公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控工作應(yīng)用管理審計的必要性與可能性探究

肖 婷

（作者單位：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，作為國家舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，必須遵循公益性質(zhì)和社會效益原則。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制改革下，公立醫(yī)院又是獨立核算的經(jīng)濟實體，需要履行市場主體的角色，自主經(jīng)營，自負盈虧。為適應(yīng)新變化新發(fā)展，擁有更豐富的醫(yī)療資源，更好地履行社會公益性職能，公立醫(yī)院必須加強自身建設(shè)，提高市場競爭力，在政策允許范圍內(nèi)創(chuàng)造更多價值。公立醫(yī)院在履行救死扶傷的職責(zé)的過程中，不僅要與患者發(fā)生委托代理關(guān)系，而且要與政府部門、捐贈機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)、藥品和醫(yī)療器械銷售商等發(fā)生一系列的委托代理關(guān)系。多種委托代理關(guān)系致使部分合作方客觀存在信息不對稱，產(chǎn)生廉政風(fēng)險的誘因。最常見、最突出的廉政風(fēng)險出現(xiàn)在患者與醫(yī)護人員、醫(yī)院管理者（或采購人員）與藥品（或醫(yī)療器械）銷售商的委托代理關(guān)系之中，主要表現(xiàn)為收受紅包、回扣等違規(guī)違紀(jì)行為。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主力軍，出現(xiàn)這些問題不僅嚴重損害黨和政府的形象，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，更是與社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)相悖，難以充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性、有效性[1]。為從源頭上預(yù)防和治理腐敗，各公立醫(yī)院建立起廉政風(fēng)險防控機制，在治理廉政風(fēng)險方面取得了初步成效，但仍存在不足。如何解決廉政風(fēng)險防控工作中的不足，加強廉政風(fēng)險防控建設(shè)是公立醫(yī)院急需解決的問題。管理審計是現(xiàn)代內(nèi)部審計的一種新的審計類別，也是現(xiàn)代內(nèi)部審計發(fā)展的必然方向和趨勢[2]。本文借鑒國內(nèi)外管理審計應(yīng)用的先進做法，分析管理審計在公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控中應(yīng)用的必要性和可能性，以期將管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控工作中，找出廉政風(fēng)險防控工作存在的缺陷與漏洞，審視查找的廉政風(fēng)險點是否全面，檢查評定的風(fēng)險等級是否合理，審查廉政風(fēng)險防控措施是否得到全面貫徹落實，測試和評價過去一段時間內(nèi)廉政風(fēng)險防控的效果，以便公立醫(yī)院能夠不斷完善廉政風(fēng)險防控的各種流程，健全廉政風(fēng)險防控的管理辦法與制度，提升廉政風(fēng)險防控的管理水平。通過管理審計規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營行為，防范可能的市場風(fēng)險，促進醫(yī)院廉政建設(shè)，維護患者的合法權(quán)益[3]。

一、管理審計在公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控應(yīng)用中的必要性分析

如何把公立醫(yī)院的廉政風(fēng)險防控工作做精、做準(zhǔn)、做細、做實，把崗位廉政風(fēng)險點查準(zhǔn)、查全、查深、查透，構(gòu)建行之有效的防范措施，使風(fēng)險防控可以覆蓋到不同部門、不同業(yè)務(wù)甚至是某個環(huán)節(jié)所對應(yīng)的崗位，是廉政風(fēng)險防控的重點與關(guān)鍵。運用管理審計的手段，發(fā)揮管理審計分析與評價功能對權(quán)力運行實施有效監(jiān)督，是現(xiàn)代審計方法的一種創(chuàng)新，是受托責(zé)任發(fā)展的產(chǎn)物，有助于廉政風(fēng)險防控工作從源頭上揭示廉政風(fēng)險點，查找與等級評定、防控措施建設(shè)及貫徹落實上存在的不足，遏制和預(yù)防腐敗的發(fā)生，促進反腐倡廉建設(shè)深入開展，確保醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。管理審計與廉政風(fēng)險防控的目標(biāo)都是強化單位風(fēng)險管理，管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控至關(guān)重要。

