形成性評(píng)估在南橋社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)模式中的效果分析

錢燕 邱佳萍 張潔

（1.上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201414；2.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201499；3.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201499）

全科醫(yī)師主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病的診療與轉(zhuǎn)診、患者的康復(fù)與慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，其能力與素質(zhì)直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平。教育培訓(xùn)是全科醫(yī)師提升崗位勝任力的主要途徑之一，我國(guó)的全科醫(yī)師教育培訓(xùn)工作已取得一定進(jìn)展，但仍存在全科醫(yī)師數(shù)量相對(duì)缺乏、培養(yǎng)體系不完善等問(wèn)題[1]。

實(shí)用、精準(zhǔn)的培訓(xùn)評(píng)估方式是提升全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)效果的有效途徑之一，全科醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估方式可分為總結(jié)性評(píng)估與形成性評(píng)估，總結(jié)性評(píng)估是在培訓(xùn)階段結(jié)束時(shí)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)成績(jī)判斷其是否有資格通過(guò)考核并從事臨床實(shí)踐，是目前采用的普遍用于評(píng)定學(xué)員學(xué)習(xí)能力和教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估方式；形成性評(píng)估是在培訓(xùn)過(guò)程中給予住院醫(yī)師評(píng)估及反饋，使其知道自己的優(yōu)勢(shì)、有待提升之處及需要進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)的方向[2]。上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2017 年對(duì)6 名全科醫(yī)師開(kāi)展中山-南橋全科培訓(xùn)教學(xué)模式預(yù)試驗(yàn)，并采用小型臨床演練評(píng)量（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）及操作技能直接觀察評(píng)量（direct observation of procedural skills，DOPS）進(jìn)行評(píng)估，6 個(gè)月后的總結(jié)性評(píng)估結(jié)果顯示，全科醫(yī)師的門診接診能力、技能操作能力等相較培訓(xùn)前均有所提升。本次研究通過(guò)引入形成性評(píng)估與總結(jié)性評(píng)估相結(jié)合的培訓(xùn)考核方法，分析上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用的全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)模式對(duì)全科醫(yī)師診療能力的影響，為進(jìn)一步完善全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)制度、推進(jìn)分級(jí)診療模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2023 年1 月（由于新型冠狀病毒感染疫情緣故，本次研究結(jié)束時(shí)間有所延遲）在奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受中山-南橋全科培訓(xùn)教學(xué)模式的30 名全科醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書；（2）相關(guān)專業(yè)工作年限≥2年；（3）年齡＜45 周歲；（4）無(wú)不良執(zhí)業(yè)記錄；（5）全年工作出勤率≥80%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥45 歲；（2）相關(guān)專業(yè)工作年限＜2 年。

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法將全科醫(yī)師分為觀察組和對(duì)照組各15 名。觀察組男性5 名，女性10 名，平均年齡為（33.35±3.39）歲；對(duì)照組男性6 名，女性9 名，平均年齡為（31.86±2.87）歲。兩組全科醫(yī)師的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組全科醫(yī)師均接受中山-南橋全科培訓(xùn)教學(xué)模式，培訓(xùn)時(shí)間為期6 個(gè)月，培訓(xùn)前后分別采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）方法進(jìn)行總結(jié)性評(píng)估，包括全科接診、技能操作、小講課。

觀察組定期由全科師資采用mini-CEX、DOPS 等進(jìn)行形成性評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

mini-CEX[3]：教師與學(xué)員約定時(shí)間，在門診、病房均可開(kāi)展評(píng)估，學(xué)員在教師的觀察下對(duì)患者進(jìn)行診療，時(shí)間為15～20 min。觀察結(jié)束后，教師通過(guò)結(jié)構(gòu)式項(xiàng)目表格進(jìn)行評(píng)分，將存在的問(wèn)題實(shí)時(shí)反饋給學(xué)員，并提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。mini-CEX 包括3 個(gè)部分：（1）基本信息，包括考核時(shí)間和地點(diǎn)、全科醫(yī)師年資、患者診斷、病情復(fù)雜程度、初診或復(fù)診情況、本次考核重點(diǎn)等；（2）評(píng)分項(xiàng)目，包括病史詢問(wèn)、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能及整體表現(xiàn)等7 項(xiàng)，采用9 級(jí)評(píng)分法，1～3 分為有待改進(jìn)，4～6 分為合格，7～9 分為優(yōu)良；（3）反饋包括觀察和反饋用時(shí)、教師和住院醫(yī)師對(duì)考核滿意度、具體建議等。

