慢性腎衰竭尿毒癥期患者臨床治療中高通量血液透析的應(yīng)用價值研究

王 偉，馬 達(dá)

（新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830028）

慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）為代謝性疾病，是在多種腎臟疾病共同作用下致使腎臟受到損傷、功能下降，尿毒癥期是CRF的特殊階段，患者多伴有水腫、食欲不振、貧血，部分合并心絞痛、心力衰竭，此類患者機(jī)體代謝所產(chǎn)生的各種毒素?zé)o法正常排泄，蓄積體內(nèi)導(dǎo)致臟器功能損害，對患者生命安全造成威脅。血液透析濾過（HDF）是治療CRF尿毒癥期的常見方式，其利用彌散、對流作用能夠?qū)⑿》肿游镔|(zhì)清除，在改善患者腎功能、提升生存率方面具有一定的效果，但該治療方式不能有效清除中大分子毒素，長期接受HDF治療的患者常存在中大分子毒素蓄積，導(dǎo)致治療效果欠佳[1]。此次研究引入高通量血液透析（HFHD）方式，其選擇高通透性的透析器，能夠提升對中大分子毒素物質(zhì)的清除效果[2]。為探究其應(yīng)用效果，本研究選取200例CRF尿毒癥期患者，分別采取HDF和HFHD治療，旨在探究其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院2021年1月至2022年12月期間收治的200例CRF尿毒癥期患者分為兩組，各100例。對照組患者年齡44～77歲，平均（57.22±6.52）歲；男、女性患者分別為58、42例；尿毒癥病程3～10個月，平均（5.82±0.89）個月。觀察組患者年齡42～76歲，平均（57.28±6.58）歲；男、女性患者分別為56、44例；尿毒癥病程3～10個月，平均（5.76±0.94）個月。兩組患者年齡、性別、尿毒癥病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[3]中CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于尿毒癥期；②血肌酐（SCr）水平＞ 707 μmol/L，腎小球?yàn)V過率（eGRF） ≤ 15 mL/min者；③符合血液透析指征者；④年齡大于18歲者；⑤溝通順暢、依從性較好者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①危重癥患者；②重要臟器損傷嚴(yán)重者；③伴有傳染性或免疫性疾病者等。新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已商討并批準(zhǔn)本研究，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用HDF治療，采用日本旭化成聚砜膜透析器（上海掌動醫(yī)療科技有限公司，型號：APS-15U），膜面積參數(shù)為1.7 m2，以稀釋法制備置換液，血管通路選擇前壁動靜脈內(nèi)瘺，采用中性腹膜透析液（碳酸氫鹽-G 1.5%） [貝朗醫(yī)療（上海）國際貿(mào)易有限公司，規(guī)格：2000 mL（725 mL/1275 mL）]，每周進(jìn)行3次血液透析治療，4 h/次，透析液流量以400 mL/h為宜，完成5次血液透析治療后，實(shí)施1次HDF治療，時間為4 h，濾過系數(shù)設(shè)置為55 mL/（mmHg·h）。觀察組患者應(yīng)用HFHD治療，采用聚砜膜超高通量透析器（北京涵泰科技有限公司，型號REXEED-18AC），透析表面積設(shè)置為1.5 m2，透析液流量為800 mL/h，超濾系數(shù)46 mL/（mmHg·h），血流速度設(shè)置為220～280 mL/min，4 h/次，3次/周。兩組患者治療期間均給予低分子肝素鈉抗凝處理，進(jìn)行為期3個月的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后癥狀、體征消失，SCr較治療前恢復(fù)＞60%為顯效；治療后癥狀、體征得到緩解，SCr較治療前恢復(fù)30%～60%為有效；治療后癥狀、體征變化不明顯或加重，SCr未改善或改善程度＜30%為無效[3]?？傆行?顯效率+有效率。②腎功能指標(biāo)。于治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下采血（5 mL），離心處理（3500 r/min，10 min），取血清，應(yīng)用全自動生化分析儀（山東歐陸商貿(mào)有限公司，型號：DS-810）檢測SCr、尿素氮（BUN）、血β2-微球蛋白（β2-MG）水平。③血管活性物質(zhì)水平。血液采集、血清制備及檢查方式均同②，檢測一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平。④不良發(fā)應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間低血壓、肌肉痙攣、感染、消化道癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對照組與觀察組患者臨床總有效率（75.00% vs 92.00%）比較，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者腎功能指標(biāo)均下降，且觀察組下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；β2-MG：血β2-微球蛋白。

組別例數(shù)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)β2-MG(mg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組100774.24±16.59337.16±27.46*27.37±2.5814.14±1.36*17.03±2.8412.63±1.32*觀察組100773.14±13.73306.12±24.94*27.26±2.6411.75±1.15*16.79±2.3610.28±1.52*t值0.5118.3680.29813.4190.65011.673 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者血管活性物質(zhì)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清NO水平均升高，血清MCP-1、ET-1水平均下降，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血管活性物質(zhì)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者血管活性物質(zhì)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NO：一氧化氮；ET-1：內(nèi)皮素-1；MCP-1：單核細(xì)胞趨化蛋白-1。