（一）管理審計是強化公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控意識的有效手段

管理審計主要是通過分析、評價組織制度設(shè)計與管理運行存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出風(fēng)險預(yù)警及改進的建議，防患于未然，以此降低風(fēng)險的發(fā)生；廉政風(fēng)險防控則是旨在通過構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、流程規(guī)范、風(fēng)險明確、制度有效、預(yù)警及時的防控機制，規(guī)范權(quán)力運行，對權(quán)力自由裁量權(quán)進行約束，防范各種廉政風(fēng)險的發(fā)生。在廉政風(fēng)險防控工作中，如果增設(shè)管理審計環(huán)節(jié)，從第三方的角度開展廉政風(fēng)險防控工作評價，一方面，公立醫(yī)院工作人員、職能部門與業(yè)務(wù)科室更容易接受第三方指出的問題和提出的建議，獲得防控對象的支持與理解，在紀(jì)檢、審計部門與防控對象之間搭起信息溝通的橋梁，有助于幫助他們進行信息溝通，從而建立互信[4]，促使防控對象主動配合紀(jì)檢部門做好廉政風(fēng)險防控工作；另一方面，開展廉政風(fēng)險防控工作管理審計，客觀上會對公立醫(yī)院工作人員與職能部門產(chǎn)生威懾作用，引起他們重視廉政風(fēng)險防控工作，認真查找廉政風(fēng)險點、客觀地評定風(fēng)險等級，科學(xué)地制定防控措施，全面落實防控制度，不斷改進和加強管理，努力提高廉政風(fēng)險防控水平，以接受管理審計的審查與評價，達到強化廉政風(fēng)險防控意識的目標(biāo)。

（二）管理審計是提高公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控建設(shè)水平的客觀需要

公立醫(yī)院如何在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地、保持自身的穩(wěn)定和發(fā)展、防止各種腐敗行為的發(fā)生需要完善的廉政風(fēng)險防控機制。在廉政風(fēng)險防控工作中開展管理審計能充分發(fā)揮內(nèi)部審計與紀(jì)檢監(jiān)察兩個部門各具的專業(yè)優(yōu)勢，促使他們加強信息溝通，實現(xiàn)信息共享，使廉政風(fēng)險防控工作既能結(jié)合紀(jì)檢人員對于高風(fēng)險崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域風(fēng)險點的意見，又能傾聽內(nèi)審人員從管理審計角度提出的關(guān)于風(fēng)險管理控制程序性設(shè)計建議，形成全方位閉環(huán)監(jiān)督。通過開展管理審計，可以識別、評估廉政風(fēng)險防控機制上存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題，前瞻性地指出廉政風(fēng)險防控工作上存在的紕漏與不足，提出改善和加強廉政風(fēng)險防控機制的途徑與建議，進而開展風(fēng)險防范和控制，強化自我約束管理，真正在機制體制上化解廉政風(fēng)險，優(yōu)化廉政風(fēng)險防控建設(shè)，提高廉政風(fēng)險建設(shè)水平。

（三）管理審計是完善公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控工作的必然要求

公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控與管理審計的基礎(chǔ)具有同一性，都是由于所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離而引發(fā)的委托代理關(guān)系下產(chǎn)生的信息不對稱，導(dǎo)致公立醫(yī)院廉政風(fēng)險日趨突出，風(fēng)險防范成為醫(yī)院管理的核心。廉政風(fēng)險具有可控性，可以通過分析、排查工作中每個環(huán)節(jié)、流程等可能發(fā)生的風(fēng)險點，建立風(fēng)險預(yù)警機制，有針對性地制定完善規(guī)章制度，規(guī)范工作流程，構(gòu)建權(quán)力運行監(jiān)督機制，從源頭上降低、防范廉政風(fēng)險的發(fā)生。開展公立醫(yī)院廉政風(fēng)險管理審計，可以識別、評估廉政風(fēng)險防控機制的完善性，確認廉政風(fēng)險防控機制是否健全、有效、得到全面貫徹落實，通過強化動態(tài)監(jiān)督，促使公立醫(yī)院不斷采取有效措施加強風(fēng)險管理，消除風(fēng)險隱患，完善醫(yī)院廉政風(fēng)險防控工作，實現(xiàn)廉政風(fēng)險防控目標(biāo)，從而增加醫(yī)院價值。

