錨釘修復三角韌帶聯(lián)合切開復位內(nèi)固定治療急性踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的療效分析

畢明昊，杜發(fā)會，司 楓

（沛縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221600）

踝關節(jié)骨折時通常會伴有三角韌帶損傷，且通常因骨折脫位類型復雜，使治療難度加大。切開復位內(nèi)固定是通過手術暴露骨折部位，在直視下進行復位，同時用金屬植入物維持骨折復位后的對位狀態(tài)，以恢復踝關節(jié)的結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性為原則恢復解剖復位，從而恢復踝關節(jié)功能。錨釘修復三角韌帶手術簡單，能夠避免外側(cè)切開導致的局部組織二次損傷，且錨釘材質(zhì)可靠，可牢固抓持骨皮質(zhì)，使韌帶愈合過程中不受干擾，一定程度上起到早期重建三角韌帶的作用[1]。但目前對于修復三角韌帶損傷存在爭議，部分學者認為，由于三角韌帶解剖位置特殊，且其可自行修復，不應進行修復術治療[2]；但也有學者認為，三角韌帶作用較為關鍵，可穩(wěn)定踝關節(jié)，因此需及時修復，否則會導致踝部疼痛與踝關節(jié)不穩(wěn)等[3]。本研究旨在分析對急性踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者實施切開復位內(nèi)固定并輔以錨釘修復三角韌帶對患者骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端延長肽（P Ⅰ NP）的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將沛縣人民醫(yī)院2019年2月至2021年6月收治的56例急性踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者分為兩組，各28例。對照組患者年齡20～69歲，平均（45.38±0.67）歲；男性16例，女性12例；病程1～7 h，平均（4.12±0.32） h。觀察組患者年齡21～70歲，平均（45.63±0.54）歲；男性14例，女性14例；病程1～8 h，平均（4.13±0.27） h。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中急性踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的診斷標準者；X線檢查顯示內(nèi)踝與距骨的間隙在4 mm以上者；均為閉合骨折等。排除標準：近期接受過骨折手術者；合并感染疾病者；凝血功能障礙者等。研究經(jīng)沛縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對本研究手術方法及術后并發(fā)癥均知曉并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組接受切開復位內(nèi)固定：取側(cè)臥位，墊高患肢，術中采用充氣止血帶對出血部位進行止血，充氣時間低于90 min，切皮時，要給予對應抗感染處理，對骨折部位進行復位時，復位的順序是先復位外踝，隨后復位內(nèi)踝，再復位后踝。逐層切開外踝，將骨折斷端復位，將塑形后的腓骨遠端鋼板固定于腓骨外側(cè)，鉆螺釘通道時可將鉆頭換為粗克氏針，盡可能保留腓骨遠端骨量。于內(nèi)踝作弧形切口，探查內(nèi)踝并保護大隱靜脈，清理骨折部位的軟組織，在垂直骨折線處固定2枚準備好的克氏針[邦標醫(yī)療科技（廣州）有限公司，規(guī)格：0.6 mm]，對于三角韌帶損傷部分用吸收線進行修補。于X線檢查下觀察應力位、踝穴位確定脛腓穩(wěn)定性，若脛腓不穩(wěn)定，可將下脛腓收緊，以螺釘?shù)姆绞竭M行固定，螺釘需要將脛骨皮質(zhì)、腓肌兩側(cè)釘穿?；谏鲜龌A上，觀察組接受錨釘修復三角韌帶：對患者實施切開復位內(nèi)固定，固定方法、流程與對照組相同。在此基礎上，給予患者錨釘修復三角韌帶。若患者的三角韌帶斷裂為淺層，可直接進行修復；若患者的三角韌帶斷裂為深層，可將三角韌帶置入到內(nèi)踝，縫合、固定三角韌帶；若患者骨的斷裂部位為骨附著點、體部，需要將三角韌帶置入到距骨內(nèi)，于內(nèi)踝尖鉆孔，采用褥式縫合的方式對釘尾部進行縫合，另外縫線由內(nèi)踝骨穿孔，作固定式處理，術后，固定踝關節(jié)。

術后患者均應用石膏固定患肢，指導患者開展功能訓練，在傷口愈合的情況下，石膏固定4～6周，術后10周開始行負重訓練，依據(jù)患者的恢復狀態(tài)，調(diào)整運動量。均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①踝關節(jié)功能與疼痛評分。術前及術后1、3個月以美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)[5]評估患者踝關節(jié)功能，總分100分，分數(shù)與踝關節(jié)功能呈正相關；以視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估疼痛情況，分值為0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。②內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角。分別于術前、術后6個月采用X線對患者內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角進行測量，內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角越小，踝關節(jié)穩(wěn)定性越強。③骨代謝指標。分別于術前、術后6個月患者空腹狀態(tài)下采血（4 mL），離心（3000 r/min，15 min）分離血清，以全自動生化分析儀（日本株式會社日立高新技術有限公司，型號：日立7600-020）檢測血清BALP、 BGP、 P Ⅰ NP。④并發(fā)癥。觀察兩組術后切口感染、神經(jīng)損傷及內(nèi)固定斷裂等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，踝關節(jié)功能與疼痛評分、內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角、骨代謝指標為計量資料均經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗，多時間點組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；并發(fā)癥為計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關節(jié)功能與疼痛評分比較 與術前比，術后1、3個月兩組患者AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分逐漸升高，VAS評分逐漸降低，觀察組上述評分變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者踝關節(jié)功能與疼痛評分比較(分，±s)

