1 例聚丙烯酰胺水凝膠隆胸術后晚期并發(fā)遠處滲漏患者的護理

陳孝靈，王小清，宋 璐，譚顏汭，寇毓佳，陳玉琴

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充，637000）

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel,PAHG）,又名奧美定，是由交聯(lián)聚丙酰胺和水組成的一種類似于明膠狀的注射型化學物質[1]。自1999年奧美定在中國上市，迅速受到了美容界的青睞，尤其是在隆胸術中，但由于其不可控的神經毒性及致癌性，2006年被全面禁止生產與使用[2]。在這十年時間里，約20萬甚至更多的中國女性接受了注射[3]。奧美定注射后所引起的疼痛、感染、乳房畸形、潰爛以及乳腺癌等并發(fā)癥，為患者帶來不同程度的創(chuàng)傷，影響患者家庭和諧及日常生活[4-6]。研究表明，奧美定術后并發(fā)癥的平均發(fā)生時間約為6～39個月[7]。韓稷鈺[8]等人指出，水凝膠隆乳術后滲漏的發(fā)生率僅為4.7%。目前，國內少見奧美定注射術后晚期并發(fā)遠處滲漏患者的護理。2021年12月，我院積極采取措施護理1例注射式隆胸術17年后奧美定滲漏致右側大陰唇肉芽腫的患者，其療效滿意。現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例報告

1.1 病史資料

病人，女，54歲，17年前行“雙側乳房聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸術”，注射量不詳，手術順利。7年前患者感到左下腹疼痛，并未行任何處理。8個月前，患者發(fā)現(xiàn)右側外陰部出現(xiàn)明顯包塊，質軟、活動性較好，患者輾轉多家醫(yī)院治療未果。2021年12月1日于本院門診行外陰包塊穿刺示：“右側大陰唇結節(jié)”顯示慢性肉芽腫性炎伴少許壞死，患者未入院治療。2021年12月6日，患者發(fā)燒入院力求進一步治療，門診以“雙乳注射式假體植入術后滲漏”收入我院乳腺外科。查體可見：患者情況較好，神志清楚，情緒低迷。雙側乳房不等大，皮膚無紅腫、無乳頭凹陷及溢液現(xiàn)象，兩側腋窩與鎖骨上下未有明顯包塊及腫大的淋巴結。血常規(guī)：白細胞：11.83×109/L，中性粒細胞百分比：87%。乳腺彩超示：右側乳腺后間隙可見不規(guī)則低回聲區(qū)，符合假體植入術后改變。左、右側乳腺腺體層與脂肪層之間可見殘余假體腔，內見少許假體回聲，部分假體向周圍軟組織滲入。體表軟組織或包塊彩超示：右側胸壁靠乳腺體邊緣自腋前、后背向下延至小陰唇可見不規(guī)則假體組織影像，以小陰唇最甚，內透聲差?；颊邆妊考昂髠妊烤梢姴糠旨袤w滲入肌肉層。

1.2 治療與轉歸

患者自入院以來，持續(xù)低熱，測得最高腋溫為38.5℃，完善相關血液檢查及術前檢查之后，予以抗感染治療，擬行手術。2021年12月8日，患者在全麻下行雙乳房注射式假體沖洗取出術+右胸腹壁及背部、右側外陰部外滲假體沖洗取出術+任意皮瓣成形術。術中反復用雙氧水和生理鹽水對囊腔進行沖洗，直至沖洗出清亮的液體，再用慶大霉素稀釋液進行灌洗，最后將負壓引流裝置放置于腔內?；颊呤中g順利，術畢繃帶加壓包扎胸壁后返回病房，可見左乳、右側腹壁、右側外陰部創(chuàng)面腔隙內均置入引流管，留置尿管1根。術后恢復良好，拔除引流管，2021年12月17日出院。

2 難點分析

2.1 注射隆胸時限長

當學者證明丙烯酰胺單體對人體存在危害時，許多女性要求行注射物取出術。但是該患者并未行相應手術且對家屬和朋友隱瞞了注射隆胸史。其注射時間較長已經習慣了此胸部形態(tài)，對于胸部形態(tài)的改變難以適應。接受奧美定注射術后，手術僅能取出部分水凝膠，臨床較難做到完全清除。目前并未有研究顯示，對于水凝膠殘留體內且短期治療效果良好無不良反應的患者，奧美定長期遺留體內是否會對機體造成傷害[9]。