二、管理審計在公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控應(yīng)用中的可能性分析

管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控工作符合審計發(fā)展的客觀規(guī)律，既能完善廉政風(fēng)險防控工作，強化風(fēng)險管理，降低風(fēng)險發(fā)生概率，又能促使管理審計在實踐中獲得更好的發(fā)展空間，擴大管理審計的覆蓋面，提高管理審計的服務(wù)能力。

（一）將管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控中有法規(guī)支撐

審計署2018 年修訂的《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》（審計署11 號令）拓寬了審計職責(zé)、增加了內(nèi)部控制與風(fēng)險管理、明確了新時代開展審計必須關(guān)注防范風(fēng)險，這既是審計法規(guī)賦予審計做好廉政風(fēng)險防控工作的權(quán)力，為管理審計應(yīng)用于廉政風(fēng)險防控工作、強化風(fēng)險管理提供法規(guī)支撐，也是審計應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)，要求審計人員更多地站在管理層角度，通過運用管理審計創(chuàng)新手段，在內(nèi)部控制與風(fēng)險管理領(lǐng)域發(fā)揮作用，將審計工作上升到單位的治理層面，不斷推動治理體系的完善。

（二）將管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控中有經(jīng)驗借鑒

實踐中，我國通過借鑒國際先進經(jīng)驗和學(xué)習(xí)相關(guān)理論，開始關(guān)注風(fēng)險管理導(dǎo)向的內(nèi)部審計，并嘗試將管理審計應(yīng)用于企業(yè)治理。對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理者而言，除醫(yī)院的運營發(fā)展外，能規(guī)范醫(yī)院管理，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，提出行之有效的防范與改進措施，有效地遏制治理過程中存在的潛在風(fēng)險是醫(yī)院有序經(jīng)營、健康發(fā)展急需解決的問題之一。將管理審計應(yīng)用于醫(yī)院的廉政風(fēng)險防控建設(shè)中，能夠揭示醫(yī)院運行過程中潛在的各類風(fēng)險隱患，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運行中的體制性障礙、機制性梗阻、制度性漏洞，促進醫(yī)院采取切實有效的措施強化風(fēng)險管理，確保醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展和良性運行，提升醫(yī)院的廉政風(fēng)險防控水平。將管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院的廉政風(fēng)險防控工作，可以借鑒、學(xué)習(xí)管理審計應(yīng)用于企業(yè)治理中取得的經(jīng)驗?，F(xiàn)在的審計隊伍學(xué)歷層次較高，學(xué)習(xí)領(lǐng)悟能力較強，加上網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達，為學(xué)習(xí)管理審計的應(yīng)用創(chuàng)造條件，使管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控中成為可能。

