改良弗明漢卒中風險積分規(guī)則對社區(qū)老年體檢者適用性的評價

溫朝陽 王小群 蔡小英 孫國峰 張松 姚強 顧召華

（上海市浦東新區(qū)周浦社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科，上海 201318）

風險評估是卒中一級預防不可或缺的重要環(huán)節(jié)，從危險因素暴露人群中篩查卒中高危個體并進行治療性干預是國內外卒中一級預防指南的共同建議[1-2]。但目前在社區(qū)人群中進行卒中風險評估并不普遍，所使用的風險評估工具也不一致。改良弗明漢卒中風險積分規(guī)則（modified Framingham stroke profile，mFSP）是弗明漢研究基于卒中危險因素評分而建立的首發(fā)卒中風險評估工具[3]，曾被美國2006 版和2011 版的卒中一級預防指南推薦使用[4-5]，也是中國腦血管病一級預防指南推薦的卒中風險評估工具之一[1]。有研究提示mFSP 有可能高估國人的卒中風險[6]。為了評價其人群適用性，本研究應用mFSP 對社區(qū)老年體檢人群進行卒中風險評估，為腦卒中風險評估手段的選擇及高危人群預防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇參加上海市浦東新區(qū)周浦鎮(zhèn)2021 年健康體檢的10 824 名老年人作為研究對象。按納入與排除標準共10 543 名被納入研究，其中男4 536 名（43%），女6 007名（57%）。年齡60～95 歲，平均年齡為（69.2±6.2）歲。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）完成常規(guī)項目的檢查。排除標準：（1）健康體檢資料不完整；（2）不愿意參加本項研究者；（3）有腦卒中病史者。高血壓、糖尿病、心房顫動的病史以二級及以上醫(yī)院的診斷結果為準，吸煙的判定標準為每日吸煙至少1 支、連續(xù)吸煙1 年以上。

1.2 方法

在社區(qū)老年人年度健康體檢的過程中完成一般情況和慢性病病史的調查，并對血壓、身高、體質量、血脂、心電圖等指標進行測量和檢測。應用mFSP 積分規(guī)則計算每一個體的卒中風險積分值，再根據(jù)積分-風險對照表查閱10 年卒中發(fā)病風險（概率）[3]。10 年卒中發(fā)病風險分為低危（＜5%）、輕度危險（5%～9%）、中度危險（10%～14%）、重度危險（≥15%）。

1.3 統(tǒng)計學分析

將調查和體檢的資料導入Excel 數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)經核對后備用。統(tǒng)計分析使用SPSS 19.0 軟件。計量資料的正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 法，不符合正太分布的資料采用中位數(shù)（M）和四分位（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 進行非參數(shù)檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，多組資料比較用方差分析。計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)老年體檢人群mFSP 積分值和卒中風險的性別分布

男性和女性mFSP 積分值的中位數(shù)和四分位數(shù)以及mFSP 積分值的分布差異均有統(tǒng)計學意義（Z=9.514，P＜0.01 和χ2=102.617，P＜0.01，表1）。男性和女性10 年卒中發(fā)病概率的中位數(shù)和四分位數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義（Z=102.617，P＜0.01），男性和女性10 年卒中發(fā)病風險分布的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1441.475，P＜0.01，表2）。若以5%作為截斷點，男性和女性卒中高危人群比例分別達到98.9%和88.5%。

表1 不同性別社區(qū)老年人mFSP積分值及其分布

表2 不同性別社區(qū)老年人10年卒中發(fā)病風險概率及其分布

2.2 社區(qū)老年體檢人群mFSP 積分值和卒中風險的年齡分布

不同年齡mFSP 積分值的中位數(shù)和四分位數(shù)以及mFSP 積分值分布的差異均有統(tǒng)計學意義（Z=3820.614，P＜0.01 和χ2==3783.769，P＜0.01，表3）。不同年齡10 年卒中發(fā)病概率的中位數(shù)和四分位數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（Z=3640.117，P＜0.01），男性和女性10 年卒中發(fā)病風險分布的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3180.794，P＜0.01，表4）。若以5%作為截斷點，3 個年齡段卒中高危人群比例分別達到88.3%、99.3%和100%。

表3 不同年齡社區(qū)老年人mFSP積分值及其分布

表4 不同年齡社區(qū)老年人10年卒中發(fā)病風險概率及其分布

2.3 mFSP 積分中年齡、收縮壓得分和其他預測因子暴露率分析

在計入mFSP 積分的因子中，男性和女性年齡的得分分別為5（4，6）分和5（3，6）分，收縮壓的得分分別為7（5，8）分，8（6，9）分，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；男性的心血管病史、心房顫動、左心室肥厚和吸煙的暴露率均高于女性，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；男性和女性糖尿病的患病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 mFSP的預測因子暴露率

