高膽紅素血癥新生兒聽力篩查結(jié)果與血清膽紅素水平的相關(guān)性

李麗娟，楊引通，秦燕

西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710004

新生兒聽力異常是臨床常見的一種先天性缺陷疾病，其致病因素較多，包括宮內(nèi)感染、藥物毒性、遺傳及高膽紅素血癥等，其中高膽紅素血癥新生兒(neonatal hyperbilirubinemia，NHB)較為常見，且聽力異常率較高[1-2]。既往研究表明由于新生兒的聽覺神經(jīng)中樞對血清膽紅素(serum bilirubin，SB)所產(chǎn)生的部分毒性反應(yīng)敏感度較高，同時新生兒聽覺神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，受到相關(guān)刺激時易產(chǎn)生異常，且高水平SB會誘發(fā)新生兒膽紅素腦病的產(chǎn)生，造成聽力損傷，并導(dǎo)致新生兒產(chǎn)生聽覺神經(jīng)后遺癥，對新生兒的身心健康造成嚴重影響[3-4]。由于部分NHB 的早期臨床癥狀較為隱匿，若診斷不及時會對患兒聽力及語言發(fā)育產(chǎn)生不利影響，而在6個月齡內(nèi)確診的NHB患兒在經(jīng)臨床干預(yù)后的預(yù)后水平較好[5]。已有研究報道對于聽力篩查結(jié)果異?；純盒柽M行密切隨訪，并及時采取針對性策略進行干預(yù)，以降低患兒的聽力損傷程度[6]。為深入探究NHB患兒聽力篩查結(jié)果與SB水平之間的相關(guān)性，本研究采用腦干聽覺誘發(fā)電位(automatic brainstem response，AABR)和瞬態(tài)耳聲發(fā)射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)及1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試進行聽力篩查，比較不同SB水平以及黃疸出現(xiàn)時間患兒的聽力異常率，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月至2019年2 月西安市人民醫(yī)院收治的320 例NHB 患兒的臨床資料，其中男性153例，女性167例；日齡1～28 d，平均(13.45±5.23) d；出生體質(zhì)量2.5～3.8 kg，平均(2.96±0.41) kg。納入標準：(1)符合NHB 相關(guān)診斷標準[7]；(2)無聽力異常家族遺傳史；(3)無顱內(nèi)出血及其他感染情況；(4)臨床資料完善。排除標準：(1)近期服用過影響SB 水平的藥物；(2)患兒母親孕期服用過存在耳毒性的藥物；(3)伴有新生兒窒息；(4)臨床診斷為先天畸形。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 所有NHB患兒入院后監(jiān)測SB水平，同時給予患兒藍光照射等退黃治療，根據(jù)出生2 周時間內(nèi)的最高SB 值作為分組標準，將患兒分為輕中度組(SB≤342 μmol/L)、重度組(342 μmol/L＜SB≤427 μmol/L)以及極重度組(TSB＞427 μmol/L)。此外，根據(jù)黃疸出現(xiàn)時間分為≤48 h組及＞48 h組。

1.2.2 聽力篩查方法 對所有新生兒出生后48 h至出院前采用AABR和TEOAE進行聯(lián)合完成初篩檢查，對于初篩未通過的患兒于42 d 內(nèi)采用1 000 Hz 鼓室聲導(dǎo)抗測試進行雙耳復(fù)篩。當患兒處于安靜狀態(tài)或自然入睡后，取舒適體位。AABR檢查：將儀器探頭置于患兒的前額，并將探測器放入耳內(nèi)，給予刺激開始檢測，根據(jù)儀器自動分析得到檢查結(jié)果。TEOAE檢查：檢查開始前清理患兒外耳道處的分泌物，將儀器探頭放置于患兒的外耳道處后開始測試。設(shè)置參數(shù)如下：每秒疊加刺激80次，刺激強度設(shè)為85 dB。由儀器判定是否測試通過。1 000 Hz 鼓室聲導(dǎo)抗測試：采用中耳分析儀，其中探測音選擇1 000 Hz，測試時設(shè)定起始壓力+200 daPa，同時設(shè)定終止壓力-400 daPa，速度為100 daPa/s，方向選擇從正到負，根據(jù)得到的曲線圖對篩查結(jié)果進行判斷，正峰型判定為正常，不確定及負峰型判定為異常。