2.2 心理負擔沉重

患者在接受奧美定注射術的17年間里，多次出現(xiàn)不同程度的發(fā)燒及疼痛感。長期的病痛折磨使患者身心打擊沉重，且患者奧美定滲漏致右側大陰唇肉芽腫十分擔心健康情況。患者在院期間常悶悶不樂、郁郁寡歡。根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表評分，患者焦慮量表：12分，抑郁量表得分為14分，提示病人肯定存在焦慮、抑郁情緒[10]。

3 護理措施

3.1 排除患者心理障礙，樹立治療信心

心理治療是此類病人在整個治療中的護理要點。應針對病人心理病因，處理問題。該病人入院前經多家醫(yī)院治療未果，十分擔心清除效果，除此之外患者對于乳房形態(tài)的改變難以接受，害怕旁人會用異樣的眼光看待自己。經醫(yī)護小組討論，將患者轉入安靜的單人病房之中，使醫(yī)-護、醫(yī)-患在進行溝通時能很好地保護患者隱私。同時，向患者介紹通過假體植入或自體脂肪填充等來恢復乳房形態(tài)的案例，利用宣傳手冊向其證明通過手術方式也可較好地恢復乳房形態(tài)，以提高患者治療配合度。術前耐心介紹手術方案以及術后的康復內容，減輕患者恐懼心理，幫助患者樹立康復信心。為了解患者住院期間的心理狀況，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表進行評測以便及時發(fā)現(xiàn)患者消極情緒，排除患者心理障礙。經過本醫(yī)護團隊的心理護理，該患者第二次HADS評估，焦慮得分為6分，抑郁為7分，提示不存在焦慮、抑郁情緒。另外，應提高醫(yī)務工作者“共情”心理，充分理解患者，與患者交談時應了解患者手術預期，不可夸大手術效果，因水凝膠無法百分之百取出，應讓患者客觀了解手術效果。

3.2 手術護理

3.2.1 術前護理

3.2.1.1 降溫護理

奧美定會引起機體異物反應導致慢性炎癥。患者自入院以來持續(xù)低熱，應關注患者體溫變化，每隔4小時測量一次體溫。對患者實施物理降溫措施，用熱毛巾擦拭患者大動脈搏動處，護理時注意拉起圍簾，關閉門窗，保護患者隱私。遵照醫(yī)囑給予抗炎藥，觀察藥物不良反應的同時盡快協(xié)助醫(yī)生安排手術。

3.2.1.2 保護皮膚，預防靜脈血栓

據(jù)美國醫(yī)師學會相關指南指出，年齡大于50歲的患者連續(xù)臥床超過3天，是深靜脈血栓形成的高?；颊遊11]。受水凝膠滲漏部位的影響，該患者多臥床休息?；颊呷朐簳r，Caprini風險評估量表總分為2分，提示中危風險。因此鼓勵患者在保證安全的前提下多在床上進行自主運動，以防壓瘡。指導患者進行足踝部旋轉、屈伸活動，促進淋巴及血液循環(huán)[12]。

3.2.1.3 做好術前評估及準備

協(xié)助病人完善術前常規(guī)檢查，術前進行彩超檢查，明確水凝膠位置、分布的范圍、層次等，以期盡可能多地清除滲漏物。協(xié)助醫(yī)生進行術前評估，對于注射隆胸后所形成的包塊，醫(yī)生應充分與乳腺腫瘤進行鑒別，明確患者是否有手術禁忌癥，避開月經期行手術治療。

2015年，中國科學院大連物理化學研究所的劉生忠課題組采用升溫結晶法生長出尺寸為 71 mm×54 mm×39 mm的CH3NH3PbI3單晶體[53], 其光學結晶質量大大優(yōu)異于薄膜材料(見圖4)，是目前報道的最大鈣鈦礦單晶材料。隨后，該課題組在升溫結晶法的基礎上采用空間限域的方法制備出CH3NH3PbI3單晶片[59]。該方法具有很大的優(yōu)勢，可以通過調整基板之間間隙的大小成功實現(xiàn)單晶厚度的控制從而生長出一系列不同厚度的CH3NH3PbI3單晶片，使得鈣鈦礦材料方便應用于各種光電器件。

3.2.2 術后護理

3.2.2.1 術后體位

麻醉清醒后患者多行平臥或半坐臥位。若病情允許，應鼓勵患者半小時更換臥位一次，有利于引流沉積的水凝膠、白細胞等物質。該患者因右側會陰部留置引流管，為保證引流通暢，患者術后采取平臥位、左右側臥進行體位變化?；颊咂脚P時，采用雙側髖關節(jié)外旋外展的體位姿勢，于其骶尾部、雙大腿外側分別墊軟枕，充分暴露會陰部以促進引流且使患者舒適程度得到保證；患者右側腹壁存在引流管，因此在變換臥位時使用枕頭幫助患者保持臥位，增加舒適度。