（三）將管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控中有現(xiàn)實可能

管理審計是以評估風(fēng)險為出發(fā)點來確定審計重點，是為規(guī)避風(fēng)險所采用的新的審計技術(shù)，不僅能指出公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控機制運行中存在的問題，明確風(fēng)險防控治理結(jié)構(gòu)中各方的責(zé)任，而且能提出改進建議，促使公立醫(yī)院及時修正與改進管理工作中的不足。在現(xiàn)實工作開展中，與公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控的導(dǎo)向契合，目標(biāo)一致，容易得到醫(yī)院管理者的理解與支持，愿意助力推動管理審計在廉政風(fēng)險防控工作中開展，幫助醫(yī)院完善廉政風(fēng)險管理機制，堵塞廉政風(fēng)險管理相關(guān)制度、目標(biāo)及程序等存在的漏洞，從而提高風(fēng)險管理水平。另一方面，從內(nèi)部審計部門與其工作人員的自身發(fā)展看，期望審計工作轉(zhuǎn)型升級，在做好監(jiān)督的基礎(chǔ)上向做好服務(wù)轉(zhuǎn)變，從查錯糾弊向管理服務(wù)增值轉(zhuǎn)變，將管理審計應(yīng)用于公立醫(yī)院廉政風(fēng)險防控工作中，符合期望值，不僅能拓展審計工作空間，而且能從管理層角度當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)的參謀，使內(nèi)審工作的職能得以充分發(fā)揮，從而實現(xiàn)自身價值。因此，不論是醫(yī)院的管理者還是內(nèi)審人員都有將管理審計應(yīng)用于廉政風(fēng)險防控工作中的現(xiàn)實需求。

三、實踐探究

筆者與某三甲醫(yī)院內(nèi)審機構(gòu)一起組織專家成立審計小組（醫(yī)院上級審計人員1 名，醫(yī)院內(nèi)審人員1 名、藥學(xué)管理人員1 人、其他醫(yī)院藥品采購人員與紀(jì)檢部門廉政風(fēng)險防控工作人員各1 名），對醫(yī)院廉政風(fēng)險高發(fā)業(yè)務(wù)——藥品采購進行實踐性探索研究，發(fā)現(xiàn)藥品采購廉政風(fēng)險防控排查的《風(fēng)險點排查及防控措施一覽表》中，藥品采購計劃、藥品采購計劃預(yù)算、計劃審批、執(zhí)行采購計劃、網(wǎng)上采購、商家配送藥品、藥品驗收入庫、各藥房領(lǐng)用、供應(yīng)臨床科室使用的業(yè)務(wù)流程等相應(yīng)的風(fēng)險等級均被評定均為低風(fēng)險。為探究風(fēng)險等級的評定是否科學(xué)合理，審計組運用定量和定性評估相結(jié)合的方法開展管理審計評價與分析，在掌握審計評價尺度、標(biāo)準(zhǔn)以及原則的基礎(chǔ)上完成評價工作[5]。

（一）建立定量和定性審計評估模型

定量和定性評估是指對業(yè)務(wù)流程風(fēng)險發(fā)生的可能性和影響程度進行量化的指標(biāo)與描述性評估。目前，如何評定風(fēng)險等級國家沒有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，基本上都是依據(jù)工作經(jīng)驗，靠主觀判斷確定。為了使審計工作有序可行、科學(xué)合理、評價有標(biāo)準(zhǔn)，審計小組首先依據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性和影響程度建立評價模型。其中，廉政風(fēng)險發(fā)生的可能性，即發(fā)生的概率共分為低、中、高三個等級，分別對應(yīng)1、2、3 三個分值，以發(fā)生的周期為得分依據(jù)，發(fā)生概率評分標(biāo)準(zhǔn)如表1 所示。廉政風(fēng)險的影響程度也分為低、中、高三個等級，分別對應(yīng)1、2、3 三個分值，影響層面包括醫(yī)院資金、醫(yī)院聲譽、法律法規(guī)以及醫(yī)院運營，影響層面存在一個以上就可以判斷存在影響，影響程度評分標(biāo)準(zhǔn)如表2 所示。

表1 廉政風(fēng)險發(fā)生概率評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 廉政風(fēng)險影響程度評分標(biāo)準(zhǔn)

（二）開展審計評估分析

審計小組參照表1 和表2 的評分標(biāo)準(zhǔn)對藥品采購原評定的風(fēng)險等級進行評估與分析，分別打分，在評分結(jié)果中，去掉一個最高評價得分和一個最低評價得分，剩余的以平均分（四舍五入取整數(shù)）的形式計算得出。評估結(jié)果見表3。

表3 藥品采購業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)風(fēng)險評估結(jié)果匯總表

