牽引復(fù)位固定術(shù)在髁突低位骨折患者中的應(yīng)用

周小龍，胡明，陳攀，李明軍，和王剛

安康市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，陜西 安康 725000

髁突低位骨折是頜面部骨折常見的類型，約占下頜骨骨折的30%。髁突低位骨折發(fā)生后，由于骨折段移位，可直接影響到顳頜關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)牙齒咬合錯亂、咀嚼困難、口部張合受限等表現(xiàn)，對生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，多數(shù)患者需及時接受手術(shù)復(fù)位固定治療[1-2]。然而髁突部位較深、難以暴露，術(shù)中操作較為復(fù)雜，常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)的穩(wěn)定性較差，容易增加咬合關(guān)系紊亂、下頜偏斜、張口受限等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響預(yù)后[3]。隨著研究的不斷深入，相關(guān)報道認(rèn)為，對于口腔頜面骨折患者的復(fù)位固定治療過程中，不僅需遵循正確的治療原則及方法，還需重視頜間牽引的問題，有效的牽引復(fù)位固定在促進術(shù)后恢復(fù)中有重要意義[4-5]。本研究主要探討牽引復(fù)位固定術(shù)在髁突低位骨折患者中的應(yīng)用效果及對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)、顳下頜功能障礙指數(shù)(DI)、肌肉牙痛指數(shù)(PI)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2022 年1 月安康市中醫(yī)醫(yī)院收治的102 例髁突低位骨折患者進行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過X 線、B 超等影像學(xué)檢查確診為髁突低位骨折；(2)全身狀況良好，生命體征穩(wěn)定，可接受手術(shù)治療；(3)意識清晰，能配合研究；(4)年齡16～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時伴有其余骨折；(2)伴有創(chuàng)傷性顱腦損傷病癥；(3)既往接受過口腔頜面部固定手術(shù)；(4)凝血功能異常；(5)合并精神系統(tǒng)功能障礙、認(rèn)知異常等。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組51 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署研究同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)骨折原因男女觀察組對照組χ2/t值P值51 51 31(60.78)33(64.71)20(39.22)18(35.29)0.168 0.682 39.76±8.11 40.52±7.63 0.487 0.627交通事故19(37.25)21(41.18)擊打傷25(49.02)22(43.14)其他7(13.73)8(15.69)0.358 0.836

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受堅固內(nèi)固定術(shù)治療。具體方法：術(shù)前常規(guī)接受影像學(xué)檢查，確定患者的骨折損傷部位及程度，全身麻醉下開展手術(shù)。依次逐層切口皮膚、皮下組織，暴露骨折部位，并仔細(xì)清除骨折端游離的血塊、碎骨、肉芽組織等，對骨折端進行復(fù)位處理，確?？谇灰Ш详P(guān)系滿意。使用微型鈦板對骨折端進行塑形，并使用鈦釘予以鉆孔固定。再次確定面部形態(tài)、咬合關(guān)系滿意恢復(fù)后，仔細(xì)清理切口，并對皮下組織、皮膚等進行常規(guī)縫合。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合牽引復(fù)位固定術(shù)治療。具體方法：堅固內(nèi)固定術(shù)與對照組相同，牽引復(fù)位固定術(shù)的開展在B超觀察下，選擇骨折區(qū)域附近的正常骨作為發(fā)力點和固定點，并于牙槽嵴處選擇植入點6～10 個，常規(guī)消毒后，將頜間牽引釘擰入，直至頜尖牙距離齦緣4～5 mm的部位。保留3 mm左右的長度當(dāng)做牽引附著點，使用彈性橡皮圈牽引固定于上頜間部位，令骨折部位牽引至正常部位，再予以固定。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)臨床療效：比較兩組患者術(shù)后2 周時的臨床療效[6]，顯效：患者左右臉面部對稱，且面部解剖結(jié)構(gòu)得到正?；謴?fù)；有效：患者左右臉基本對稱，面部解剖結(jié)構(gòu)大致正常；無效：左右臉仍然不對稱，面部解剖結(jié)構(gòu)也未恢復(fù)正常。(2)圍術(shù)期情況：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。(3)顳頜關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月觀察兩組患者的顳頜關(guān)節(jié)功能情況，包括CMI、DI、PI，CMI、DI、PI分值范圍均為0～1分，分值越高則代表患者顳頜關(guān)節(jié)功能越差[7]。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者的神經(jīng)損傷、骨折不愈合、皮瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者治療的總有效率為92.16%，明顯高于對照組的76.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.744，P=0.029＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的手術(shù)時間明顯長于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 3 Comparison of perioperative situation between the two groups()

表3 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 3 Comparison of perioperative situation between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)51 51手術(shù)時間(min)67.23±6.83 63.40±6.23 2.959 0.004術(shù)中出血量(mL)63.92±7.50 64.00±6.82 0.056 0.955住院時間(d)8.62±1.18 9.30±1.05 3.074 0.003

