下肢深靜脈血栓形成后綜合征腔內(nèi)治療專家共識△

中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會下肢靜脈腔內(nèi)治療專業(yè)委員會

隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展、介入器械的不斷革新以及對下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）轉(zhuǎn)歸的深入認(rèn)識，傳統(tǒng)的下肢深靜脈PTS診治理念已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前的趨勢。由中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會發(fā)起并組織下肢靜脈腔內(nèi)治療專業(yè)委員會專家組擬定關(guān)鍵問題和《下肢深靜脈血栓形成后綜合征腔內(nèi)治療專家共識》的提綱，經(jīng)專家組組織全國該領(lǐng)域相關(guān)專家進(jìn)行先后3次公開討論和修改，最終確定流行病學(xué)、危險因素及其控制、診斷措施、治療流程、外科治療和隨訪措施等6個臨床問題和推薦意見。本共識的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度參考GRADE分類方法，詳細(xì)內(nèi)容見表1、表2。

表1 證據(jù)等級

表2 推薦強(qiáng)度

1 流行病學(xué)

1.1 下肢深靜脈PTS 的定義

下肢深靜脈PTS一般是指下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病史超過6個月且表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛、沉重、靜脈曲張、色素沉著甚至潰瘍等一系列慢性靜脈功能不全的臨床癥候群[1]。靜脈間歇性跛行通常是輕中度下肢深靜脈PTS患者的主訴之一，即站立或活動時下肢疼痛、腫脹，休息尤其是抬高下肢時癥狀緩解。一旦發(fā)生DVT，則繼發(fā)血栓溶解和血管新生，使管腔再通，當(dāng)管腔再通的過程終止時，則進(jìn)入下肢DVT的慢性期，而這個過程通常延續(xù)至下肢DVT 發(fā)生后6個月，故下肢深靜脈PTS 是下肢DVT 慢性期的并發(fā)癥[2]。

下肢深靜脈PTS的主要病理生理學(xué)機(jī)制是活動后靜脈高壓，以靜脈回流障礙、靜脈反流、肌肉泵功能不全為主要原因，因此，臨床上針對下肢深靜脈PTS的治療主要從這3個方面著手。

1.2 發(fā)病率

由于下肢深靜脈PTS評價標(biāo)準(zhǔn)、DVT患者選擇偏倚及研究時間段的不同，下肢深靜脈PTS確切發(fā)病率和患病率的報道差異較大，近段（腘靜脈及其以上）DVT患者即使接受了規(guī)范的抗凝治療，治療后2年內(nèi)發(fā)生下肢深靜脈PTS 的概率亦較高，為20%～50%，其中重度下肢深靜脈PTS患者占5%～10%[3]。髂股靜脈段DVT 患者發(fā)生下肢深靜脈PTS 的風(fēng)險更高[4]，臨床癥狀通常會更嚴(yán)重。

推薦意見1：下肢深靜脈PTS定義為下肢DVT病史超過6個月且表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、沉重、靜脈曲張、色素沉著甚至潰瘍等一系列慢性靜脈功能不全的臨床癥候群。（證據(jù)等級：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

2 危險因素及其控制

下肢深靜脈PTS是DVT中遠(yuǎn)期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防下肢深靜脈PTS的關(guān)鍵是預(yù)防DVT的發(fā)生和及時有效地治療急性DVT。根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，DVT患者的PTS易感因素主要包括不可控因素、可控因素和功能鍛煉。

2.1 不可控因素

下肢深靜脈PTS的發(fā)生與DVT的累及范圍密切有關(guān)，DVT的累及范圍越廣泛，下肢深靜脈PTS的發(fā)生風(fēng)險越大，其中，髂股靜脈DVT和全肢型DVT患者發(fā)生下肢深靜脈PTS風(fēng)險高，癥狀性DVT患者發(fā)生下肢深靜脈PTS的風(fēng)險高于無癥狀DVT患者[5]。DVT癥狀持續(xù)至發(fā)病后1個月的患者也是下肢深靜脈PTS的高發(fā)人群。復(fù)發(fā)性DVT、糖尿病、慢性靜脈功能不全、男性及血液高凝等因素亦屬于下肢深靜脈PTS發(fā)生的不可控因素[6-7]。

