急性腦梗死患者靜脈溶栓方案中選擇尿激酶與阿替普酶效果的隨機對照研究

鐘岳飛

（江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上饒 334100）

急性腦梗死是臨床發(fā)病率較高的一種突發(fā)性腦部血液循環(huán)障礙疾病，其致病因素復(fù)雜，病情變化迅速，具有很高的致殘率和死亡率[1]。越來越多的臨床研究表明，及早實施有效的治療措施恢復(fù)患者阻塞血管的血流是降低死亡、殘疾風(fēng)險的關(guān)鍵，靜脈溶栓治療被認(rèn)為是治療早期急性腦梗死的主要手段[2]。尿激酶與阿替普酶是靜脈溶栓的常用藥物，已廣泛應(yīng)用于急性腦梗死的治療。尿激酶屬于初代溶栓藥物，能夠激活內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進血栓溶解，作用快且效果顯著，還能產(chǎn)生一定的防止再次梗死的作用[3]。但有文獻報道，尿激酶用藥后可能會引起全身系統(tǒng)出血，且在改善神經(jīng)功能方面效果欠佳[4]。阿替普酶則為二代溶栓藥物，可選擇性的激活纖維蛋白酶原并促使與其結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，從而發(fā)揮良好的溶栓和疏通血管效果[5]。本研究比較上述兩種藥物對急性腦梗死患者靜脈溶栓的實際效果和安全性，以期為溶栓方案的擬定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年10 月江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院收治的初次發(fā)病的急性腦梗死患者50 例，均經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查等確診，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各25 例，觀察組男15 例，女10 例，年齡46～84 歲，平均（66.17±6.53）歲；發(fā)病至入院診治間隔30～237 min，平均（121.85±30.06）min；伴有糖尿病7 例、高血壓16 例、高血脂癥2 例。對照組男14例，女11例，年齡46～82歲，平均（65.93±6.61）歲；發(fā)病至入院診治間隔30～228 min，平均（118.97±31.13）min；伴有糖尿病8 例、高血壓14 例、高血脂癥3 例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。家屬對本研究內(nèi)容了解并簽署知情同意書。排除①入選前3個月內(nèi)有抗凝治療史者；②有凝血功能障礙等情況者；③有腦外傷、腦水腫等其他腦部疾病或有出血傾向者；④有惡性腫瘤或其他重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

兩組患者入院后立即給予對癥治療，如吸氧、降顱壓，調(diào)控血糖、血壓、血脂，抗血小板聚集，營養(yǎng)腦部神經(jīng)，調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡等。

對照組接受尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限公司）靜脈溶栓治療，將注射用尿激酶150 萬U 加入至0.9%氯化鈉注射液100 mL 中靜脈滴注，30 min 內(nèi)滴注完畢。觀察組接受阿替普酶靜脈溶栓治療，將注射用阿替普酶（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司）0.9 mg/kg（最大劑量不得超過90 mg），初始取10%劑量在10 s 內(nèi)靜脈推注，之后將其余90%劑量加入至0.9%氯化鈉注射液（湖南科倫制藥有限公司）100 mL 中靜脈滴注，60 min 內(nèi)滴注完畢。

兩組治療期間均密切監(jiān)測生命體征指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）的變化，觀察患者用藥后的表現(xiàn)，若出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損加劇或嚴(yán)重的頭痛、嘔吐等癥狀則立即停止用藥，復(fù)查顱腦影像，若有出血情況則停止溶栓并進行血漿輸注等治療；若無出血情況則繼續(xù)完成溶栓方案。比較兩組患者的治療效果、溶栓后相關(guān)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭痛、腦出血、顱外出血、再發(fā)腦梗死）以及治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）、Barthel 指數(shù)（BI）、凝血功能指標(biāo)的變化情況。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）NIHSS 評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：含有意識水平、語言、凝視功能等8 項內(nèi)容，該標(biāo)準(zhǔn)的總分為0～42 分，評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

（2）BI 評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：含有平地行走、進食、入廁等10 項內(nèi)容，總分為0～100 分，評分越高表示日常生活活動能力越好。

（3）治療效果評價參考《2018 美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會急性缺血性卒中患者早期管理指南》[9]：臨床治愈為NIHSS 評分減少幅度超過90%，病殘度評估為0 級；顯效為NIHSS 評分減少幅度為46%～90%，病殘度評估為1～3 級；有效為NIHSS 評分減少幅度為18%～45%；無效為未滿足以上條件。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 [n（%）]

2.2 兩組NIHSS 評分和BI 評分比較

兩組治療后NIHSS 評分均較治療前顯著降低，BI評分均較治療前顯著升高（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS 評分較對照組更低，BI 評分較對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS評分、BI評分比較 （±s，分）

