臨床藥師和全科醫(yī)師對社區(qū)多病共存潛在不合理用藥的一致性評價分析

陶瑛 陳碧華

（1.上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 200232；2.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200030）

多病共存亦稱共存病（multiple chronic conditions，MCC），在國際上通指同時患有2 種或以上慢性疾病。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，多病共存患者日益增多[1]，而患者的用藥治療往往是單純的藥物疊加，由此可能導(dǎo)致潛在不合理用藥（potentially inappropriate medication，PIM）問題[1-2]。近年來，以臨床藥師為主導(dǎo)為患者提供處方點評、不合理用藥干預(yù)等服務(wù)已成為社區(qū)多病共存患者藥物管理的重要手段[2]。此外，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始探索和實踐基于電子信息系統(tǒng)的臨床處方前置審核系統(tǒng)[3]，對PIM 進(jìn)行事中控制。本次研究基于臨床藥師和全科醫(yī)師對社區(qū)多病共存患者PIM 的一致性評價分析，為完善社區(qū)慢性病患者的藥物管理工作提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)況調(diào)查樣本的估算公式為N=K×Q/P，根據(jù)研究內(nèi)容的允許誤差10%對k 取值400，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道老年多病共存患者的患病率約為60%對P 取值0.6[4]，假定數(shù)據(jù)失效率為15%，本次研究需調(diào)查314 例多病共存患者?？紤]到樣本流失和數(shù)據(jù)合理性要求，最終確認(rèn)樣本量為392 例。

采用機(jī)械隨機(jī)抽樣方法選取于2020 年1 月—2021年12 月與上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)師簽約、其醫(yī)?？ㄎ蔡枮椤?”或“5”的患者為研究對象，如選取的患者不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，則繼續(xù)抽取下一例患者，直至樣本量達(dá)到392 例為止。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)師處就診次數(shù)≥12次/年；（2）患有診斷明確的2 種及以上慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處方信息不完整；（2）在過去1 年中曾使用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無法開具的麻醉、精神或自費類藥物。

392 例多病共存患者中，男性214 例（54.59%），女性178 例（45.41%），平均年齡為（69.23±14.21）歲；患有2 種疾病的241 例（61.48%），患有3 種疾病的94例（23.98%），患有4 種及以上疾病的57 例（14.54%）。帕累托分析結(jié)果顯示，多病共存患者組合類型為“高血壓+糖尿病”的有111 例（28.32%），“高血壓+高脂血癥”的有94 例（23.98%），“糖尿病+高脂血癥”的有87 例（22.19%），“高血壓+糖尿病+高脂血癥”的有40 例（10.20%），4 種疾病組合類型的患者共332 例，占多病共存患者的84.69%，將其定義為社區(qū)多病共存患者的疾病主要組合類型。

1.2 研究方法

建立用藥合理性評價小組，分為臨床藥師組和全科醫(yī)師組。臨床藥師組包括1 名中級職稱和2 名初級職稱臨床藥師，其平均工作年限為（15.26±5.23）年；全科醫(yī)師組包括1 名副高級職稱、3 名中級職稱和2 名初級職稱的全科醫(yī)師，其平均工作年限為（17.21±6.20）年。

自行設(shè)計用藥合理性評價問卷，問卷內(nèi)容包括3 個部分：（1）用藥合理性評價小組組員的年齡、職稱及工作年限；（2）多病共存患者的相關(guān)信息，包括疾病診斷情況、過去3 個月內(nèi)藥物使用種類（藥理名）及劑量；（3）多病共存患者的用藥合理性評價，參照2015 年修訂后的Beers 標(biāo)準(zhǔn)[5]及2014 年版老年人不適當(dāng)處方篩查工具（screening tool of older persons’ prescriptions，STOPP）/老年人處方遺漏篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）[6]中的STOPP 部分分別對上述4 種疾病主要組合類型的患者進(jìn)行用藥合理性評價。美國老年醫(yī)學(xué)會的Beers 標(biāo)準(zhǔn)是在老年人中應(yīng)避免使用的潛在不適當(dāng)藥物列表，包括一般情形下和在那些有某些疾病或綜合征的老年人中應(yīng)避免使用、需要降低劑量或慎用或仔細(xì)監(jiān)測的藥物。STOPP 和START 是2008 年愛爾蘭Cork 大學(xué)組織老年醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥學(xué)、老年精神病學(xué)、社區(qū)醫(yī)療等專業(yè)的專家通過德爾菲法達(dá)成共識而制定的，用于篩查老年人的不適當(dāng)用藥。本次研究中，如患者存在PIM，則填寫具體的不合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)或個人意見，以臨床藥師組中的中級職稱臨床藥師PIM 評價結(jié)果為參照，比較臨床藥師組和全科醫(yī)師組的PIM 評價意見一致性，并分析其主要異同。

1.3 研究工具

采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）對臨床藥師組和全科醫(yī)師組的PIM 評價一致性程度進(jìn)行描述，W 值稱為和諧性系數(shù)或一致性系數(shù)，常用于表示不同評分者評分的一致性程度。Kendall’s W 取值在0～1 之間，越接近于1 說明其一致性越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用Kendall’s W 描述臨床藥師組和全科醫(yī)師組PIM 評價的一致性情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多病共存患者PIM 評價情況

應(yīng)用Beers 標(biāo)準(zhǔn)共檢出20 例（6.02%）PIM，應(yīng)用STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)共檢出43 例（12.95%）PIM，兩者取并集共檢出49 例PIM，總體PIM 檢出率為14.76%。