2.2 可控因素

2.2.1 抗凝時間

抗凝治療是DVT 的基礎(chǔ)治療，對于急性期和亞急性期DVT 患者，抗凝治療不僅是降低DVT 復(fù)發(fā)率、肺動脈栓塞發(fā)生率及血栓蔓延率的關(guān)鍵，還是降低下肢深靜脈PTS 發(fā)生率的重要措施之一[8]。研究發(fā)現(xiàn)，在DVT 發(fā)生后的3個月內(nèi)，抗凝不足是下肢深靜脈PTS 發(fā)生的高危因素，故急性期和亞急性期DVT 需要給予足量的抗凝藥物進(jìn)行治療[9-10]。延長抗凝治療時間雖然可以降低DVT 的復(fù)發(fā)率，但并不能降低下肢深靜脈PTS 的發(fā)生率[11]，因此，不建議單純?yōu)榱私档拖轮铎o脈PTS 的發(fā)生率而延長抗凝治療時間。

2.2.2 抗凝藥物

華法林是經(jīng)典且常用的口服抗凝藥物，但由于頻繁的監(jiān)測、劑量的調(diào)整以及一些食物對抗凝效應(yīng)的影響，其臨床應(yīng)用效率受到限制。低分子量肝素不僅具有抗凝作用，還具有抗炎作用[12]，因此，對于降低下肢深靜脈PTS 發(fā)生率而言，低分子量肝素的抗凝治療價值高于華法林[13]。在降低PTS的發(fā)生率方面，以利伐沙班為代表的直接口服抗凝藥物亦優(yōu)于華法林，這可能與直接口服抗凝藥物的DVT患者的血栓負(fù)荷量更低有關(guān)[14]，但仍需要更多的臨床研究加以驗證[15]。而直接口服抗凝藥物與低分子量肝素在降低PTS發(fā)生率方面的優(yōu)劣尚缺少臨床證據(jù)，但一般建議急性期DVT于2～3周使用低分子量肝素進(jìn)行治療。對于可疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，建議使用非肝素類抗凝藥物，如阿加曲班或比伐蘆定等。

2.2.3 急性期減容

急性期減容措施主要包括系統(tǒng)性溶栓、導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、大腔導(dǎo)管抽吸和機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）。系統(tǒng)性溶栓的效率低，存在較大的出血風(fēng)險，目前已較少使用。CaVenT臨床試驗顯示，與單純抗凝治療相比，CDT 治療后2年的下肢深靜脈PTS 發(fā)生率下降15%，CDT治療后5年的PTS 發(fā)生率下降30%[16-17]。PMT 相關(guān)臨床試驗主要包括ATTRACT 試驗和CAVA 試驗[4,18]，兩個試驗均顯示PMT 在降低下肢深靜脈PTS 的發(fā)生率方面無明顯優(yōu)勢，但ATTRACT 試驗的亞組分析提示PMT 或CDT可以降低中重度下肢深靜脈PTS 的發(fā)生率，改善急性期DVT 患者的臨床癥狀，并提高患者DVT 發(fā)生6個月后的生活質(zhì)量[19]，因此，目前，建議將PMT 選擇性應(yīng)用于臨床癥狀較嚴(yán)重、首次發(fā)病、一般狀況良好的急性髂股靜脈DVT 患者的治療中。

2.2.4 壓力治療

對于急性期DVT，壓力治療不僅可以改善患者下肢腫脹和疼痛的癥狀，還可以降低中遠(yuǎn)期下肢深靜脈PTS的發(fā)生率[20]。以彈力襪為主的壓力治療需要遵循個體化原則：（1）肢體范圍。即使是全肢型DVT，也推薦使用短筒彈力襪，因為，相比于長筒彈力襪，患者對短筒彈力襪的依從性更高，并發(fā)癥更少[21]，同時短筒彈力襪更加適用于局限于小腿的DVT。（2）壓力程度。雖然30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力較更低的壓力具有一定的優(yōu)勢，但顯然降低了患者的依從性，故目前推薦的壓力等級是患者能夠耐受的最高壓力等級[1]。（3）持續(xù)時間。雖然大部分臨床研究將壓力治療設(shè)置于DVT 發(fā)生后2年，但關(guān)于如何預(yù)防下肢深靜脈PTS 的發(fā)生，目前仍無統(tǒng)一觀點(diǎn)[22]，同時患者對壓力治療的依從性不足60%，而且經(jīng)過壓力治療后，大部分急性期DVT 患者的癥狀通常會在發(fā)病后6個月消失，因此，建議與患者溝通時強(qiáng)調(diào)壓力治療的時間至少要維持至DVT 發(fā)病后6個月，然后復(fù)查深靜脈彩色多普勒超聲，若深靜脈已再通且無明顯瓣膜反流，可以停止進(jìn)行壓力治療，反之，則更換彈力襪尺寸繼續(xù)進(jìn)行壓力治療。