組別例數(shù)NO(μmol/L)ET-1(ng/L)MCP-1(μg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組100165.02±35.36188.69±6.17*173.59±44.02136.29±12.54*270.52±25.33183.52±13.66*觀察組100164.62±34.57193.63±4.56*174.20±43.7798.52±10.35*269.42±21.35140.23±12.56*t值0.0816.4390.09823.2290.33223.329 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.00% vs 4.00%）比較，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

CRF可以分為1～5期，CRF 5期為尿毒癥期，CRF 1～3期患者SCr正常，多數(shù)無明顯癥狀表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為輕度乏力、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。當(dāng)腎功能衰竭到4、5期時，會出現(xiàn)SCr升高，伴隨電解質(zhì)代謝紊亂、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。發(fā)展至尿毒癥期，患者的腎臟功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，無法正常排泄體內(nèi)廢物和水分，導(dǎo)致體內(nèi)毒素積聚，嚴(yán)重影響身體健康。此時，患者需要進(jìn)行透析或腎移植等治療，以維持生命和提高生活質(zhì)量。HDF是臨床治療CRF尿毒癥期的常見手段，其結(jié)合了血液透析（HD）和血液濾過（HF）的治療方法，可以同時通過彌散和對流兩種方式清除體內(nèi)的廢物和多余水分，清除效率更高，但HDF清除中大分子毒素能力較差，且在清除毒素分子的同時也會導(dǎo)致體內(nèi)部分營養(yǎng)物質(zhì)的流失，效果達(dá)不到預(yù)期[4]。

HFHD是一種新型血液透析治療方法，相比于傳統(tǒng)HD，其使用的濾器孔徑更大，一般在0.2～0.6 μm之間，可以更好地清除大分子物質(zhì)，如β2-MG、肌酸激酶等；用生物相容膜進(jìn)行的高通量透析，可更好地保護(hù)患者腎功能，從而達(dá)到更好的治療效果。此外，HFHD主要基于人工合成膜透析器的發(fā)展，選擇容量控制透析機(jī)，以高通量血液濾器進(jìn)行透析治療，可獲得較好的合成膜通透性與理想的溶質(zhì)擴(kuò)散性能，能夠?qū)⒀褐写蠓肿尤苜|(zhì)向透析液轉(zhuǎn)移，不僅有利于清除大中分子物質(zhì)，而且能夠減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究通過對比分析兩組患者臨床療效及腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者臨床總有效率高于對照組（75.00% vs 92.00%）；治療后SCr、BUN、β2-MG水平均低于對照組，提示HFHD治療CRF尿毒癥期效果顯著，能夠有效改善患者腎功能。

血管活性物質(zhì)是指能夠影響血管收縮和擴(kuò)張的物質(zhì)，包括部分激素、神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物等。NO可以調(diào)節(jié)血管收縮張力及機(jī)體血壓，而內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）是NO合成的限速酶，其活性的下降會導(dǎo)致NO含量降低，從而影響內(nèi)皮功能；ET-1屬于血管活性因子，能夠調(diào)控血管內(nèi)皮功能，當(dāng)血管內(nèi)皮功能下降或受損時，其水平處于高表達(dá)狀態(tài)，CRF尿毒癥期患者毒素在體內(nèi)長時間蓄積，血管平滑肌細(xì)胞受到刺激會發(fā)生增殖，引起NO下降，ET-1升高；MCP-1可介導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，刺激黏附因子的分泌，促進(jìn)白細(xì)胞向腎臟遷移，增加血管內(nèi)皮通透性，惡化腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂[6]。本研究中，治療后觀察組患者NO高于對照組，MCP-1、ET-1均低于對照組，表明HFHD治療可對CRF尿毒癥期患者血管活性物質(zhì)指標(biāo)起到改善作用。分析原因可能是，HFHD不斷地提供新鮮血液及營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)血液循環(huán)，并將毒性物質(zhì)清除，糾正了機(jī)體代謝紊亂，減少了炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而降低了MCP-1水平；同時減輕了對心血管的損傷，改善內(nèi)皮功能，而HDF僅以清除小分子溶質(zhì)為主，因此在降低血管活性物質(zhì)方面作用較輕微[7-8]。

與HDF相比，HFHD可以更有效地清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和毒素，減輕CRF尿毒癥期患者的負(fù)擔(dān)，改善身體的代謝狀態(tài)，減少對肺部的損傷。在治療安全性方面，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，說明HFHD治療CRF尿毒癥期安全性較高。這是因?yàn)镠FHD治療期間，會高效清除中、大分子中的毒素物質(zhì)，而當(dāng)中、大分子減少時就會減少不良反應(yīng)的發(fā)生，降低了低血壓、感染等的發(fā)生率，故保障了患者治療的安全性[9-10]。

綜上，與HDF相比，HFHD治療CRF尿毒癥期效果更好，能夠有效改善患者腎功能及血管活性物質(zhì)水平，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。