1.3 觀察指標 (1)不同程度黃疸患兒的血清學(xué)指標：比較輕中度組、重度組及極重度組患兒的SB、血清白蛋白(serum albumin，ALB)及PH 水平；(2)不同程度黃疸患兒的聽力篩查結(jié)果：比較輕中度組、重度組及極重度組的聽力異常率；(3)不同黃疸出現(xiàn)時間患兒的聽力篩查結(jié)果：比較黃疸出現(xiàn)時間≤48 h 組及＞48 h組患兒的聽力異常率；(4)相關(guān)性：分析聽力異常率與SB水平及黃疸出現(xiàn)時間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用t檢驗；采用Pearson 相關(guān)性分析聽力異常率與SB水平及黃疸出現(xiàn)時間的關(guān)系。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度黃疸患兒的一般資料比較 320例NHB 患兒中96 例SB 水平為輕中度，148 例為重度，76 例為極重度。三組不同程度黃疸患兒的性別、日齡、體質(zhì)量及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同程度黃疸患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general information among neonates with different severity of jaundice[n(%),]

表1 不同程度黃疸患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general information among neonates with different severity of jaundice[n(%),]

例數(shù)組別性別日齡(d)男女輕中度組重度組極重度組χ2/F值P值96 148 76 50(52.08)75(50.68)28(36.84)46(47.92)73(49.32)48(63.16)4.854 0.088 13.31±5.14 13.47±5.22 13.58±5.36 0.059 0.943體質(zhì)量(kg)3.02±0.51 2.98±0.49 2.85±0.37 2.986 0.052住院時間(d)7.02±2.01 7.14±2.06 6.72±1.89 1.105 0.332

2.2 不同黃疸出現(xiàn)時間患兒的一般資料比較320例NHB患兒中164例黃疸出現(xiàn)時間≤48 h，156例黃疸出現(xiàn)時間＞48 h。兩組不同黃疸出現(xiàn)時間患兒的性別、日齡、體質(zhì)量及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同黃疸出現(xiàn)時間患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 2 Comparison of general information between neonates with different onset time of jaundice[n(%),]

表2 不同黃疸出現(xiàn)時間患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 2 Comparison of general information between neonates with different onset time of jaundice[n(%),]

組別例數(shù)性別日齡(d)體質(zhì)量(kg)住院時間(d)男女黃疸出現(xiàn)≤48 h組黃疸出現(xiàn)＞48 h組χ2/t值P值164 156 80(48.78)73(46.79)84(51.22)83(53.21)4.854 0.088 13.49±5.12 13.41±5.06 0.141 0.888 2.94±0.42 2.98±0.51 0.767 0.443 6.80±1.92 7.20±2.05 1.802 0.072

2.3 不同程度黃疸患兒的血清學(xué)指標比較 重度組及極重度組患兒的SB 水平明顯高于輕中度組，ALB 水平及PH 則明顯低于輕中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同程度黃疸患兒的血清學(xué)指標比較()Table 3 Comparison of serum indicator levels among neonates with different severity of jaundice()

表3 不同程度黃疸患兒的血清學(xué)指標比較()Table 3 Comparison of serum indicator levels among neonates with different severity of jaundice()

注：與輕中度組比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in mild to moderate group,aP＜0.05.

組別輕中度組重度組極重度組F值P值96 148 76 328.64±10.27 401.74±20.38a 458.59±26.25a 950.161 0.001 30.37±3.21 25.39±3.06a 22.17±2.75a 162.629 0.001 7.29±0.31 7.14±0.26a 7.02±0.25a 21.134 0.001例數(shù)SB(μmol/L)ALB(g/L)PH

2.4 不同程度黃疸患兒的聽力篩查結(jié)果比較 輕中度組患兒初篩及復(fù)篩的異常率最低，重度組次之，極重度組最高，且極重度組聽力異常率高于輕中度組與重度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同程度黃疸患兒的聽力篩查結(jié)果比較[例(%)]Table 4 Comparison of hearing screening results among children with different severity of jaundice[n(%)]

2.5 不同黃疸出現(xiàn)時間患兒的聽力篩查結(jié)果比較 黃疸出現(xiàn)時間≤48 h 組患兒的聽力異常率高于黃疸出現(xiàn)時間＞48 h 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 不同黃疸出現(xiàn)時間患兒的聽力篩查結(jié)果比較[例(%)]Table 5 Comparison of hearing screening results between neonates with different onset time of jaundice[n(%)]