由于急性期DVT患者的患肢腫脹較嚴(yán)重，限制了彈力襪在壓力治療中的應(yīng)用，因此，建議急性期先進(jìn)行基于彈力繃帶的壓力治療[23]，然后在患肢腫脹基本消退至穩(wěn)定時再選擇進(jìn)行彈力襪的壓力治療[24]。

2.3 功能鍛煉

輔以壓力治療的早期下床活動可以降低下肢深靜脈PTS的發(fā)生率[25]，尤其是在醫(yī)療服務(wù)人員指導(dǎo)下的腓腸肌功能鍛煉[26]。肥胖同樣是DVT患者發(fā)生下肢深靜脈PTS的危險因素，因此，通過功能鍛煉控制體重有益于降低下肢深靜脈PTS的發(fā)生風(fēng)險[27]。

推薦意見2：減少DVT的發(fā)生是預(yù)防下肢深靜脈PTS的最有效措施。對于DVT患者，早期進(jìn)行規(guī)范、足量、足療程的抗凝治療，盡早活動，壓力治療（適用于無壓力治療禁忌證者），控制體重等均是降低下肢深靜脈PTS發(fā)生率的重要措施，選擇性采用血栓清除術(shù)治療急性髂股靜脈段血栓形成可降低下肢深靜脈PTS的發(fā)生率。（證據(jù)等級：A；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）

3 診斷措施

3.1 臨床表現(xiàn)

靜脈間歇性跛行是下肢深靜脈PTS患者的主要臨床表現(xiàn)，癥狀主要包括活動后下肢疼痛、緊繃感、裂開感、沉重、疲憊或酸脹等不適，休息或者抬高下肢后癥狀緩解。臨床體征主要表現(xiàn)為下肢浮腫、皮膚顏色改變、色素沉著、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、脂肪皮膚硬化癥和潰瘍等[28]。

3.2 下肢深靜脈PTS 的評估與分級

下肢深靜脈PTS的診斷主要取決于患者的臨床表現(xiàn)和DVT病史，因此，其嚴(yán)重程度的分級也主要由患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度決定，主要評估系統(tǒng)包括Villalta評分系統(tǒng)、Ginsberg 評分系統(tǒng)、Brandjes 評分系統(tǒng)、Widmer分級、臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級和靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）系統(tǒng)，其中，以Villalta評分系統(tǒng)的應(yīng)用最多，與CEAP分級、VCSS系統(tǒng)應(yīng)用于下肢深靜脈PTS治療前后臨床療效的比較。Villalta評分系統(tǒng)：總分＜5分則排除下肢深靜脈PTS；5～9分為輕度下肢深靜脈PTS；10～14分為中度下肢深靜脈PTS；≥15分、有愈合或未愈合的潰瘍均為重度下肢深靜脈PTS[29]。Ginsberg 評分系統(tǒng)：下肢深靜脈PTS患者有≥6個月的DVT病史，下肢疼痛和腫脹等癥狀的持續(xù)時間為1個月以上，站立和活動時加重，休息和抬高下肢時癥狀減輕[30]。Widmer 分級與下肢體征有關(guān)，分為3級：Ⅰ級，踝部腫脹發(fā)亮和輕度水腫；Ⅱ級，水腫、色素沉著、脂肪皮膚硬化癥、皮膚營養(yǎng)障礙（萎縮、濕疹、皮炎等）；Ⅲ級，活動性潰瘍，既往有潰瘍史[31]。Brandjes 評分系統(tǒng)主要評估輕中度下肢深靜脈PTS和重度下肢深靜脈PTS，總分≤3分且包括一個客觀體征指標(biāo)診斷為輕中度下肢深靜脈PTS，總分≥4分診斷為重度下肢深靜脈PTS[32]。在臨床試驗中，推薦同時采用靜脈功能不全的流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)研究-生活質(zhì)量/癥狀（venous insufficiency epidemiological and economic study on quality of life/symptom，VEINESQOL/Sym）調(diào)查問卷和靜脈功能不全患者生活質(zhì)量問卷20（20 item-chronic venous disease quality of life questionnaire，CIVIQ-20）評分系統(tǒng)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估[33-34]。