49 例PIM 中，發(fā)生率較高的有單一使用袢利尿劑作為高血壓的一線治療方案（有更加安全有效的供選方案）、頻繁（≥1 次/月）發(fā)生低血糖的糖尿病患者使用β-受體阻滯劑（有掩蓋低血糖癥狀的風(fēng)險）、使用口服糖皮質(zhì)激素維持治療的患者同時給予雙膦酸鹽等，見表1。

表1 多病共存患者PIM評價情況

2.2 兩組PIM 評價一致性

臨床藥師組和全科醫(yī)師組PIM 檢出例數(shù)的Kendall’s W=0.493（P＜0.05），說明兩組對PIM 的評價一致性尚可。臨床藥師組和全科醫(yī)師組的PIM 總體檢出例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中項目1、2、3、5 的PIM 檢出例數(shù)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 臨床藥師組和全科醫(yī)師組PIM評價情況

2.3 兩組不同疾病組合類型PIM 評價一致性

臨床藥師組和全科醫(yī)師組對不同疾病組合類型PIM檢出例數(shù)的Kendall’s W=0.524（P＜0.05），說明兩組對不同疾病組合類型PIM 的評價一致性尚可。臨床藥師組和全科醫(yī)師組對“高血壓+高脂血癥”“高血壓+糖尿病”“糖尿病+高脂血癥”3 類疾病組合類型的PIM 檢出例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對“高血壓+高脂血癥+糖尿病”疾病組合類型的PIM 檢出例數(shù)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同疾病組合類型PIM評價情況

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Beers 標(biāo)準(zhǔn)共檢出20 例（6.02%）PIM，應(yīng)用STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)共檢出43 例（12.95%）PIM，兩者取并集共檢出49 例PIM，總體PIM 檢出率為14.76%。9 個PIM 項目中，發(fā)生率較高的有單一使用袢利尿劑作為高血壓的一線治療方案、頻繁發(fā)生低血糖的糖尿病患者使用β-受體阻滯劑、使用口服糖皮質(zhì)激素維持治療的患者同時給予雙膦酸鹽等，說明本次調(diào)研的多病共存患者用藥存在一定的不合理現(xiàn)象。相關(guān)研究顯示，社區(qū)用藥不合理現(xiàn)象與基層全科醫(yī)師對PIM 相關(guān)知識及判斷標(biāo)準(zhǔn)掌握較少有關(guān)[8]。課題組認(rèn)為，這可能與社區(qū)藥物配送種類相對較少及缺乏藥物信息化管理工具也有一定關(guān)系。

本次研究結(jié)果顯示，臨床藥師組和全科醫(yī)師組在學(xué)習(xí)2015 年修訂后Beers 標(biāo)準(zhǔn)及2014 年版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)后，兩組的PIM 檢出例數(shù)及不同疾病組合類型PIM檢出例數(shù)的Kendall’s W 均＞0.400，處于意見相對較為一致的水平，說明通過規(guī)范的臨床不合理用藥培訓(xùn)，兩組對PIM 的認(rèn)知趨于統(tǒng)一、規(guī)范，全科醫(yī)師對多病共存患者的PIM 認(rèn)知能力也有所提升。

9 個PIM 項目中，臨床藥師組和全科醫(yī)師組對項目1、2、3、5 的PIM 檢出例數(shù)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），臨床藥師組的項目1、3 檢出例數(shù)高于全科醫(yī)師組，全科醫(yī)師組的項目2、5檢出例數(shù)高于臨床藥師組。項目2、5 為藥物與其臨床適應(yīng)證的匹配使用情況評價[8]，項目1、3 為單個/類藥物的潛在不合理使用情況評價，分別屬于全科醫(yī)師、臨床藥師比較擅長的知識領(lǐng)域[9]。臨床藥師組和全科醫(yī)師組對“高血壓+高脂血癥”“高血壓+糖尿病”“糖尿病+高脂血癥”3 類疾病組合類型的PIM檢出例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對“高血壓+高脂血癥+糖尿病”疾病組合類型的PIM 檢出例數(shù)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示隨著多病共存疾病種類的增多，臨床藥師在PIM 評價上可能存在一定優(yōu)勢。

綜上所述，應(yīng)進(jìn)一步開展社區(qū)多病共存患者的PIM防范措施，包括：（1）加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以國際權(quán)威的合理用藥指南為指引建立針對全科醫(yī)師的合理用藥培訓(xùn)制度，使全科醫(yī)師重點掌握各類常見疾病的用藥原則，為患者開具更加安全、有效的處方藥物；（2）發(fā)揮臨床藥師優(yōu)勢，將臨床藥物點評與審方制度融入到全科診療過程中，由臨床藥師對藥物處方進(jìn)行點評、審核，并重點關(guān)注3 種及以上多病共存患者的臨床用藥合理性[10]；（3）利用信息化系統(tǒng)提升合理用藥水平[10]，采用門診處方前置審核系統(tǒng)對全科醫(yī)師開具的處方進(jìn)行審核，并及時將PIM 處方發(fā)送至臨床藥師處，從源頭上避免PIM 的發(fā)生。

本次研究未對更多疾病組合類型與項目開展PIM 分析，存在一定局限性，后續(xù)也將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，獲得更為全面、準(zhǔn)確的信息。研究的下一步方向為通過信息化手段優(yōu)化全科門診處方前置審核系統(tǒng)，建立臨床藥師和全科醫(yī)師聯(lián)動的多病共存患者處方開具-審核-優(yōu)化流程，為改善社區(qū)多病共存患者的用藥管理提供參考。