DOPS[4]：由教師直接觀察并采用客觀量表評(píng)估學(xué)員的臨床操作技能學(xué)習(xí)成效，與mini-CEX 均屬于醫(yī)患互動(dòng)直接觀察，兩者可以并行。DOPS 包括11 項(xiàng)內(nèi)容：（1）對(duì)該臨床技能的適應(yīng)證、相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度；（2）詳細(xì)告知患者并取得同意書；（3）執(zhí)行操作前的準(zhǔn)備工作；（4）適當(dāng)?shù)闹雇春玩?zhèn)定；（5）實(shí)際操作能力；（6）無(wú)菌技術(shù)；（7）能視需要尋求協(xié)助；（8）執(zhí)行操作后的相關(guān)處置；（9）醫(yī)患溝通技巧；（10）是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)；（11）執(zhí)行操作時(shí)的整體表現(xiàn)。采用4 等級(jí)、6 分制評(píng)分方法，1～2 分為未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，3 分為接近預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，4 分為達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，5～6 分為超過(guò)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。

OSCE[5]：通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景考核學(xué)員的臨床能力，可分為6 個(gè)站點(diǎn)，其中1～3 站采用標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）模擬門診接診，4～6 站為臨床技能操作，各個(gè)站點(diǎn)均有詳細(xì)的評(píng)分表格，時(shí)間從5～20 min 不等，由主考人或SP 對(duì)考生進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。本次評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為：（1）全科接診，在模擬臨床場(chǎng)景下，由全科醫(yī)師對(duì)SP 進(jìn)行接診；（2）技能操作，對(duì)培訓(xùn)期間的技能操作選擇其一進(jìn)行考核；（3）小講課，圍繞中心教學(xué)組所下發(fā)的講課命題開(kāi)展授課。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后OSCE 得分

培訓(xùn)前兩組全科醫(yī)師的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后觀察組的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組培訓(xùn)前后OSCE得分情況比較 （±s，分）

注：與同組培訓(xùn)前比較，aP＜0.05。

組別人數(shù)全科接診技能操作小講課培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后觀察組1567.73±3.2877.47±5.15a63.27±4.1874.33±6.00a66.07±4.4875.27±5.64a對(duì)照組1567.87±3.5071.53±3.8762.07±3.1169.41±5.68a64.53±3.2970.73±3.65a t 值0.108-3.566-0.892-2.313-1.073-2.613 P 值0.915 0.001 0.381 0.028 0.292 0.014

2.2 觀察組培訓(xùn)前后mini-CEX 得分

培訓(xùn)后觀察組的mini-CEX 所有項(xiàng)目得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組培訓(xùn)前后mini-CEX得分情況比較

2.3 觀察組培訓(xùn)前后DOPS 得分

培訓(xùn)后觀察組的DOPS 所有項(xiàng)目得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組培訓(xùn)前后DOPS得分情況比較

3 討論

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》[6]指出，全科醫(yī)師是居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)建立健全畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育制度，鞏固完善全科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。全科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)能力直接影響社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，其執(zhí)業(yè)后的能力持續(xù)提升是關(guān)鍵。我國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方面積累了一定的師資資源與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，但全科教學(xué)往往局限于本科生、研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段[7]。本次研究通過(guò)開(kāi)展“中山-南橋”全科培訓(xùn)教學(xué)模式，由社區(qū)全科師資帶教全科醫(yī)師或?qū)W員，并在培訓(xùn)過(guò)程中融入mini-CEX、DOPS 評(píng)估，借助真實(shí)的臨床環(huán)境、接觸真實(shí)的患者提升全科醫(yī)師的操作技能、臨床應(yīng)變及醫(yī)患溝通等方面能力[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)前兩組全科醫(yī)師的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后觀察組的全科接診能力、技能操作能力、小講課能力得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；培訓(xùn)后觀察組的mini-CEX、DOPS 所有項(xiàng)目得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明在培訓(xùn)過(guò)程中開(kāi)展形成性評(píng)估有助于教師和學(xué)員清晰地認(rèn)識(shí)到教學(xué)或?qū)W習(xí)過(guò)程中存在的不足，從而有效提升師資教學(xué)能力，改進(jìn)教學(xué)模式，獲得更好的教學(xué)效果[9]。

綜上所述，形成性評(píng)估與總結(jié)性評(píng)估相結(jié)合的培訓(xùn)考核方法能夠更為綜合全面地評(píng)價(jià)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，在南橋社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)模式中取得了較好的效果，值得在社區(qū)全科教學(xué)中進(jìn)行推廣，以期發(fā)揮更大的效用。