3.3 影像學(xué)診斷

目前尚無診斷下肢深靜脈PTS 的血液學(xué)檢查，僅通過影像學(xué)輔助檢查對深靜脈病變累及范圍和狹窄閉塞程度進(jìn)行評估，并對下肢深靜脈PTS 的后續(xù)治療提供指導(dǎo)。深靜脈彩色多普勒超聲檢查是靜脈疾病的首選診斷措施，也是腔內(nèi)介入治療的重要輔助技術(shù)，可以提高穿刺成功率，評估動態(tài)血流、流入道、管腔或支架通暢及下肢靜脈反流情況。

對于計劃進(jìn)行外科干預(yù)的下肢深靜脈PTS患者，計算機(jī)斷層掃描靜脈血管成像（computed tomography venography，CTV）和磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）檢查可以了解深靜脈病變?nèi)?、髂靜脈受壓部位、側(cè)支建立位置以及深靜脈管腔外潛在的占位性病變。

靜脈造影和血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查應(yīng)用于腔內(nèi)介入治療中。靜脈造影可以對下肢靜脈系統(tǒng)有一個整體的評估，如深靜脈狹窄閉塞范圍、深靜脈直徑、側(cè)支形成情況、流入道及流出道血流情況等，目前仍是評估腔內(nèi)介入治療影像學(xué)效果的主要措施；IVUS在下肢深靜脈PTS腔內(nèi)治療中的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在支架的定位、支架直徑的選擇、深靜脈管腔外組織結(jié)構(gòu)的觀察及支架植入后結(jié)構(gòu)形態(tài)的評估方面。

推薦意見3：采用Villalta評分系統(tǒng)評估下肢深靜脈PTS的臨床嚴(yán)重程度，結(jié)合CEAP分級和VCSS 系統(tǒng)來比較治療前后的效果。臨床試驗推薦同時采用CIVIQ-20評分系統(tǒng)評估患者的生活質(zhì)量。術(shù)前深靜脈彩色多普勒超聲、CTV/MRV 及靜脈造影檢查評估深靜脈病變的累及范圍。（證據(jù)等級：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

4 治療流程

4.1 壓力治療

下肢深靜脈PTS治療的目的是緩解患者的臨床癥狀和體征，從而提高患者的生活質(zhì)量。壓力治療可以提高小腿腓腸肌的肌肉泵功能，縮小靜脈直徑，提高靜脈瓣膜功能，另外，壓力治療引發(fā)的并發(fā)癥較少，因此成為大部分下肢深靜脈PTS 患者的主要治療方法[2]。建議開始使用20～30 mmHg 的壓力，若癥狀未得到改善，則將壓力增加至30～40 mmHg，甚至40～50 mmHg。越來越多的證據(jù)證實，對足部至膝下進(jìn)行壓力治療即可緩解下肢深靜脈PTS癥狀[35-36]。癥狀性下肢動脈閉塞性病變、充血性心力衰竭、皮膚過敏等患者禁用壓力治療。間歇性充氣加壓泵對中重度下肢深靜脈PTS 同樣有效，有薈萃分析發(fā)現(xiàn)其治療中重度PTS 的效果優(yōu)于彈力襪壓力治療[37]。

4.2 藥物治療

藥物治療并不能作為下肢深靜脈PTS 保守治療的主要方法，在改善臨床癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合方面，僅能用于壓力治療的補(bǔ)充或?qū)毫χ委煵荒苣褪艿幕颊?，藥物主要包括苯并吡喃酮（香豆素的草木犀流浸液片、地奧司明、微粒化純化黃酮類藥物）、糖蛋白類（舒洛地特）、皂苷類（七葉皂苷、馬栗種子提取物）及人工合成物（羥苯磺酸鈣）[38]。

4.3 功能鍛煉

90%的下肢深靜脈血液回流是通過小腿腓腸肌的肌肉泵擠壓作用得到的[35]，因此，通過鍛煉提高腓腸肌的肌肉泵功能可能是改善下肢深靜脈PTS癥狀的重要措施。應(yīng)避免久站，休息和睡覺時抬高下肢，另外，下肢應(yīng)該避免外傷及長時間、高溫度的浸泡[39]。