表1 兩組患者踝關節(jié)功能與疼痛評分比較(分，±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1個月比，#P＜0.05。AOFAS：美國足踝外科協(xié)會；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù)AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分VAS評分術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月對照組2855.69±5.3775.43±5.27*83.26±4.41*#7.26±0.415.35±0.26*3.56±0.16*#觀察組2855.36±5.7881.58±5.69*92.53±3.37*#7.23±0.373.34±0.51*2.13±0.13*#t值0.2214.1968.8380.28718.58036.705 P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角比較 與術前比，術后6個月兩組患者內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角均減小，且觀察組內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角減小幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角比較( ±s)

表2 兩組患者內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)內(nèi)踝間隙(mm)距骨傾斜角(°)術前術后6個月術前術后6個月對照組286.74±1.354.23±0.21*12.65±2.686.29±0.45*觀察組286.89±1.242.36±0.35*12.34±2.474.25±0.37*t值0.43324.2430.45018.529 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者骨代謝指標比較 與術前比，術后6個月兩組患者骨代謝指標升高，且觀察組骨代謝指標升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標比較( ±s)

表3 兩組患者骨代謝指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BALP：骨堿性磷酸酶；BGP：骨鈣素；P Ⅰ NP：Ⅰ型前膠原氨基端延長肽。

組別例數(shù)BALP(U/L)BGP(μg/L)P Ⅰ NP(μg/L)術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月對照組2873.33±10.25105.31±11.11*4.42±0.325.75±0.13*50.67±3.43106.48±4.75*觀察組2873.32±10.23128.56±11.12*4.34±0.236.67±0.34*50.34±3.25130.53±5.56*t值0.0047.8271.07413.3740.37017.403 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，對照組與觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率相比，觀察組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷是骨科常見疾病，踝關節(jié)由脛骨、腓骨下端的關節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，是下肢重要的關節(jié)之一；三角韌帶是踝關節(jié)內(nèi)側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)，對于穩(wěn)定踝關節(jié)尤為關鍵，但易損傷。目前切開復位內(nèi)固定是治療該疾病常用方法，于C形臂X線機透視下，明確骨折情況進行復位，針對不同原因?qū)е迈钻P節(jié)骨折進行對癥治療，并采用克氏針強化固定，保證復位后愈合良好。但三角韌帶解剖結(jié)構(gòu)復雜，臨床對其是否進行修復存在爭議。

相比于傳統(tǒng)的修復術，錨釘修復三角韌帶操作相對簡單，切口小，且避免由于外側(cè)切開而導致的局部組織損傷加重，進而減輕患者疼痛，促進關節(jié)功能恢復；此外，錨釘修復三角韌帶末端有尾線，應用高低螺紋設計，修復損傷韌帶時，可于骨組織處置入錨釘，不影響韌帶愈合[7]。通過對比兩組踝關節(jié)功能與疼痛評分、內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，術后1、3個月觀察組患者AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評分更高，VAS評分更低；術后6個月觀察組患者內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角均更小，提示對急性踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者實施切開復位內(nèi)固定輔以錨釘修復三角韌帶，能夠有效改善其內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角，增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，促進踝關節(jié)功能恢復，緩解疼痛程度。

BALP主要反映成骨細胞活性，其表達量的增加提示成骨活性的增加；BGP是成骨細胞合成并分泌的一種活性多肽，其水平升高反映成骨細胞活性增加；P Ⅰ NP反映骨折愈合程度，其是新骨形成的特異性指標。本研究中，術后6個月觀察組上述骨代謝指標均高于對照組，說明實施切開復位內(nèi)固定輔以錨釘修復三角韌帶，能夠改善患者骨代謝指標。究其原因，切開復位內(nèi)固定能夠通過改善血液供應途徑，促進新骨形成，提高成骨細胞活性，降低骨吸收程度，從而提高患者骨代謝水平，促進骨折愈合[8]；而三角韌帶能夠維持距骨的正常位置，三角韌帶損傷后能夠?qū)е旅労蠹‰旒跋鄳窠?jīng)和血管的松弛，骨質(zhì)血供不足，對骨骼造成傷害，而影響骨質(zhì)愈合，采取錨釘修復三角韌帶，恢復三角韌帶功能，積極影響異位的神經(jīng)和血管，且不會對周圍軟組織造成很大刺激，尾線強度大，促使骨 - 腱彼此貼合，從而改善骨代謝[9]。

此外，本研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明實施切開復位內(nèi)固定輔以錨釘修復三角韌帶，安全性較高。錨釘修復三角韌帶起止點撕脫傷，既修復了韌帶連續(xù)性，又重建了三角韌帶，操作相對簡單，切口小，創(chuàng)傷較小，固定可靠，能更好穩(wěn)定踝關節(jié)，安全性較高[10]。

綜上，對急性踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者實施切開復位內(nèi)固定輔以錨釘修復三角韌帶，能夠有效改善患者內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角，增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，促進踝關節(jié)功能恢復，緩解疼痛，并能夠改善患者骨代謝指標，安全性較高，值得推廣。