2.3 兩組患者手術(shù)前后的頜面功能比較 術(shù)后3個月，兩組患者的CMI、DI、PI評分均明顯低于術(shù)前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的頜面功能比較(，分)Table 4 Comparison of maxillofacial function between the two groups before and after surgery(,points)

表4 兩組患者手術(shù)前后的頜面功能比較(，分)Table 4 Comparison of maxillofacial function between the two groups before and after surgery(,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)CMIDIPI觀察組對照組t值P值術(shù)后3個月0.03±0.01a 0.05±0.02a 6.387 0.001 51 51術(shù)前0.24±0.05 0.25±0.06 0.914 0.363術(shù)后3個月0.11±0.02a 0.15±0.03a 7.923 0.001術(shù)前0.38±0.06 0.39±0.05 0.914 0.363術(shù)后3個月0.19±0.03a 0.25±0.04a 8.570 0.001術(shù)前0.09±0.01 0.09±0.02 0.000 1.000

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%，明顯低于對照組的17.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.993，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

髁突低位骨折是下頜骨的生長中心，受到損傷后可造成組織移位、腫脹等癥狀，可直接影響到正常飲食、說話等功能，也會影響到口腔衛(wèi)生及顳頜關(guān)節(jié)功能，極大降低患者生活質(zhì)量[8]。堅固內(nèi)固定術(shù)是口腔頜面骨折患者較為常用的術(shù)式，隨著近年來微型鈦板的研發(fā)，以微型鈦板為固定材料的堅固內(nèi)固定術(shù)在口腔頜面骨折患者中的應(yīng)用也得到逐漸普及[9-10]。然而該術(shù)式也存在一定不足，例如術(shù)后恢復(fù)時間較長，需要5～7 周的時間，不利于患者早期口腔功能的恢復(fù)?；颊哳M面部長期維持在一種固定狀態(tài)，容易限制顳頜關(guān)節(jié)的活動，增加并發(fā)癥發(fā)生率，且單純的堅固內(nèi)固定在固定力方面也存在一定欠缺。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，通過有效的頜間牽引對患者牙齒和骨段進行微調(diào)，在一定程度上有助于頜面骨折患者咬合關(guān)系的恢復(fù)，可彌補單獨使用堅固內(nèi)固定術(shù)的不足[11]。另也有相關(guān)試驗顯示，有效的頜間牽引固定方式可更好的促進下頜骨骨折患者口腔功能恢復(fù)，且具有操作簡單、成本低的特點，有較好的應(yīng)用前景[12]。

CMI、DI、PI 主要用于評價顳下頜關(guān)節(jié)功能情況，具有方便、客觀定量、有效的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合牽引復(fù)位固定術(shù)的患者手術(shù)時間更長、住院時間更短，且CMI、DI、PI 評分結(jié)果更低，臨床療效總有效率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，聯(lián)合牽引復(fù)位固定術(shù)的患者由于增加了手術(shù)操作，所以手術(shù)時間也隨之延長。但在堅固內(nèi)固定手術(shù)中，使用微型鈦板固定后可和骨面緊密接觸，限制骨折斷端的移位，保證良好的三維穩(wěn)定效果，能為后期的骨折愈合營造較好的環(huán)境[13]。聯(lián)合牽引復(fù)位固定術(shù)，可使鈦質(zhì)材料的頜間牽引釘和組織之間獲得更好的融合，能長時間的為頜間組織提供更好的支撐力及穩(wěn)定性，積極減少固定裝置松動等情況，有助于促進頜周肌力恢復(fù)平衡，降低CMI、DI、PI 評分，提高臨床療效?；颊叩娘D頜關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)后，也有助于縮短住院時間，促進患者更好的康復(fù)；佟爽等[14]實驗也顯示，牽引釘?shù)氖褂每删鶆虻脑谏舷骂M骨部位固定，固定過程中牽引力可均勻地分布于上下頜骨間隙、骨折線的兩端部位，符合口腔頜骨的生物力學(xué)，可減少顳頜關(guān)節(jié)功能損傷，促進功能早期恢復(fù)。聯(lián)合牽引固定可保證骨折部位維持一個穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，避免骨折不愈合等情況的發(fā)生，且聯(lián)合牽引復(fù)位固定術(shù)后，患者的頜面部無需進行長期縫扎固定，也能減少神經(jīng)損傷、皮瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。包柳明等[15]報道也得出相似結(jié)論。由此可見，牽引復(fù)位固定術(shù)具有療效好、安全可靠的雙重優(yōu)勢，適用于髁突低位骨折患者的治療。本研究的不足之處在于隨訪時間短，沒有持續(xù)跟蹤隨訪遠(yuǎn)期的療效，下一步將延長對患者恢復(fù)期的隨訪時間，以開展更高質(zhì)量的研究。

綜上所述，牽引復(fù)位固定術(shù)在髁突低位骨折患者中的應(yīng)用效果明顯，可有效降低CMI、DI、PI，減少并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價值。