4.4 潰瘍管理

首先，排除惡性潰瘍的可能，對于有感染的潰瘍面，需要進(jìn)行清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，從而選擇合適的抗生素；其次，進(jìn)行清創(chuàng)后的潰瘍面處理，如水凝膠、銀離子敷料覆蓋和負(fù)壓封閉引流等；最后，對于潰瘍周圍的淺靜脈曲張和功能不全的交通支予以處理，對于創(chuàng)面較大、難以愈合的潰瘍，可以考慮植皮[40]。

推薦意見4：下肢深靜脈PTS基礎(chǔ)治療的措施是壓力治療和藥物治療，其中，壓力治療適用于所有無禁忌證的下肢深靜脈PTS患者，而藥物治療作為壓力治療的補(bǔ)充，同時建議結(jié)合腓腸肌的肌肉泵功能鍛煉、控制體重及生活方式的調(diào)整。下肢潰瘍需要綜合采用創(chuàng)面護(hù)理、藥物治療及手術(shù)等處理方法。（證據(jù)等級：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

5 外科治療

5.1 手術(shù)指征

（1）癥狀嚴(yán)重程度是下肢深靜脈PTS手術(shù)指征評估的主要內(nèi)容，一般建議下肢深靜脈PTS癥狀嚴(yán)重程度為中度以上[41]或癥狀嚴(yán)重影響了日常工作和生活的患者進(jìn)行手術(shù)；（2）需要評估患者對治療的意愿、有無抗凝治療禁忌證，以及患者對術(shù)后抗凝治療和隨訪的依從性；（3）影像學(xué)評估，評估流入道和流出道情況，尤其是股總靜脈以遠(yuǎn)的靜脈通暢情況，股靜脈和股深靜脈至少有一條健康的深靜脈。

5.2 手術(shù)方式

腔內(nèi)支架成形術(shù)是PTS外科干預(yù)的主要方法[42]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)主要包括下腔靜脈-雙股靜脈人工血管/自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、股股靜脈自體大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)（輔以股動靜脈瘺手術(shù)，即Palma-Dale術(shù)式）和股腘靜脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（Husni 術(shù)式），由于開放性手術(shù)的創(chuàng)傷大，移植物通暢率低，因此，其目前僅作為腔內(nèi)支架成形術(shù)失敗患者最后的治療選擇[43]。

5.3 腔內(nèi)支架成形術(shù)細(xì)節(jié)

（1）穿刺：根據(jù)病變范圍的不同選擇最佳穿刺入路[44]，同時兼顧患者的體型和術(shù)中患者的舒適度，推薦首選順血流方向的穿刺入路，如同側(cè)腘靜脈、大腿中段股靜脈、股總靜脈或股深靜脈等；次選逆向血流方向的穿刺入路，如對側(cè)股總靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈等。進(jìn)行腘靜脈穿刺時，采取俯臥位，在超聲或足背靜脈穿刺實時造影下穿刺最安全，但腔內(nèi)治療復(fù)雜髂股靜脈閉塞或者髂股靜脈支架內(nèi)閉塞的手術(shù)耗時，長時間俯臥位導(dǎo)致患者的舒適度差，因此，可以考慮采取仰臥位，膝關(guān)節(jié)呈屈膝外旋位，在足背靜脈穿刺實時造影下穿刺腘靜脈，注意避免腘動脈受到損傷。

（2）肝素化：穿刺成功后建議置入導(dǎo)管鞘，給予60～80 U/kg 的普通肝素進(jìn)行抗凝治療，若手術(shù)時間超過1.5小時，適當(dāng)追加普通肝素。

（3）導(dǎo)絲、導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)絲、導(dǎo)管的選擇通常根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和醫(yī)療設(shè)備的條件而定。建議選擇0.035'加硬親水泥鰍導(dǎo)絲和支持導(dǎo)管，置入5～7 F 長鞘至靶病變起始部位以增加導(dǎo)絲、導(dǎo)管的支撐力和推送力。通過困難時也可以使用0.018'、0.014'系統(tǒng)的工作導(dǎo)絲或冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）導(dǎo)絲。

（4）通過病變段：導(dǎo)絲、導(dǎo)管沿著髂股靜脈術(shù)前CTV解剖學(xué)走行通過病變段，在通過病變段的過程中，若患者主訴腰背部或小腹疼痛，通常提示走行錯誤；導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過病變段后進(jìn)入下腔靜脈真腔，并經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)造影檢查進(jìn)行確認(rèn)。