2.6 聽力篩查結(jié)果與SB水平及黃疸出現(xiàn)時間的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NHB 患兒的聽力異常率與SB 水平呈正相關(guān)(r=0.578，P＜0.05)，與黃疸出現(xiàn)時間呈負相關(guān)(r=-0.443，P＜0.05)。

3 討論

NHB 是由于新生兒出生后機體內(nèi)的SB 生成較多，同時肝臟的代謝能力不足，且伴隨的SB肝腸循環(huán)過程增加所致，嚴重時會導(dǎo)致腦病及聽力障礙等疾病發(fā)生[8-9]。已有研究表明當患兒SB水平高于342 μmol/L時易導(dǎo)致患兒耳蝸受到損傷，同時會引發(fā)聽覺中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損[10]。若新生兒長期維持高SB水平狀態(tài)，則會引發(fā)一系列不可逆的損傷，顯著增加神經(jīng)功能異常、聽力損傷率、殘疾率及死亡率[11]。由NHB 所致的聽力損傷，主要是由于患兒出生不久，其血腦屏障處于發(fā)育中，SB 較易進入患兒的腦組織，同時患兒腦組織對于相關(guān)毒性反應(yīng)較敏感，因此NHB成為新生兒聽力受損的危險因素[12]。由于新生兒聽力障礙發(fā)生及發(fā)展不明顯，患兒若未得到及時診斷及相應(yīng)的治療，會顯著增加致殘率，因此對新生兒進行聽力篩查能顯著提高聽力異常的確診率及患兒的預(yù)后水平[13]。本研究通過AABR 聯(lián)合TEOAE 以及1 000 Hz 鼓室聲導(dǎo)抗測試對NHB 患兒進行聽力篩查，提高篩查的準確性，降低漏診及誤診率，對保障NHB患兒健康十分重要。

本研究結(jié)果顯示，320例NHB患兒中96例SB水平為輕中度，148例為重度，76例為極重度，另外有164例黃疸出現(xiàn)時間≤48 h，156例黃疸出現(xiàn)時間＞48 h。比較不同SB 水平患兒的血清學(xué)指標發(fā)現(xiàn)，重度組及極重度組患兒的SB 水平明顯高于輕中度組，同時ALB 水平及PH 明顯低于輕中度組(P＜0.05)，說明高水平SB患兒會伴隨一定程度的低蛋白與酸中毒現(xiàn)象。這是因為高SB水平的患兒由于血腦屏障正常的通透性受到損傷，引起低蛋白及PH降低，從而會進一步加重患兒的聽覺相關(guān)通路損傷。此外，聽力篩查結(jié)果顯示，輕中度組患兒初篩及復(fù)篩的異常率最低，重度組次之，極重度組最高，且極重度組聽力異常率明顯高于輕中度組與重度組(P＜0.05)，同時黃疸出現(xiàn)時間≤48 h組患兒的聽力異常率明顯高于黃疸出現(xiàn)時間＞48 h組(P＜0.05)，經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NHB 患兒的聽力異常率與SB 水平呈正相關(guān)，與黃疸出現(xiàn)時間呈負相關(guān)(P＜0.05)，提示輕中度NHB 及黃疸發(fā)生時間＞48 h 的患兒聽力異常率較低，且隨著SB 水平的升高，黃疸發(fā)生時間的提前，新生兒聽力異常的風險會隨之增加。這與曾超軍等[14]的研究具有一致性。主要原因在于SB 水平過高時，NHB 患兒顱內(nèi)神經(jīng)元處的突觸傳遞過程會受到影響，使得游離在機體的SB 進入患兒腦組織后與突觸膜相互結(jié)合，進而導(dǎo)致突出膜上的部分酶活性降低，使得神經(jīng)傳導(dǎo)過程延長，且代謝過程被抑制，最終引發(fā)患兒聽力異常[15]。因此，建議臨床密切監(jiān)測SB 水平的變化情況，并對患兒出現(xiàn)黃疸時及時進行針對性退黃處理，這對治療NHB以及預(yù)防聽力損傷具有重要意義。

綜上所述，輕中度NHB及黃疸發(fā)生時間＞48 h的患兒聽力異常率較低，且隨著SB水平的升高，黃疸發(fā)生時間的提前，新生兒聽力異常的風險會隨之增加，因此臨床上應(yīng)對高SB水平及黃疸發(fā)生較早的NHB患兒提高重視程度，積極采取治療措施，降低聽力損傷程度。