2.4 腦卒中風險等級與血脂和體質量指數(shù)的關系

男性和女性體質量指數(shù)均隨卒中風險等級的升高而上升（P＜0.01）。女性三酰甘油水平隨風險等級的升高而上升，高密度脂蛋白膽固醇水平隨風險等級的升高而下降；重度危險組的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平相對較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表6。

表6 不同性別卒中風險等級與血脂水平和體質量指數(shù)的關系 （±s）

表6 不同性別卒中風險等級與血脂水平和體質量指數(shù)的關系 （±s）

卒中風險等級人數(shù)三酰甘油/（mmol/L）總膽固醇/（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）體質量指數(shù)/（kg/m2）男性低危511.57±0.925.19±0.923.00±0.671.30±0.3123.3±2.78輕度危險6621.43±0.964.92±1.022.84±0.851.24±0.2724.4±2.94中度危險1 1111.55±1.144.97±1.012.83±0.831.23±0.2825.0±3.04重度危險2 7121.54±0.964.95±0.982.83±0.821.22±0.2925.2±3.21 F 值2.4341.3180.7962.31018.611 P 值0.063＞0.05＞0.050.074＜0.01女性低危6931.42±0.895.40±0.983.05±0.821.41±0.2923.6±2.94輕度危險2 2551.61±0.985.46±0.993.07±0.841.37±0.2824.9±3.30中度危險1 2611.66±0.995.47±1.023.07±0.851.36±0.2925.3±3.54重度危險1 7981.69±1.075.30±1.092.94±0.911.33±0.2925.5±3.70 F 值13.2849.7499.63019.02856.595 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

弗明漢研究建立的mFSP 是通過年齡、收縮壓水平、糖尿病史、心血管病史、房顫、左心室肥厚、吸煙等7項危險因素進行積分，再根據(jù)積分-風險對照表查閱未來10 年腦卒中的發(fā)病概率。由Wolf 等[7]于1991 年發(fā)表，1994 年發(fā)表了高血壓治療的調整版本[3]。盡管在過去的20 年余年間mFSP 被廣泛應用，但由于建模人群的局限使其外推應用受到不同程度的限制。黃久儀等[6]的研究提示，mFSP 應用于上海地區(qū)人群的卒中風險評估存在高估的現(xiàn)象，尤其是男性。本研究的評價結果也提示，若以10 年發(fā)病概率≥5%作為判定卒中高危人群的標準，社區(qū)60 歲及以上老年男性和女性的卒中高危率分別高達98.9%和88.5%，按照≥10%計算，卒中高危率也分別達到84.3%和50.9%。有研究顯示，用腦血管功能積分評估上海某農村社區(qū)60 歲及以上老年人群卒中風險高危率為41.6%，其中輕、中、重度高危率分別占16.1%、15.6%和9.6%[8]，高危率明顯低于本研究的評估結果，提示mFSP 有可能高估社區(qū)老年人的卒中風險，尤其是男性。mFSP 可能存在高估國人卒中風險的情況，未經調整可能不適用于國人卒中風險的評估。

本研究的評價結果顯示，mFSP 預測的危險因素得分最高的為收縮壓和年齡，其次為男性吸煙、糖尿病史和心血管病史。男性mFSP 的7 項預測危險因素的整體暴露水平高于女性，這可能是男性卒中風險高估更甚的主要原因之一。從年齡的趨勢看，無論mFSP 積分值，還是10 年卒中發(fā)病概率，均存在隨著年齡增長而顯著升高的現(xiàn)象，這一結果符合增齡與卒中風險上升的規(guī)律。

血脂異常和肥胖也是動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的重要危險因素[9-11]，但均不在mFSP 計分的7 項因子中。本研究對卒中風險等級與血脂水平和體重指數(shù)間的關系分析結果提示，體質量指數(shù)隨著卒中風險等級的上升而增加。女性甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等4 項血脂指標在女性不同卒中風險等級間有明顯差異，而男性則沒有。這種性別差異除了與風險高估程度不同外，是否還與其他因素有關還有待進一步研究。此外，女性重度危險組的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇低于其他危險組，是否與重度危險組服用他汀的概率更高有關也有待進一步研究。

總之，mFSP 作為首發(fā)卒中的風險評估工具雖然已經被廣泛應用，也是目前國內指南推薦應用的卒中風險評估工具之一。但用于社區(qū)老年的卒中風險評估需注意有可能存在高估現(xiàn)象，尤其是男性。