（5）球囊擴(kuò)張：一般建議先選擇8 mm 直徑高壓球囊擴(kuò)張，再選擇更大直徑的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行序貫緩慢擴(kuò)張；髂靜脈建議擴(kuò)張至14～16 mm，股總靜脈建議擴(kuò)張至12～14 mm；若導(dǎo)絲、導(dǎo)管走行不符合髂股靜脈術(shù)前CTV解剖學(xué)走行，或者未經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)造影檢查確認(rèn)下腔靜脈真腔，以及在導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過的過程中患者發(fā)生腰背部疼痛，切勿進(jìn)行球囊擴(kuò)張。

（6）支架植入：球囊擴(kuò)張后選擇同直徑的髂股靜脈專用支架，術(shù)者根據(jù)病變情況和醫(yī)療設(shè)備的條件選擇合適的、不同類型的支架植入，股總靜脈及其遠(yuǎn)端一般建議選用編織型支架[45-46]。同時建議準(zhǔn)備大口徑覆膜支架，以備靜脈破裂出血時補(bǔ)救性應(yīng)用。

（7）術(shù)后評估：植入支架后選擇同直徑球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，最后自鞘內(nèi)進(jìn)行髂股靜脈支架、流入道和流出道造影檢查，支架段建議選擇兩個不同角度進(jìn)行造影檢查[44]。有IVUS使用條件的患者，推薦根據(jù)IVUS檢查結(jié)果確定支架錨定區(qū)，通過IVUS檢查評估支架擴(kuò)張情況。

（8）近心端支架錨定區(qū)的選擇：對于合并下腔靜脈或濾器相關(guān)慢性閉塞的患者，下腔靜脈作為髂股靜脈唯一的流出道，也需要同期處理。若雙下肢均具備PTS外科干預(yù)的手術(shù)指征，建議行下腔靜脈-雙側(cè)髂股靜脈的平行支架植入術(shù)；若僅一側(cè)下肢具備外科干預(yù)的手術(shù)指征，則僅需要進(jìn)行下腔靜脈-單側(cè)髂股靜脈支架植入術(shù)，若對側(cè)肢體后期需要進(jìn)行外科干預(yù)，可以通過原支架內(nèi)開窗技術(shù)進(jìn)行支架成形術(shù)治療。

（9）遠(yuǎn)心端支架錨定區(qū)的選擇：對于病變局限于髂總靜脈、髂外靜脈的患者，支架完整覆蓋髂靜脈病變段即可，若病變累及股總靜脈甚至股總靜脈分叉處，支架遠(yuǎn)心端的定位需要確保股靜脈和/或股深靜脈有一條入道靜脈血流直達(dá)支架內(nèi)[46]。

5.4 效果評估

術(shù)中支架擴(kuò)張后不同角度的造影可以了解支架內(nèi)血流通暢情況和側(cè)支顯影情況。術(shù)后需要評估臨床癥狀和體征的改善情況，并與術(shù)前評估結(jié)果進(jìn)行比較。

5.5 術(shù)后管理

術(shù)后給予治療劑量的規(guī)范抗凝治療，住院期間給予低分子量肝素抗凝治療，出院后改為直接口服抗凝藥物或維生素K1拮抗劑，抗凝治療時間至少6個月[47]；術(shù)后抗血小板治療未達(dá)成共識[48]。術(shù)后繼續(xù)維持壓力治療，其方法與保守治療中的壓力治療方法一致；潰瘍?nèi)孕枰植刻幚?；對于靜脈曲張，尤其是潰瘍周圍的靜脈曲張，一般建議于支架成形術(shù)后2～4周處理；術(shù)后需要盡早下床活動，避免久站、久坐，同時注意減輕體重、進(jìn)行腓腸肌的肌肉泵功能鍛煉及戒煙。

推薦意見5：在外科干預(yù)措施中，腔內(nèi)支架成形術(shù)選擇性應(yīng)用于中重度PTS 的治療；術(shù)后抗凝治療時間至少6個月，同時繼續(xù)進(jìn)行壓力治療、進(jìn)行腓腸肌肌肉泵功能鍛煉、控制體重及調(diào)整生活方式。（證據(jù)等級：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