（三）重新評估風(fēng)險等級

為了對以上評估得出的風(fēng)險等級大小有更直觀的了解，審計人員在定量和定性分析后，繪制風(fēng)險評估坐標(biāo)圖，圖表中的數(shù)字標(biāo)識分別代表上述“業(yè)務(wù)流程序號”，評估結(jié)果見圖1。

圖1 藥品采購業(yè)務(wù)風(fēng)險評估坐標(biāo)圖

從圖1 可知，對比自評，制訂藥品采購計劃、各藥房領(lǐng)用、供應(yīng)臨床科室使用這三方面業(yè)務(wù)流程由原自評的低風(fēng)險上升至高風(fēng)險等級；計劃審批、執(zhí)行采購計劃、網(wǎng)上采購、商家配送藥品、藥品驗收入庫由原自評的低風(fēng)險上升至中風(fēng)險等級，審計前后的風(fēng)險等級對比見表4。

表4 審計前后藥品采購業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)風(fēng)險評估結(jié)果對比表

（四）審計成效分析

一是風(fēng)險等級評定更科學(xué)、合理。從表4 可以看出，審計前后藥品采購各項業(yè)務(wù)評定的風(fēng)險等級不一樣，審計前的風(fēng)險等級全部定為低風(fēng)險，存在主觀性、隨意性；審計后評定的等級是審計小組充分發(fā)揮采購人員、廉政風(fēng)險防控人員和審計專業(yè)人員各自的專業(yè)優(yōu)勢，通過多部門聯(lián)動，嚴謹分析后評定的，風(fēng)險等級的評定更加科學(xué)、更符合實際情況。

二是增強風(fēng)險管理與防控意識。審計結(jié)果引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、紀(jì)檢部門廉政風(fēng)險防控管理人員和藥學(xué)部門的反思，認識到審計前雖然高度重視廉政風(fēng)險防控工作，認真做好風(fēng)險點的排查與等級的評定，但廉政風(fēng)險防控工作還存在漏洞，醫(yī)院仍存在未發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險，危機意識增強，要求各部門舉一反三，認真梳理排查風(fēng)險點，科學(xué)合理地評定風(fēng)險等級，有的放矢地制定防控措施。

三是促使審計與紀(jì)檢部門的耦合。實施廉政風(fēng)險防控工作管理審計的實踐探索，使醫(yī)院管理層認識到審計部門不僅在財務(wù)管理工作上能夠查錯糾弊，還能前瞻性地指出廉政風(fēng)險防控工作上存在的紕漏與不足，提前采取干預(yù)措施，化解廉政風(fēng)險，從而提升廉政風(fēng)險防控水平。反過來，廉政風(fēng)險防控工作又為審計監(jiān)督與重點審計指明方向，使審計工作能夠更精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)廉政風(fēng)險防控工作存在的潛在問題，出具高質(zhì)量的審計報告，只有審計部門與紀(jì)檢部門相互合作，才能更好地防范各種腐敗行為發(fā)生，提高廉政風(fēng)險防控水平，二者之間相相輔相成，相得益彰。

四、結(jié)論

將管理審計應(yīng)用于廉政風(fēng)險防控中有必要且可能。從理論分析上可以看出，管理審計、廉政風(fēng)險防控之間密切相連，都是為了降低廉政風(fēng)險發(fā)生概率，促進醫(yī)院管理活動合法合規(guī)開展，從而提高醫(yī)院整體管理的水平，目標(biāo)一致。為防范廉政風(fēng)險發(fā)生，有必要發(fā)揮管理審計能夠揭示醫(yī)院管理過程中存在的各類潛在風(fēng)險隱患的功能。從實踐探索可以看出，管理審計能夠讓廉政風(fēng)險評定的等級更貼近實際情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理工作中存在的潛在風(fēng)險，增強工作人員的風(fēng)險意識。管理審計應(yīng)用于廉政風(fēng)險防控中具有必要性和可能性。