3.2.2.2 傷口護理及加壓包扎

奧美定隆胸術常采用多點、多層次的注射方法，注射后需要對胸部進行按摩、擠壓，使注射物向不同方向擴散，所以要進行多部位、大范圍的取出手術[13]。所以，術后應隨時關注切口敷料的顏色。若切口敷料紅染，立刻告訴醫(yī)生進行處理。選擇透氣、彈性較好的繃帶進行胸部加壓包扎，松緊以不影響患者呼吸為宜，防止皮下積液、積血。

3.2.2.3 負壓引流護理

3.2.2.4 會陰部護理

會陰部護理2次/日，保持會陰部清潔，避免泌尿系統(tǒng)感染。不得暴力牽拉導尿管，以防損傷尿道。

3.2.2.5 飲食、休息與活動

患者術后確定無麻醉反應不適后可逐步恢復進食。病人術后應給予患者優(yōu)質蛋白。由于機體多處傷口，患者自理受限。因此可讓患者家屬協(xié)助自理。若無特殊，患者2-3天后便可下床活動。本病例患者病情較重，下床不便，術后第4天拔除會陰部導管才下床活動?；颊吲P床時，教會患者床上活動下肢。

3.3 病情觀察與疼痛護理

隨時巡視病房觀察患者意識、顏面、生命體征的變化；注意切口敷料有無異常，注意觀察引流液顏色、性質、量等方面有無改變。術后3日內引流液呈紅色或乳白色，之后逐漸清亮，量逐漸較少。若24h引流量超過140mL，患者出現(xiàn)滲血的可能；術后4h內若引流量超過140ml應警惕患者術后出血[14]。因手術形式特殊，患者術后容易并發(fā)血腫，因此注意觀察患者引流液情況、了解患者實驗室檢查結果、加強病情觀察盡早發(fā)現(xiàn)血腫[15]。麻醉失效后患者會產生疼痛感，高發(fā)時間為術后3天內，向患者做好解釋，疼痛遞減需要一定時間，及時開導患者。另外可使用心理學方法緩解患者疼痛感，如轉移注意力等。

3.4 康復護理及出院指導

3.4.1 乳房按摩時機

過早地按摩乳房易導致局部損傷，不利于腔穴內包膜層的愈合，因此行取出術后3個月內不可按摩乳房，避免劇烈活動，特別是兩臂上舉、持重物或擴胸等活動[16-17]?；颊呖蛇m當進行乳頭牽拉，加快局部血液循環(huán)，促進組織修復?；颊咝g后應注意觀察身體各部位是否出現(xiàn)術前異常包塊的情況。

3.4.2 出院指導

患者出院后應穿棉質內衣，以防乳腺受壓造成乳房負擔。3個月內減少刺激性食物的攝入（如：海鮮、牛肉等），盡量不食用顏色較重的食物，易導致色素沉著。術后仍有隆胸需求的患者，若皮膚破損嚴重，建議在6個月后再行手術；若患者情況較好，也可在取出術同期植入假體[18]。因奧美定滲透性強，病人出院3、6個月后均應復查乳腺B超。

聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆胸雖然可以達到增大乳房的效果，但是許多患者術后常多種并發(fā)癥共存，而出現(xiàn)這些并發(fā)癥的原因與其物理性、異物反應等有關。水凝膠注射隆胸人群較普通人更容易產生負性情緒，外國學者將其稱呼為“打擊綜合征”[19]。該患者屬于注射術晚期奧美定遠處滲漏，極其影響患者的生活及身心健康。本醫(yī)護小組采取客觀的評比，積極的心理干預，最終使得病人心理壓力得以緩解。該研究病例也提示臨床醫(yī)務工作者，心理狀態(tài)是患者治療過程中不可忽視元素之一。聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆胸術后患者，備受疼痛以及其他并發(fā)癥折磨多年，因此對于該類患者應加強心理、術后體位、傷口負壓引流、疼痛等方面的護理，其中負壓引流護理與心理護理應尤其注意，以最大限度幫助患者恢復。水凝膠注射隆胸人群是臨床特殊人群，因此對該人群開展個性化的治療與護理是今后的發(fā)展方向。