6 隨訪措施

6.1 隨訪方式

術(shù)后進(jìn)行定期的門診隨訪，觀察術(shù)后次日下肢腫脹、疼痛等不適是否緩解，若存在癥狀或體征的復(fù)發(fā)、加重，則盡快就診，排除支架內(nèi)血栓形成的可能。對于無癥狀、體征復(fù)發(fā)或加重的患者，首次隨訪時間是術(shù)后2～4周，并于術(shù)后1、3、6、12個月對患者進(jìn)行髂股靜脈支架彩色多普勒超聲檢查，因為此段時期是支架內(nèi)血栓形成的高峰期，對于彩色多普勒超聲檢查不確定或可疑支架內(nèi)存在異物的患者進(jìn)行下肢CTV 或靜脈造影檢查；停止進(jìn)行抗凝治療前，至少進(jìn)行過一次下肢CTV 或靜脈造影檢查，了解支架內(nèi)通暢情況和支架的形態(tài)。

6.2 靜脈支架內(nèi)閉塞的處理

靜脈支架內(nèi)閉塞主要分為支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)慢性閉塞[49]，前者通常發(fā)生于術(shù)后短期內(nèi)，多表現(xiàn)為術(shù)后臨床癥狀和體征沒有改善，甚至以急性DVT的臨床表現(xiàn)為主，原因主要包括抗凝治療失敗、支架未完全覆蓋靶病變、支架塌陷或形態(tài)異常等，此時采取與腔內(nèi)治療急性DVT相同的方法，并采取CDT 或PMT 輔以球囊擴(kuò)張或支架植入；后者的臨床表現(xiàn)類似于PTS，此時的腔內(nèi)治療方法雖然與腔內(nèi)治療PTS 相同，但技術(shù)操作更復(fù)雜、更耗時，手術(shù)指征也參照腔內(nèi)治療PTS的手術(shù)指征，如癥狀的復(fù)發(fā)、加重、不能緩解等。

推薦意見6：PTS腔內(nèi)支架成形術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)律隨訪，包括通過體格檢查評估臨床效果，通過下肢的超聲、CTV 或靜脈造影檢查明確支架通暢情況，建議對癥狀復(fù)發(fā)、加重或不能緩解的支架內(nèi)閉塞患者進(jìn)行二次干預(yù)。（證據(jù)等級：C；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）

主要執(zhí)筆專家（按姓氏漢語拼音排名）

葉開創(chuàng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、殷敏毅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）

參與本共識討論、審校的專家（按姓氏漢語拼音排名）

蔡方剛（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳泉（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院）、曹文東（山西白求恩醫(yī)院）、崔明哲（河南省人民醫(yī)院）、黨永康（赤峰市醫(yī)院）、鄧宏平（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、鄧劼（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、管強(qiáng)（山西省人民醫(yī)院）、官云彪（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、郭明金（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、郭平凡（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、郝迎學(xué)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、何菊（天津第一中心醫(yī)院）、侯培勇（柳州市工人醫(yī)院）、胡何節(jié)（安徽省立醫(yī)院）、黃建華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、黃文（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃小進(jìn)（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、黃新天（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、李華剛（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李曉強(qiáng)（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、李毅清（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、李震（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、梁思淵（臺州市立醫(yī)院）、梁衛(wèi)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、劉鳳恩（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、劉建龍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院）、劉強(qiáng)（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉勇（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、陸信武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、祿韶英（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、羅燦華（佛山市第一人民醫(yī)院）、林少芒（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、馬建倉（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、梅菲（宜昌市中心人民醫(yī)院）、梅家才（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）、孟慶義（濟(jì)南市中心醫(yī)院）、孟慶友（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、亓明（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、覃曉（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、邱結(jié)華（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、任補(bǔ)元（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）、史振宇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、宋小軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、萬圣云（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、王海洋（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王豪夫（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、王旭（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院）、王雅（南陽市中心醫(yī)院）、熊國祚（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、熊小蔚（南昌市第一醫(yī)院）、徐敦元（煙臺市煙臺山醫(yī)院）、薛冠華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、姚陳（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、葉波（贛州市人民醫(yī)院）、葉開創(chuàng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、葉煒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、葉志東（中日友好醫(yī)院）、殷敏毅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、余朝文（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、翟水亭（河南省人民醫(yī)院）、張東明（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、張鴻坤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、張峰（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、張金池（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張彥榮（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、張磊（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、張曙光（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張望德（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、趙珺（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）、趙渝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、趙文軍（浙江省臺州醫(yī)院）、鄭月宏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、朱國獻(xiàn)（深圳市第二人民醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突