dòng)脈P3段通暢，選擇進(jìn)行股總動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。在隨訪過程中，2例進(jìn)行人工血管搭橋術(shù)的患者發(fā)生了閉塞，而6例患者的大隱靜脈橋均通暢。由此可見，若腘動(dòng)脈閉塞患者需進(jìn)行搭橋手術(shù)，則應(yīng)盡量選取大隱靜脈進(jìn)行搭橋。

綜上所述，開放手術(shù)重建治療腘動(dòng)脈閉塞的效果確切，遠(yuǎn)期通暢率高。由于腘動(dòng)脈閉塞的病因多樣且解剖特殊，需根據(jù)不同的病變情況采取個(gè)體化的血管重建策略。若需進(jìn)行搭橋手術(shù)，則應(yīng)盡量選用自體大隱靜脈進(jìn)行搭橋手術(shù)。