表2 兩組NIHSS評分、BI評分比較 （±s，分）

分組NIHSS 評分BI 評分治療前治療后治療前治療后觀察組（n=25）24.68±3.11 10.16±2.17 28.59±5.11 80.45±8.15對照組（n=25）24.59±3.07 15.15±2.68 28.64±5.03 71.64±7.73 t 值0.14511.4980.0495.405 P 值＞0.05＜0.01＞0.05＜0.05

2.3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較

兩組治療后PT、APTT、TT 檢測結(jié)果均較治療前顯著升高，F(xiàn)IB 檢測結(jié)果均較治療前顯著降低（P＜0.05）。觀察組治療后PT、APTT、TT 檢測結(jié)果均較對照組更高，F(xiàn)IB 檢測結(jié)果較對照組更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較、 （±s，分）

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較、 （±s，分）

分組PT/sAPTT/sTT/sFIB/（g/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=25）6.21±0.9213.86±1.8425.06±4.22 38.06±4.858.46±1.1613.06±2.015.38±1.062.31±0.50對照組（n=25）6.19±0.8810.94±1.4025.11±4.07 31.93±4.428.51±1.2210.35±1.855.31±1.123.50±0.69 t 值0.1097.9350.0596.3200.2166.7410.33011.900 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01

2.4 兩組溶栓后相關(guān)不良反應(yīng)的比較

觀察組溶栓后相關(guān)不良反應(yīng)低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組溶栓后相關(guān)不良反應(yīng)的比較 [n（%）]

3 討論

臨床研究表明，急性腦梗死患者的主要病理基礎(chǔ)是血栓形成后阻塞腦血管導(dǎo)致病灶局部腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)進而引起腦細胞壞死、神經(jīng)功能受損等[10]。有文獻報道及時溶栓開通阻塞血管，促進局部腦組織血供恢復(fù)是治療關(guān)鍵[11]。因此，靜脈溶栓被認(rèn)為是臨床治療急性腦梗死的最佳治療方案之一。但不同的靜脈溶栓方案在效果和安全性方面仍有一定差異，如何合理選擇溶栓方案提高治療預(yù)后和安全性是臨床研究的熱點。

尿激酶是靜脈溶栓治療的最常用藥物，用藥后能夠通過激活纖溶酶原促使無活性纖溶酶原向活性纖溶酶轉(zhuǎn)變，達到水解血栓中纖維蛋白的目的，同時還能夠減少血液循環(huán)中凝血因子與纖維蛋白原等物質(zhì)的水平，防止血栓再次出現(xiàn)[12]。尿激酶用藥后起效比較快，溶栓效果一般可持續(xù)12～24 h，對于早期急性腦梗死溶栓效果比較理想。阿替普酶則是新一代溶栓藥物，是一種特異性纖維酶原激活劑，能夠通過結(jié)合纖維蛋白而促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，以促進血栓溶解，改善局部血流灌注[13]。阿替普酶相比于尿激酶特異性更高，在激活纖維酶原的同時不會觸發(fā)全身性纖溶亢進，因而不易出現(xiàn)不良出血事件，受到西方發(fā)達國家臨床醫(yī)師的大量認(rèn)可。同時，阿替普酶在促進患者的神經(jīng)功能恢復(fù)方面的效果較好。本研究顯示，觀察組的治療總有效率較高，NIHSS 評分較低，BI 評分較高，可見選擇阿替普酶作為溶栓藥物進行靜脈溶栓治療能夠獲得更好的治療作用，有助于提高患者神經(jīng)功能損傷和日常生活能力的恢復(fù)效果。分析原因主要為阿替普酶在修復(fù)腦梗死后神經(jīng)功能方面效果更佳，能夠?qū)ι窠?jīng)細胞線粒體功能產(chǎn)生一定的保護作用，促進受損的神經(jīng)元恢復(fù)和局部血管再生，因此患者的治療預(yù)后更佳。付閃閃等[14]報道阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果優(yōu)于尿激酶，可以改善患者的血液生化指標(biāo)，與本研究結(jié)果相符。

凝血功能指標(biāo)是反映急性腦梗死患者血液高凝狀態(tài)的有效標(biāo)志物。本研究中觀察組治療后PT、APTT、TT檢測結(jié)果均較對照組更高，F(xiàn)IB 檢測結(jié)果較對照組更低，表明阿替普酶在改善機體凝血功能方面優(yōu)于尿激酶。分析原因主要為阿替普酶在溶解血栓和降低凝血因子等方面的效果優(yōu)于尿激酶，對纖溶酶原有更好的親和力，可降低側(cè)支循環(huán)阻力而產(chǎn)生改善微循環(huán)的作用，促進患者的凝血功能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，最終緩解病情[15]。另外，在安全性方面，觀察組溶栓后相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率較低，表明阿替普酶靜脈溶栓的不良反應(yīng)更少，安全性更令人滿意。

綜上所述，急性腦梗死患者靜脈溶栓方案中選擇阿替普酶的效果和安全性均優(yōu)于尿激酶，可作為優(yōu)選藥物。